A doença das válvulas cardíacas é uma fonte importante de morbilidade e mortalidade cardiovascular em todo o mundo.

Entre os muitos avanços recentes se encontram: (a) um maior reconhecimento do impacto da fibrilação auricular (FA) no desenvolvimento e avaliação da doença valvular, (b) novas estratégias para a prevenção global da cardiopatia reumática (CR), (c) melhor compreensão e tratamento da insuficiência mitral secundária (IMS), (d) uma classificação atualizada da doença da válvula aórtica bicúspide (VAB), e (e) reconhecimento do maior risco cardiovascular associado com a estenose aórtica (EA) moderada.

Além disso, com o envelhecimento da população e a epidemia emergente de valvulopatias tanto degenerativas como funcionais, cada vez há mais terapias transcatéter disponíveis e se estão investigando ativamente mediante ensaios clínicos rigorosos. Esta revisão proporcionou uma atualização sobre estes temas com uma abordagem em evidência recente e direções futuras.

Fibrilação auricular

Um coração em que se produz FA se caracteriza fenotipicamente por aurículas maiores, maior resistência vascular pulmonar, insuficiência cardíaca direita, menor fluxo direto, menor reserva de gasto cardíaco e maior contenção pericárdica, todo o qual contribui a resultados adversos.

A FA compartilha fatores de risco cardiovasculares comuns implicados na doença valvular degenerativa, que incluem, entre outros, a idade avançada, a hipertensão, a diabetes e a hiperlipidemia. Portanto, a prevalência de FA em valvulopatias reumáticas ou não reumáticas é muito alta, especialmente entre aqueles com valvulopatias moderada a grave.

As complicações da FA coexistente em pacientes com valvulopatias incluem um maior risco de acidente cerebrovascular e embolização sistêmica, assim como um maior risco de mortalidade cardiovascular e por todas as causas. 

A CR é uma consequência da febre reumática (FR) causada por uma infecção de garganta por estreptococos do grupo A. Os fatores de risco de infecções por esses incluem a pobreza e o acesso limitado a atenção médica. As melhoras no nível socioeconômico e o acesso a uma atenção sanitária adequada, que reduzem o seu risco de transmissão e infecção, assim como o reconhecimento e tratamento precoces e oportunos dessas infecções, diminuem substancialmente a incidência de FR e são a pedra angular da atenção primária.

A prevenção secundária, destinada a prevenir a recorrência da FR e a progressão da CR estabelecida, é alcançado mediante penicilina G benzatínica administrada por via intramuscular a cada 3 ou 4 semanas, mas o acesso a este medicamento tem sido muito difícil em áreas endêmicas, devido em parte a diminuição da administração do medicamento. A valvulopatias com balão mitral e a reparação/substituição valvular são necessários para a CR grave sintomática, mas para estas intervenções também os recursos são escassos, onde a FR e a CR são endêmicas.

A estenose mitral reumática é a valvulopatias subjacente mais comum em pacientes de países de ingressos baixos e medianos que apresentam fibrilação auricular.

Existe um intenso compromisso renovado por parte da Organização Mundial da Saúde, a Federação Mundial do Coração e a Associação Estadunidense do Coração, entre outras organizações internacionais e globais, para prevenir e controlar a FR e a CR, dada a persistências destas doenças nos países de ingressos baixos e medianos.

Figura 1. A fisiopatologia e os mecanismos da regurgitação mitral secundária incluem dilatação ventricular esquerda, resultando em deslocamento do músculo papilar, amarração das cordas e fechamento restrito dos folhetos, bem como aumento do átrio esquerdo e do anel mitral. Abreviaturas: Ao, aorta; AE, átrio esquerdo; VI, ventrículo esquerdo; RM: insuficiência valvar mitral.

Em um extremo do espectro está a IMS com dilatação do VE que conduz a uma distorção global da função do aparato da válvula mitral e, em particular, a dilatação anular. Nesta situação, a regurgitação mitral é essencialmente um espectador e o objetivo principal do tratamento é abordar a disfunção do VE e reduzir seu tamanho. Pelo contrário, os processos patológicos que afetam o miocárdio ventricular podem evoluir de maneira desproporcionada a segmentos que sustentam o aparelho valvar mitral, causando imobilização dos folhetos e subsequente espessamento e disfunção.

Do ponto de vista terapêutico, há várias questões a abordar. Como a disfunção do VE (global e regional) é um componente integral da MSI, ela deve ser abordada utilizando abordagens farmacológicas determinadas pelas diretrizes e talvez terapia de ressincronização cardíaca em pacientes altamente selecionados.

