A hemorragia gastrointestinal inferior (LGBI) aguda provoca mais de 100.000 admissões nos EUA anualmente e a sua incidência parecer estar aumentando.

Existe uma quantidade significativa de etiologias para a LBGI aguda. A diverticulose é a mais comum, embora varie segundo a população. Outras causas incluem colite isquêmica, hemorroida, angiectasias, neoplasia colorretal, hemorragia pós-polipectomia, colite, úlceras retais induzidas por AINE e proctopatia por radiação. Pode-se citar seus fatores de risco como o uso de agentes antiplaquetários como aspirina, AINE, inibidores de P2Y12 como clopidogel, idade avançada e diverticulose. 

> Conceito chave: deve-se obter uma anamnese, um exame físico e uma avaliação laboratorial específica no momento da apresentação do paciente para avaliar a gravidade do sangramento e sua possível localização e etiologia.

A evolução inicial do paciente e a reanimação hemodinâmica devem ser realizados simultaneamente. 

> Recomendação: Sugere-se utilizar ferramentas de estratificação de risco (por exemplo, pontuação de Oakland) para identificar pacientes de baixo risco com LGIB que sejam apropriados para a alta precoce e a avaliação diagnóstica ambulatória. As pontuações de risco devem ser usadas para complementar, mas não substituir, o julgamento médico. (Recomendação condicional, evidência de baixa qualidade).

> Conceito chave: Os pacientes com instabilidade hemodinâmico ou suspeita de hemorragia em andamento devem receber reanimação com líquidos por via intravenosa com o objetivo de otimizar a pressão arterial e a frequência cardíaca antes da avaliação/intervenção endoscópica. 

> Recomendação: Sugeriu-se uma estratégia restritiva de transfusão de glóbulos vermelhos em pacientes hemodinamicamente estáveis com LGIB. (Recomendação condicional, evidência de baixa qualidade).

> Conceito chave: A hematoquezia associada com instabilidade hemodinâmica pode ser indicativa de uma fonte de LGIB e deve-se realizar uma endoscopia superior se a suspeita é alta para excluir uma fonte proximal de sangramento.

> Conceito chave: A hemostasia endoscópica pode ser considerada segura e eficaz em pacientes que possuem um índice internacional normalizado (INR) de 2,5 ou menos.

> Recomendação: Embora seja pouco provável que a maioria dos pacientes com LGIB tratados com AVK requeiram reversão, sugeriu-se a mesma em pacientes que tenham hemorragia gastrointestinal inferior com risco de vida e um INR que exceda substancialmente na faixa terapêutica. 

Para os pacientes que recebem antagonistas de vitamina K (AVK) para prevenir um acidente cerebrovascular na fibrilação auricular não valvular que requerem reversão, prefere-se o concentrado de complexo de protrombina (PCC) de 4 fatores ao plasma fresco congelado (PFC) devido a rapidez da redução do INR (recomendação condicional, evidência de muito baixa qualidade).

> Recomendação: Para pacientes que tomam anticoagulantes orais de ação direta (DOACs), sugeriu-se a reversão para os pacientes que LBGI com risco de vida que não responde à ressuscitação inicial e à interrupção apenas do anticoagulante.

Para pacientes que necessitam de reversão, os agentes (idarucizumabe para dabigatrana e andexanet alfa para apixabana e rivaroxabana) devem ser usados, quando disponíveis, se o DOAC tiver sido tomado nas últimas 24 horas (recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa).

> Conceito-chave: As plaquetas devem ser administradas no contexto de sangramento gastrointestinal inferior agudo grave (LBGI) para manter uma contagem de plaquetas >30 × 10⁹/L, e um limiar mais alto de >50 × 10⁹/L pode ser considerado se procedimentos endoscópicos forem obrigatórios.

A transfusão rotineira de plaquetas não traz nenhum benefício aos pacientes que tomam agentes antiplaquetários.

> Recomendação: Para pacientes com LBGI que tomam aspirina para prevenção cardíaca secundária, o fármaco deve ser continuado durante a hospitalização, se possível. No entanto, os agentes antiplaquetários, sem ser a aspirina, devem inicialmente ser descontinuados em pacientes com hematoquezia grave. Entretanto, para pacientes com stents cardíacos recentes dentro de 1 ano, uma abordagem multidisciplinar deve ser utilizada para determinar a segurança da descontinuação temporária de antiplaquetários.

