A cirrose hepática (CH) é a décima segunda causa de morte mais comum e a oitava doença com maior custo de tratamento em todo o mundo.

O seu diagnóstico é clínico e patológico

A CH é definida como alteração histológica da arquitetura hepática devido a fibrose que que substituiu o tecido hepático normal conduzindo a hipertensão portal e a etapa terminal da doença hepática que normalmente é irreversível em estados avançados.

Clinicamente, o diagnóstico é feito quando os pacientes se apresentam descompensados ou com piora clínica, com sinais de sangramento por varizes, insuficiência renal, peritonite bacteriana espontânea, encefalopatia hepática ou ascite. O reconhecimento e diagnóstico precoce do CH descompensado é essencial, pois, sem transplante, é acompanhado por uma elevada taxa de mortalidade (até 26,4% aos 2 anos e até 85% aos 5 anos).

Fatores de risco da cirrose hepática

> Demográficos

Sexo: Masculino
Raça: Asiático-americano ou islenhos do Pacífico
Renda: < $20.000/ano

> Histórico social

Fumante atual, consumo excessivo de álcool, uso de drogas intravenosas, não possuir companheiros em casa e homem que tenham relações sexuais com outros homens.

> Antecedentes médicos

• Hepatite viral (B, C)
• Hepatite autoimune
• Hemocromatose
• Doença de Wilson
• Diabetes Mellitus
• Síndrome metabólica
• Deficiência de alfa-1 antitripsina
• Colangite biliar primária
• Colangite esclerosante primária
• Doença hepática alcóolica
• Doença do fígado gorduroso não alcóolico
• Insuficiência cardíaca congestiva
• Doença biliar crônica

> Medicamentos

• Paracetamol
• Esteroides anabólicos
• Isoniazida
• Metotrexato
• Medicamento sulfa
• Tetraciclinas
• Medicamentos anticonvulsivos
• Estatinas
• Amoxicilina-clavulanato
• Opioides

Testes de diagnóstico

Nas etapas iniciais, a cirrose hepática é clinicamente assintomática e indiciosa.

Informa-se que até 20% dos pacientes com infecção pelo vírus de hepatite C podem desenvolver cirrose antes da aparição dos sinais clínicos. Além disso, até 10% dos pacientes com esteatohepatite não alcóolica podem desenvolver cirrose sem sintomas ou sinais clínicos. 

Nos pacientes assintomáticos, a detecção de aminotransferase elevada ou imagens suspeitas da doença hepática deve dar lugar a mais estudos para determinar a probabilidade de doença. Isto incluiu um histórico clínico completo para detectar fatores de risco de cirrose. 

Por outro lado, deve-se realizar testes de laboratório para avaliar a doenças hepática. Nos pacientes com uma elevada suspeita de disfunções no fígado deve-se solicitar um teste de lesão. Estes incluem fórmula leucocitária e contagem de plaquetas, aspartato aminotransferase, alanina aminotransferase, albumina, fosfatase alcalina, gama-glutamil transferase, bilirrubina total, tempo de protrombina e INR (razão normalizada internacional).

Uma vez que a presença de doença hepática é evidente, os pacientes devem ser submetidos a uma avaliação completa para determinar a evolução da doença e a possível etiologia, já que é essencial para o prognóstico. Por exemplo, os pacientes com CH induzida pelo vírus da hepatite C possuem menor taxa de descompensação anual que aqueles com hepatite B. Os pacientes com CH induzida por álcool possui maiores taxas de descompensação do que os com outras formas de cirrose. 

Interpretação dos resultados do teste de aminotransferase

O American Collge of Gastroenterology recomendou que se as aminotransferases estão elevadas durante os testes laboratoriais de rotina deve-se realizar testes adicionais, incluindo o antígeno de superfície da hepatite B e os anticorpos core e de superfície da hepatite B e estudos de ferro. Devido a alanina aminotransferase se encontrar em células distintas dos hepatócitos, é importante o teste de creatina quinase e a determinação da sua proporção.

A idade também possui um papel chave na interpretação das aminotransferases elevadas. Por exemplo, em um indivíduo jovem com aminotransferases significativamente elevadas devem descartar transtornos genéticos como a doença de Wilson ou a hemocromatose e requerem estudos adicionais. Por outro lado, também deve-se solicitar uma ecografia abdominal especialmente focada no hipocôndrio direito para descartar uma doença aguda ou um processo estrutural.

Se os testes laboratoriais apareçam normais e as aminotransferases seguem elevadas depois de um período de 3 a 6 meses, deve-se continuar a investigação com a determinação de anticorpos antinucleares e antimúsculo liso, gamaglobulina, fenótipo de ceruloplasmina e alfa-1 antitripsina. É necessária a avaliação de causas adicionais.

