As histerectomias são uma das cirurgias ginecológicas mais comuns realizadas nos Estados Unidos. Anualmente se realizam mais de 600.000 procedimentos e se estima que 1/3 das mulheres tenham se submetido a uma histerectomia aos 60 anos. As abordagens cirúrgicas do procedimento incluem abdominal aberto, transvaginal e laparoscópico. A rota elegida depende da idade das pacientes, o volume uterino, o índice de massa corporal (IMC), as cirurgias prévias e a paridade.

Durante uma histerectomia, se retira o útero e o colo uterino (histerectomia parcial) ou o útero, o colo uterino e os ovários (histerectomia completa). A vagina é deixada como uma bolsa cega e o manguito vaginal (a área na parte superior da vagina) é fechada com suturas.

As complicações podem se classificar pelo tipo de lesão e pelo momento do procedimento. A categorização temporal inclui complicações perioperatórias que ocorrem (<7 dias depois da cirurgia) ou complicações tardias, que podem ocorrer entre 1 e 6 semanas depois da cirurgia.

• As complicações perioperatórias incluem febre, íleo, embolia pulmonar, infecção por C. difficile e hemorragia pós-operatória
• As complicações tardias incluem infecções de ferida, seroma, hematoma, lesão intestinal e deiscência do manguito vaginal.

Complicações infecciosas: O risco de infecção pós-operatória pode chegar a 20% sem uma profilaxia antibiótica adequada e se reduz a aproximadamente 75% com uma profilaxia adequada. A febre se apresenta no pós-operatório imediato em até 50% das pacientes. Foi descoberto que os exames de rotina como hemograma completo, radiografia de tórax, hemoculturas ou uroculturas raras vez alcançaram resultados positivos em ausência de sintomas clínicos. As seguintes são etiologias infecciosas comuns de febre com histerectomia.

Celulite do manguito vaginal – esta condição ocorre em aproximadamente em 2% das pacientes e é uma das complicações infecciosas mais comuns. No geral, se apresenta nos primeiros dias depois da operação. A presença de vaginose bacteriana ou vaginite por tricomonas se associa com um maior risco de celulite do manguito no período pós-operatório. As pacientes podem apresentar febre, dor nas costas, dor abdominal baixa, dor pélvica ou fluxo vaginal. O exame pélvico, o manguito vaginal pode aparecer endurecido ou eritematoso, pode apresentar secreção purulenta e será doloroso a palpação. O tratamento deve incluir uma cefalosporina de segunda ou terceira geração (com a adição de metronidazol para a tricomoníase associada a doxiciclina para a clamídia) e deve continuar-se durante 48 horas depois do cessamento da febre.

Abscesso e hematoma infectado – esta condição pode ocorrer com maior frequência entre 10 e 14 dias depois da operação. Os pacientes podem apresentar febre, dor pélvica ou pressão retal. No exame pélvico, pode haver uma massa flutuantes no manguito vaginal ou secreção purulenta do manguito. Os laboratórios podem demonstrar anemia no contexto de um hematoma infectado. Também pode se observar uma contagem elevada de glóbulos brancos. As pacientes devem começar com antibióticos empíricos intravenosos (IV) de amplo espectro até que os pacientes estejam não febris durante 48 horas. Os antibióticos devem cobrir bacilos gram-negativos, enterococos, estreptococos e anaeróbicos e as infecções somente polimicrobianas.

Infecção da ferida – as infecções das incisões abdominais geralmente se observam aproximadamente 7 dias depois da cirurgia. Até 20% das mulheres podem experimentar uma infecção da pele ou dos tecidos brancos, mas são menos comuns na histerectomia laparoscópica do que na abdominal total. As pacientes podem apresentar febre, dor, drenagem purulenta ou mal odor. As infecções das feridas devem ser tratadas com antibióticos dirigidos as infecções por estafilococos e estreptococos, e é possível que seja necessário realizar uma incisão e desbridamento para resolver a infecção. Um curativo assistido por vácuo também pode ser aplicado para ajudar na cicatrização.