> Recomendação: Não se recomendou a administração de agentes antifibrinolíticos como o ácido tranexâmico no sangramento LBGI. (Recomendação forte, evidência de qualidade moderada).

> Conceito chave: A mucosa do cólon deve ser cuidadosamente inspecionada durante a inserção e remoção, com tentativas agressivas de lavar fezes residuais e sangue para identificar locais de sangramento. O íleo terminal deve ser intubado para excluir fontes de sangramento proximal, quando possível, se uma fonte de sangramento colônico não for encontrada. Recomenda-se o uso de tampa transparente para auxiliar na detecção e tratamento de sangramentos.

> Recomendação: Recomendou-se a colonoscopia para a maioria dos pacientes hospitalizados com BGI devido ao seu valor na detecção de uma fonte de sangramento (recomendação forte, evidência de baixa qualidade).

> Recomendação: Contudo, o procedimento pode não ser necessário em pacientes onde o sangramento diminuiu e/ou se teve uma colonoscopia de alta qualidade dentro de 12 meses com preparo intestinal adequado mostrando diverticulose sem neoplasia colorretal. (Recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa).

> Recomendação: Recomendou-se que os pacientes que apresentam uma ATC demonstrando extravasamento sejam imediatamente encaminhados para radiologia intervencionista para arteriografia transcateter e possível embolização. Em centros especializados com experiência na realização de hemostasia endoscópica, a colonoscopia também pode ser considerada após uma ATC positiva. (Recomendação forte, evidência de qualidade moderada).

> Recomendação: Para pacientes hospitalizados com LGIB que necessitem de colonoscopia, recomendou-se a realização da intra-hospitalar não emergencial porque a realização a urgente dentro de 24 horas não demonstrou melhorar os resultados clínicos, como ressangramento e mortalidade. (Recomendação forte, evidência de qualidade moderada).

> Conceito chave: A terapia endoscópica foi recomendada quando for encontrado sangramento ativo ou estigmas de hemorragia recente (RHR), independentemente da etiologia.

> Recomendação: Quando detectado, recomendou-se o tratamento do estigma diverticular (SRH) com clipes através do endoscópio, ligadura elástica endoscópica (EBL) ou coagulação. (Recomendação forte, evidência de qualidade moderada).

> Conceito chave: Para pacientes que apresentam novo sangramento após hemostasia inicial ou cessação do sangramento, a repetição da colonoscopia pode ser considerada dependendo da estabilidade do paciente e da probabilidade de repetir com sucesso a terapia endoscópica. Em pacientes com suspeita de hemorragia diverticular recorrente com colonoscopia recente e que estejam hemodinamicamente estáveis, a observação pode ser considerada.

> Recomendação: Recomendou-se a descontinuação de AINEs que não sejam aspirina após hospitalização por hemorragia diverticular. (Recomendação forte, evidência de baixa qualidade).

> Recomendação: Sugeriu-se a suspensão da aspirina para prevenção cardiovascular primária após hospitalização por hemorragia diverticular, dado o risco de hemorragia diverticular recorrente. (Recomendação condicional, evidência de baixa qualidade).

> Recomendação: Sugeriu-se continuar com aspirina após hospitalização por hemorragia diverticular em pacientes com história estabelecida de doença cardiovascular, dados os benefícios de redução de eventos isquêmicos futuros. (Recomendação condicional, evidência de baixa qualidade).

> Recomendação: Recomendou-se que os prestadores reavaliem os riscos versus benefícios da continuação de agentes antiplaquetários não aspirina, como os antagonistas do receptor P2Y12, em um ambiente multidisciplinar após a hospitalização por hemorragia diverticular, dados os riscos demonstrados de hemorragia recorrente. (Recomendação forte, evidência de baixa qualidade).

> Recomendação: Recomendou-se a retomada da anticoagulação após a cessação do LBGI, pois foi demonstrado que a retomada da anticoagulação diminui os riscos de tromboembolismo pós-sangramento e mortalidade. (Recomendação forte, evidência de qualidade moderada).