Biopsia e testes não invasivos

O teste diagnóstico é a biópsia hepática.

As modalidades de testes não invasivos utilizadas são a elastografia transitória controlada por vibração e a por ressonância magnética. Cabe sinalizar que essas medidas, especialmente a primeira, estão substituindo a biópsia como a opção preferida para a estratificação da fibrose.

A elastografia transitória determina a rigidez do fígado. É sensível e específico para estabelecer o diagnóstico de CH. Na verdade, se a for inadequada ou inconclusiva, a orientação do Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) é a realização de uma biópsia hepática.

Sistemas de pontuação para a classificação das lesões hepáticas

Diversos sistemas de classificação possuem como objetivo predizer o grau de lesão hepática e o prognóstico. A pontuação mais utilizada é o Child-Pugh-Turcotte, com um excelente valor preditivo.

Por outro lado, NICE recomendou utilizar o modelo para a doença hepática na etapa terminal (MELD, por sua sigla em inglês) a cada 6 meses, que prediz a mortalidade aos 3 meses de pacientes com doença hepática em etapa terminal.

A pontuação MELD, criada inicialmente para prever a sobrevivência dos pacientes com derivação portossistêmica intra-hepática transjugular, utiliza creatinina, bilirrubina e RIN. Na prática clínica, comumente se utilizam os sistemas Child-Pugh-Turcotte e MELD juntos porque os estudos da capacidade discriminativa de Chidl-Pugh-Turcotte vs. o de MELD tem dado resultados variados.

Varizes esofágicas: detecção e prevenção

Uma das complicações mais importantes e mortais da cirrose hepática é a ruptura de varizes gastroesofágicas secundária à hipertensão portal.

A incidência cumulativa demonstrada do desenvolvimento de varizes esofágicas em pacientes com cirrose é de 5% em um ano e de 28% em 3 anos. A progressão foi de 12% em 1 ano e 31% em 3 anos, e o risco de sangramento em 2 anos foi de 12% vs. 2% com pequenas varizes em comparação com nenhuma no início do estudo.

As varizes esofágicas podem ser diagnosticadas por esofagogastroduodenoscopia, que normalmente é recomendada na presença de varizes de alto risco.

Em pacientes com CH compensado que não são candidatos ao tratamento com betabloqueadores não seletivos para prevenir descompensação, a triagem inicial pode ser feita por meio de contagem de plaquetas e elastografia hepática.

Se a medição da rigidez hepática for <20 kPa ou a contagem de plaquetas for <150 × 10⁹/l, eles devem ser submetidos à esofagogastroduodenoscopia para detectar varizes. Para pacientes que evitam a endoscopia de triagem, a elastografia transitória e a contagem de plaquetas podem ser repetidas anualmente. Se a medição da rigidez hepática aumentar (<20 kPa) ou a contagem de plaquetas diminuir (<150 × 10⁹/L), a endoscopia de triagem deverá ser realizada.

Para pacientes sem ou com pequenas varizes, o controle da causa subjacente e o manejo das complicações da cirrose previnem efetivamente a progressão da ruptura varicosa. Por exemplo, manter a carga viral da hepatite baixa.

Para pacientes com varizes grandes, a terapia com betabloqueadores não seletivos (carvedilol [preferido], nadolol ou propranolol) reduz drasticamente o risco de sangramento, de 30% para 14%. Para evitar sangramento em pessoas com varizes médias ou grandes, o NICE recomendou a ligadura elástica endoscópica.

Carcinoma hepatocelular

Uma das complicações mais temidas da CH é o desenvolvimento do carcinoma hepatocelular (CHC), com incidência anual de até 8%. Os fatores de risco para o câncer são infecção pelos vírus da hepatite B ou C, exposição à aflatoxina, consumo de álcool, uso de tabaco e obesidade. O risco também é maior em pacientes ≥55 anos de idade, pacientes com atividade de protrombina ≤75% e pacientes com contagem de plaquetas <75 × 10⁹/L.

Papel das imagens

A imagem inicial mais utilizada para detecção de carcinoma hepatocelular (CHC), devido ao seu custo relativamente baixo, é a ultrassonografia. Para detectá-lo, as diretrizes atuais do NICE e da Associação Americana para o Estudo de Doenças Hepáticas recomendaram que os pacientes com CH sejam submetidos a exames de imagem de rotina a cada 6 meses. Esta recomendação baseiou-se em evidências de baixa qualidade de vários estudos que sugerem um benefício de pelo menos 3 meses de anos de vida ganhos em pacientes submetidos a vigilância ultrassonográfica a cada 6 meses.