Infecções do trato urinário – quando uma paciente apresenta febre pós-operatória nos dias 3 a 5 e disúria, deve-se obter uma análise urina, especialmente se a pacientes foi cateterizada durante o procedimento ou se tem sinais locais de infecção do trato urinário. As ITU representam 40% das infecções nosocominais e E. Coli segue sendo o organismo identificado com maior frequência. Os sintomas podem incluir febre, aumento da frequência urinária, urgência, hematúria ou disúria. O diagnóstico deve ser confirmado mediante análise de urina e se trata com antibióticos como nitrofurantoína ou trimetoprim-sulfametoxazol.

Pneumonia - ocorre nos primeiros dias depois da operação e é mais comum em pacientes com doença pulmonar subjacente. As pacientes podem apresentar dificuldade para respirar, febre, calafrios, tosse, dor no peito e aumento da produção de muco. O exame físico pode mostrar hipoxia, taquicardia ou febre. Podem ser tratadas com cefalosporina de terceira geração, fluoroquinolona, doxiciclina ou amoxicilina-clavulanato. Com as mudanças em diretrizes da IDSA e a eliminação do HCAP, as pacientes deveriam ser tratadas com antibióticos que tratem os organismos da pneumonia da comunidade, já que a maioria, todavia tem uma incidência muito baixa de organismos multirresistentes. No entanto, se uma paciente está séptica, tem uma doença grave, antecedentes de organismos resistentes a múltiplos fármacos ou outras características preocupantes, deve-se iniciar um antibiótico de amplo espectro para cobrir os organismos da pneumonia nosocomial ou pneumonia adquirida no hospital.

Tromboembolismo venoso (TEV) – quando uma paciente apresenta febre nos dias 4 a 6 do pós-operatório, o provedor deve pensar no tromboembolismo venoso como a causa. A metade de todas as embolias ocorrem dentro das primeiras 24 horas e 75% se apresentam no terceiro dia pós-operatório. O TEV é uma das complicações mais comuns da cirurgia ginecológica. O diagnóstico pode ser confirmado com ecografia (para trombose venosa profunda) ou angiografia por tomografia computadorizada de tórax (para embolia pulmonar) e em pacientes tratados com anticoagulantes. 

Perda de sangue – esta pode ser uma complicação relativamente comum da histerectomia. No total, duas vezes mais mulheres submetidas à histerectomia laparoscópica (LH) necessitam de transfusão do que a histerectomia vaginal (VH). Deve-se ter cuidado durante a cirurgia para garantir que uma boa hemostasia seja alcançada. Se houver preocupação com sangramento significativo com base em achados clínicos de palidez conjuntival, taquicardia, hipotensão ou sangramento intenso, um hemograma completo, tipo e triagem, e estudos de coagulação devem ser obtidos, tendo em mente que pode haver uma queda tardia hemoglobina durante a fase aguda da perda de sangue. O sangramento pode ou não ser observado no exame físico. No exame pélvico, o sangramento pode ser localizado no manguito vaginal e facilmente visualizado. Se nenhum sangramento externo for observado, a paciente ainda pode estar sangrando internamente (especialmente se tiver aumento da dor ou distensão abdominal) e um exame FAST ou ultrassonografia pélvica pode localizar hematomas pélvicos ou outro líquido livre no abdômen.

> Lesões gastrointestinais (GI) – as lesões do trato gastrointestinal ocorrem em aproximadamente em 1% das histerectomias. Há três tipos de lesões no intestino: lesão térmica, lesão mecânica direta e lesão indireta por interrupção da administração de sangue.

As lesões térmicas podem ocorrer quando se usa cautério onde não há visualização clara, como na pélvis profunda ou no manguito. Estas lesões podem passar despercebidas no momento da cirurgia e, se não é reparada, frequentemente apresentam uma aparição tardia da infecção e os sintomas.

A lesão direta se produz pelos instrumentos durante a cirurgia e ocorre com maior frequência durante a eliminação de aderências. As lesões vasculares podem ocorrer devido a interrupção da administração de sangue ao mesentério e muito raramente ocorrem durante uma histerectomia de rotina. Frequentemente se reconhecem no momento da cirurgia, mas se as lesões pequenas passam despercebidas, os pacientes podem desenvolver sinais de peritonite pós-operatória e infecção depois da cirurgia. As pacientes podem apresentar febre, leucócitos elevados, náuseas, vômitos, distensão abdominal ou peritonite e é possível que isto não de observe durante das ou semanas depois da operação.