Em pacientes com doença arterial coronariana, a revascularização isoladamente teve um efeito inconsistente na gravidade da IM. O problema em pacientes com IMS submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) é mais sutil; não foi completamente resolvido se a CRM isolada ou a CRM com reparo ou substituição da valva mitral deve ser realizada, principalmente em pacientes sem sintomas de insuficiência cardíaca.

Para pacientes submetidos a CABG nos quais a MSI está presente, mas não é considerada a causa dos sintomas, as opções incluem CABG isoladamente, CABG mais reparo da valva mitral ou preferencialmente substituição, ou CABG isoladamente seguida de observação cuidadosa com a opção de procedimento percutâneo.

Em pacientes com MSI sintomática, é importante considerar se os sintomas são secundários à congestão (ou seja, dispneia) ou talvez secundários ao baixo débito cardíaco (fadiga) como consequência da gravidade da disfunção, remodelação e cicatrizes do VE. o grau de IM é proporcional ou desproporcional ao grau de dilatação do VE (figura 2). O certo é que o tratamento percutâneo e cirúrgico da LME está evoluindo e é atualmente foco de um arsenal tecnológico em rápida expansão.

Figura 2. (a) Dispositivos para implante percutâneo de valva mitral e seus respectivos mecanismos de ancoragem. (b) Reparo transcateter borda a borda da válvula mitral na regurgitação mitral primária (i) e secundária (ii).

La asociación etiológica de FA/aleteo con regurgitación mitral no está en discusión. Sin embargo, lo que no sabemos es qué proporción de pacientes con FA/aleteo incidente y sin valvulopatía cardiaca preexistente en el momento del diagnóstico desarrollarán alteraciones valvulares significativas. Esta cuestión es objeto de estudios en curso, que deberían ayudar a aclarar la magnitud del problema.

A associação etiológica da FA com regurgitação mitral não está em discussão. No entanto, o que sabemos é que uma proporção de pacientes com FA incidente e sem valvulopatia cardíaca pré-existente no momento do diagnóstico desenvolveram alterações valvulares significativas. Esta questão é objeto de estudos em andamento, que deveriam ajudar a esclarecer a magnitude do problema.

A insuficiência mitral se divide em etiologias primárias e secundárias, que são muito importantes para decidir o tratamento adequado. 

A valvulopatia mitral primária inclui etiologias degenerativas como a deficiências fibroelástica e o prolapso da válvula mitral, que se encontram com maior frequência em países de ingressos altos, enquanto a valvulopatia mitral reumática é mais comum nos países de ingressos baixos e medianos. A endocardite e a valvulopatia mitral calcificada são outras causas importante de valvulopatia mitral primária.

A reparação cirúrgica da válvula mitral é a intervenção de eleição para pacientes com IM primária grave que possuem uma anatomia adequada da válvula mitral. No entanto, muitos pacientes carecem de uma anatomia adequada para a reparação ou possuem um maior risco de mortalidade por cirurgia cardíaca devido a idade, comorbilidade ou impedimentos técnicos. Para estes pacientes, está se utilizando um número cada vez maior de terapias transcatéter para abordar uma ampla gama de doenças da válvula mitral.

O implante transcateter da válvula mitral é uma estratégia de tratamento nova e minimamente invasiva para pacientes com doença valvar mitral grave com alto risco de cirurgia, bem como para pacientes com estenose mitral calcificada devido à calcificação do anel mitral. O implante transeptal de válvulas transcateter expansíveis por balão para pacientes com biopróteses mitrais degeneradas após o refinamento inicial do procedimento tornou-se um procedimento seguro e eficaz aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA.

Implante transcatéter de válvula aórtica

Desde o procedimento humano inicial, há 20 anos, o implante percutâneo da válvula aórtica (TAVI) passou por um desenvolvimento rico e rigoroso por meio da colaboração interdisciplinar e de ensaios clínicos randomizados para se tornar uma terapia comum e altamente eficaz. Estudos iniciais de TAVI em pacientes com risco alto ou proibitivo de cirurgia estabeleceram a viabilidade do procedimento, mas identificaram áreas para melhoria, incluindo vazamento paravalvar (LPV) e risco de complicações vasculares.

Essas complicações são agora raras com o TAVI graças às melhorias na tecnologia do dispositivo, na técnica do procedimento, no planejamento baseado em TC e na seleção dos pacientes. TAVI é agora uma terapia de primeira linha para pacientes com EA com risco intermediário ou superior de substituição cirúrgica da valva aórtica

TAVI é atualmente recomendado como indicação de classe I nas recentes diretrizes de doenças valvares cardíacas da American Heart Association e do American College of Cardiology para pacientes com EA que apresentam baixo risco de substituição cirúrgica da valva aórtica e são candidatos apropriados para prótese biológica com expectativa de vida de 20 anos. anos ou menos.