A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) são outras opções por apresentarem maior sensibilidade e especificidade que a ultrassonografia. No entanto, a sua disponibilidade é limitada e o custo associado é mais elevado. Portanto, apenas em casos selecionados em que os resultados da ultrassonografia são difíceis de interpretar (pacientes com obesidade mórbida, aqueles com fígado gorduroso ou aqueles com doença hepática avançada), a tomografia computadorizada e a ressonância magnética podem ser realizadas.

A ultrassonografia tem sensibilidade de apenas 47% quando o CHC é detectado precocemente em pacientes com CH, portanto, um resultado de imagem negativo não diminui uma alta suspeita clínica nem substitui a ultrassonografia seriada.

Se a ultrassonografia detectar uma massa <10 mm, justifica-se a repetição da ultrassonografia após 3 meses para monitorar o crescimento. Para lesões >10 mm, deve-se discutir a necessidade de exames complementares de TC ou RM e os riscos e benefícios de uma biópsia especializada. Entretanto, deve-se ressaltar que a biópsia motivada pela suspeita de CHC costuma ser evitada por medo de disseminação tumoral, o que favorece a generalização da doença localizada.

Marcadores tumorais

Além da imagem, marcadores tumorais como a alfa-fetoproteína sérica também podem ser usados ​​para detectar CHC. Geralmente, níveis de alfafetoproteína >20 ng/ml são considerados um teste positivo.

Pacientes com evidência de lesão ≥10 mm e nível sérico de alfafetoproteína >20 ng/ml devem ser submetidos a testes diagnósticos com tomografia computadorizada multifásica com contraste ou ressonância magnética.

Além disso, os médicos devem lembrar que, embora sejam esperados níveis elevados de alfafetoproteína em pacientes com CH, mesmo na ausência de CHC, níveis de alfafetoproteína >400 ng/mL justificam investigação adicional para descartar a suspeita do tumor.

Reduzir o risco de carcinoma hepatocelular

Para reduzir o risco e retardar o aparecimento do carcinoma hepatocelular (CHC), foram propostas estratégias quimiopreventivas e agentes dietéticos. A imunização universal e a terapia antiviral para pacientes com infecção pelos vírus da hepatite B e C reduzem o risco de desenvolver CHC.

A aspirina e as estatinas têm efeitos antineoplásicos e propriedades anti-inflamatórias que podem ter efeito protetor no desenvolvimento do tumor. No entanto, ainda existe uma falta substancial de dados sobre este tema. Estudos adicionais são necessários para determinar o benefício neste subconjunto de pacientes.

Avaliação de consultório da encefalopatia hepática

A encefalopatia hepática (HPE) refere-se à disfunção cognitiva resultante de doença hepática que se manifesta por um amplo espectro de sintomas neurocognitivos que vão desde anormalidades subclínicas até coma.

Nos EUA, a doença coronariana é uma das principais causas de morbidade, mortalidade e gastos com saúde. Os médicos de cuidados primários podem desempenhar um papel fundamental no reconhecimento dos sinais e sintomas da doença coronariana e no início precoce do tratamento, antes que a hospitalização seja necessária. A apresentação clínica da ECH varia amplamente. Pacientes com doença mínima podem apresentar poucos sintomas, como alterações sutis de personalidade ou testes psicométricos anormais.

Testes para pacientes com encefalopatia hepática mínima ou mascarada

A encefalopatia hepática (ECH) é importante porque afeta 50% dos pacientes com doença hepática crônica. O diagnóstico precoce de doença coronariana mínima pode ajudar a prever a probabilidade de desenvolvimento de doença coronariana manifesta e pode permitir o início do tratamento e modificações no estilo de vida para retardar ou prevenir a doença progressiva.

A Sociedade Internacional de Encefalopatia Hepática e Metabolismo do Nitrogênio sugeriu que os pacientes sejam testados usando dois testes psicométricos separados, pois cada um pode avaliar diferentes componentes do funcionamento cognitivo, enquanto o comprometimento em pacientes com CHC mínimo pode variar de paciente para paciente.

Alguns testes disponíveis incluem Teste de Nomeação de Animais, Pontuação Psicométrica de Encefalopatia Hepática, teste de Frequência Crítica de Flicker, teste de Tempo de Reação Contínua, teste de Controle Inibitório, Teste de Stroop, Teste de Trilha, teste de varredura computadorizada e eletroencefalografia.

Alguns destes testes são demorados e requerem equipamento especializado e formação de pessoal. Portanto, eles não podem ser realizados em um ambiente ambulatorial movimentado de atenção primária. No entanto, o Teste de Nomeação de Animais tem muita precisão, pode ser administrado rapidamente e é viável em ambiente ambulatorial.