As lesões térmicas e diretas podem se diagnosticar mediante TAC com contraste oral. Estas lesões tendem a apresentar-se com peritonite quando o conteúdo intestinal se filtra até o abdômen. A preocupação por uma lesão vascular deve avaliar-se com TAC e tendem a apresentar com uma dor intensa desproporcionado com o exame físico. As lesões do trato gastrointestinal requerem reparação cirúrgica para um tratamento definitivo e podem requerer antibióticos por via intravenosa.

> Lesões geniturinárias (GU) – as lesões do trato geniturinárias ocorrem em aproximadamente 2% das cirurgias ginecológicas maiores e 75% delas ocorrem durante uma histerectomia. Uma lesão GU tem o dobro de probabilidade de ocorrer se a cirurgia se realizar por via laparoscópica (2% frente a 1%).

A bexiga urinária pode lesionar-se durante a disseção dos planos cirúrgicos, mas isso pode ser somente notável no momento da cirurgia. As lesões podem passar despercebidas já que não são lesões de espessura total. Isto pode provocar um atraso na cistostomia e a formação de uma fístula vesicovaginal. As pacientes têm um maior risco de sofrer lesões na bexiga se tenha tido um parto por cesárea. As pacientes podem apresentar febre, hematúria, dor abdominal, ascite ou peritonite. As análises laboratoriais podem demostrar hiponatremia, hiperpotassemia e creatinina elevada.

> Neuropatia – ocorre raramente. Os pacientes podem apresentar alterações sensoriais na parte frontal da coxa até o pé ou fraqueza no músculo quadríceps. Os outros nervos que podem ser afetados durante a histerectomia são os nervos ílio-hipogástrico e ilioinguinal, que podem ser lesados ​​durante uma ampla incisão abdominal. A resolução espontânea das lesões nervosas pode ocorrer em dias ou meses dependendo da gravidade da lesão original.

Deiscência do manguito vaginal – é uma complicação relativamente rara que ocorre em aproximadamente 0,3% dos casos e ocorre em média 11 semanas após a operação, mas pode até ser observada vários anos após a cirurgia. Isto também é observado com mais frequência após histerectomia laparoscópica (LH) (1,5%) em comparação com histerectomia vaginal (HV) ou histerectomia abdominal total (TAH) (0,1%). O fechamento do manguito vaginal também apresenta a menor taxa de deiscência.

Pode apresentar sangramento vaginal (o sintoma de apresentação mais comum) ou corrimento vaginal aquoso. Uma paciente pode sentir pressão pélvica ou um nódulo na vagina se ocorrer evisceração intestinal. Isto também pode predispor o paciente a sepse, peritonite ou infarto intestinal, que devem ser reconhecidos imediatamente. O maior fator de risco para deiscência é o trauma direto causado pela relação sexual, geralmente durante a primeira relação pós-operatória. O diagnóstico é feito pelo exame especular (Figura 1). Ao abrir o espéculo e olhar para o topo da bolsa vaginal, você não verá nenhum defeito na incisão. Se a parte superior da bolsa abrir em qualquer ponto, é possível a deiscência. Uma vez diagnosticada, a paciente deve ser tratada com antibióticos de amplo espectro e encaminhada ao obstetra/ginecologista para correção cirúrgica.

A histerectomia é uma cirurgia ginecológica comum e o médico de emergências deve estar preparado para diagnosticar e tratar as complicações pós-operatórias associadas. As complicações podem ser infecciosas, não infecciosas e anatômicas/cirúrgicas, e as análises de laboratório e imagem devem obter-se em função dos sintomas obtidos no histórico do paciente.

Muitas condições requerem imagens e o médico deve manter um limiar baixo para iniciar antibióticos de amplo espectro por via intravenosa se existe uma alta suspeita de infecção intrabdominal. Deve-se considerar a possibilidade de comunicar-se com o cirurgião o quanto antes possível, já que é possível que deva reingressar ou levar ao paciente para receber atenção definitiva.