Estenose aórtica moderada

Dados recentes na prática contemporânea sugerem um prognóstico desfavorável em pacientes com EA moderada; alguns dados sugerem uma mortalidade igualmente alta associada com a EA moderada e grave quando não se trata, mas não está claro se o aumento da mortalidade estava relacionado com comorbilidades.

O incremento da mortalidade tem se associado com uma redução da FEVI (<50%), disfunção diastólica, insuficiência cardíaca clínica, tensão global anormal do VE e elevação do N-terminal do pró-hormônio pro preptídeo natriurético tipo B,

Estenose aórtica de baixo gradientes

Os determinantes básicos do gradiente médio através da válvula aórtica são a área e o fluxo direto. Uma pequena área valvar aórtica (≤1 cm2), associada a um baixo gradiente (<40 mm Hg) e pico de velocidade (<4 m/seg), define estenose aórtica de baixo gradiente (EGG). LGAS normalmente ocorre como resultado de baixo fluxo direto, assumindo que não há erros de medição, ou alta pós-carga transvalvar (ou seja, hipertensão sistêmica). Qualquer condição que resulte em baixo fluxo direto pode resultar em LGAS. O tratamento da hipertensão sistêmica na LGAS está associado à redução das pressões de enchimento do VE e ao aumento do fluxo direto, sendo recomendado como uma etapa importante no tratamento.

Válvula aórtica bicúspide

A doença VAB é a doença cardíaca congênita mais comum, afetando 1-2% da população em geral. Os determinantes genéticos da doença por VAB também contribuem para a aortopatia, presente em 50% dos pacientes com doença por VAB e caracterizada pela redução da integridade estrutural e da elasticidade da parede aórtica.

A dinâmica anormal do fluxo através de uma VAB, especialmente quando associada a estenose ou regurgitação progressiva, também contribui para a dilatação aórtica. Os fenótipos mais comuns são a fusão das cúspides coronárias direita e esquerda, seguida pela fusão das cúspides direita e não coronária.

Tempo de intervenção

As diretrizes atuais recomendam a intervenção da válvula tricúspide na regurgitação tricúspide (RT) primária quando há sintomas ou quando há pelo menos dilatação progressiva do ventrículo direito (VD) ou disfunção sistólica, ou quando há RT significativa ou dilatação anular. para doenças cardíacas do lado esquerdo.

A RT permanece em grande parte subtratada, e a recente tendência ligeiramente ascendente na cirurgia da valva tricúspide para RT, especialmente reparo, também tem sido associada à idade mais avançada do paciente e às comorbidades no momento da cirurgia. Medições quantitativas mais precisas do tamanho do VD e da função sistólica (por exemplo, ecocardiografia 3D ou ressonância magnética cardíaca) e identificação de gatilhos precoces para cirurgia da valva tricúspide estão sendo ativamente investigadas para melhorar os resultados.

Abordagens intervencionistas tricúspides transcateter

Apenas 10% dos pacientes com RT sintomática grave são submetidos a tratamento cirúrgico, enquanto a maioria é tratada apenas com tratamento diurético. Dado o impacto adverso da RT grave na qualidade de vida e na sobrevivência, e o grau extremo de RT observado numa grande proporção de pacientes, existe uma grande necessidade de terapias transcateter minimamente invasivas.

Numerosas terapias transcateter estão sendo estudadas, incluindo o reparo de folhetos de ponta a ponta com dispositivos, que demonstraram segurança e eficácia favoráveis ​​na redução da gravidade da RT em dois ou mais graus na maioria dos pacientes. Questões importantes a serem abordadas em estudos futuros incluem o momento ideal de intervenção, a combinação ideal de vários dispositivos com anatomia específica e o benefício a longo prazo e a durabilidade destes tratamentos.

O vazamento paravalvular (PVL) é uma condição que compromete as válvulas protésicas e se caracteriza pela regurgitação de sangue ao redor da prótese

Em válvulas protéticas cirúrgicas, a PVL pode ser devida à friabilidade tecidual em condições como endocardite e uso de esteróides, ou à calcificação anular. A PVL afeta 2% a 10% das próteses valvares aórticas e 7% a 17% das próteses valvares mitrais. No TAVI, as taxas de PVL diminuíram drasticamente nos últimos 10 anos devido a melhorias na tecnologia do dispositivo e nas técnicas de dimensionamento baseadas em TC.

A PVL moderada ou grave pode levar a sintomas de insuficiência cardíaca, enquanto qualquer grau de PVL pode levar à anemia hemolítica devido a danos mecânicos aos glóbulos vermelhos através de forças de cisalhamento. As diretrizes para doenças cardíacas valvares da AHA/ACC recomendam o fechamento percutâneo do PVL para pacientes que apresentam sintomas atribuíveis, anatomia adequada e alto risco para cirurgia cardíaca.