Os sintomas de doença coronariana manifesta são mais óbvios e incluem alterações de personalidade, irritabilidade, desinibição, distúrbios do sono, alteração do ciclo do sono ou sonolência diurna excessiva, desorientação, comportamento inadequado, confusão, estupor e coma. Por outro lado, existem sintomas motores como hipertonia e hiperreflexia, além de sinais extrapiramidais como rigidez muscular, bradicinesia, hipocinesia, fala mais lenta, tremor tipo Parkinson e discinesia.

O diagnóstico de encefalopatia hepática manifesta baseia-se principalmente nos achados do exame clínico e é estabelecido somente após exclusão de outras causas de disfunção cerebral. Um teste chave para determinar a gravidade da doença coronariana é o uso dos Critérios de West Haven, que ajudam a estratificar os pacientes nos seguintes graus, com base na apresentação clínica e no estado neuropsiquiátrico:

• Intacto: normal, sem sintomas subclínicos ou deterioração clínica do estado mental

• Encoberta: encefalopatia mínima e falta de desorientação e asterix (ou seja, grau I)

• Manifesto (graus II a IV).

Deve-se notar que níveis elevados de amônia no sangue não são diagnósticos de ECH nem são úteis na determinação do prognóstico ou estadiamento.

Imunização e redução da exposição

É muito importante que os médicos se assegurem de que seus pacientes com cirrose hepática recebam vacinas adequadas.

De acordo com as orientações dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA, os pacientes com doença hepática crônica devem receber as seguintes vacinas: influenza (anual), hepatite A e B, herpes zoster, Tdap e 1 dose de vacina pneumocócica conjugada (PCV15, PCV20) se o paciente tiver ≥65 anos ou entre 19 e 64 anos, após diagnóstico de doença hepática. Se for utilizado PCV15, é seguido pela aplicação de uma dose de vacina pneumocócica polissacarídica.

Modificações no estilo de vida

Dieta e exercício

A dieta mediterrânea, evitando carne vermelha e alimentos processados, demonstrou fornecer os melhores resultados na redução do risco de doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA), melhorando a progressão para esteatohepatite não alcoólica e, eventualmente, CH.

Em ensaio clínico randomizado, durante 6 meses, pacientes com DHGNA seguiram dieta mediterrânea de baixo índice glicêmico, sem restrições calóricas, apresentando reduções no escore determinado por ultrassonografia hepática. Por outro lado, os pacientes que seguiram a dieta mediterrânea apresentaram perda de peso mais significativa do que o grupo controle.

Aqueles que seguiram uma dieta mediterrânica e praticaram exercício físico pelo menos 30 minutos por dia (por exemplo, exercício aeróbico que consiste em caminhada rápida, corrida lenta ou rápida, dança) mostraram não só uma perda de peso mais significativa, mas também níveis de aminotransferases e rigidez hepática não tão elevados em comparação com controles. Postulou-se que a causa da sarcopenia é hiperamonemia, autofagia muscular e baixos níveis de aminoácidos de cadeia ramificada. Para prevenir ou reverter este estado catabólico, dietas ricas em proteínas podem ajudar a manter os níveis de nitrogênio necessários para evitar a sarcopenia.

Para pacientes com doença coronariana, a diretriz de prática clínica da Associação Europeia para o Estudo do Fígado recomendou 1,2 a 1,5 g/kg/dia de proteína e pelo menos 35 kcal/kg/dia de ingestão calórica. Por outro lado, a Associação Europeia para o Estudo do Fígado recomendou evitar o jejum superior a 6 horas, porque aumentou o risco de entrar em estado catabólico durante a noite. Portanto, as ingestões devem ser pequenas e frequentes, com lanches noturnos contendo grandes quantidades de carboidratos e proteínas para melhorar o equilíbrio de nitrogênio ao longo da noite.

Restrição de sódio e líquidos

Para pacientes com cirrose hepática e ascite, uma parte importante do manejo dos sintomas é a restrição de sódio.

A ingestão de sódio deve ser limitada a <2 g/dia ou 88 mEq/dia, uma vez que se observou que o desenvolvimento de ascite é secundário à retenção renal de sódio. Em geral, os pacientes podem atender a essa recomendação evitando adição de sal e alimentos pré-preparados, que muitas vezes são ricos em sódio. Entretanto, restrição extrema <2 g/dia não é recomendada, pois pode reduzir a ingestão alimentar, piorando a má nutrição e o estado catabólico comum em pacientes com CH. Além disso, para pacientes que tomam diuréticos, uma redução acentuada na ingestão de sódio pode exacerbar a hiponatremia.

A restrição hídrica de 1 a 1,5L/dia deve ser reservada para pacientes com hipervolemia clínica e hiponatremia grave (sódio sérico <125 mEq/L).

A restrição de líquidos é mais eficaz quando a sua ingestão é inferior ao volume de urina. Contudo, esse é geralmente baixo em pacientes com CH, portanto a restrição hídrica adequada é quase impossível e, portanto, não é recomendada.