| Introdução |
Para pacientes criticamente doentes e hemodinamicamente instáveis, se necessita de uma terapia dirigida a objetivos para a pressão arterial com monitoramento diário contínuo. A taxa de mortalidade para aqueles que experimentam emergências hipertensivas pode chegar a 50% dentro dos 12 meses posteriores ao episódio. A incidência de hipertensão perioperatória em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca é de aproximadamente 50%.
A hipotensão é uma manifestação clínica comum de choque e a medida monitorada com mais frequência na unidade de terapia intensiva (UTI). O choque hipovolêmico é responsável por 16% de todos os pacientes em choque admitidos na UTI, principalmente devido à perda de volume sanguíneo endógeno ou exógeno, que pode levar à hipoperfusão de tecidos e órgãos.
Portanto, segue sendo um desafio o controle da pressão arterial e o uso de medicamentos em pacientes em estado crítico, controlá-lo dentro de uma faixa ideal, restaurar a perfusão de tecidos e órgãos, corrigir distúrbios da microcirculação e reduzir eventos adversos relacionados.
Para otimizar ainda mais o controle e a regulação da pressão arterial em paciente graves, a Sociedade Chinesa de Medicina de Cuidados Críticos (CSCCM, sua sigla em inglês) contratou um painel de especialistas para discutir, resumir e formular conteúdo relevante usando a escala GRADE (Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation) para desenvolver o Consenso de Especialistas sobre Controle da Pressão Arterial em Pacientes Críticos (Tabela 1).
Tabela 1. Níveis de recomendação GRADE.
| Classificaçãu | Recomendação | Evidência |
| Grau 1+ | Muito recomendado | Evidência de alta qualidade |
| Grau 2+ | Recomendado | Evidência de baixa qualidade |
| Opinião de especialistas | Opinião de especialistas | Evidência insuficiente |
| Grau 2- | Pouco recomendado | Evidência de baixa qualidade |
| Grau 1- | Não recomendado | Evidência de alta qualidade |
| Alcance e definição do consenso |
Este consenso propôs recomendações centradas principalmente em:
A- A implementação da monitorização da pressão arterial em pacientes críticos.
B- A terapia de pressão arterial dirigida a objetivos para pacientes em estado de choque.
C- A hipertensão em pacientes graves e o tratamento de emergência da hipertensão.
D- Manejo da pressão arterial em pacientes severos em diferentes estados da doença.
| A- Métodos de monitoreo y medicamentos para la presión arterial en pacientes críticos. |
Pergunta 1: Quais são os métodos adequados de monitorização da pressão arterial para pacientes em estado crítico?
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Recomendação 1 - Para pacientes com hipotensão que requerem vasopressores ou emergências hipertensivas que requer uma intervenção de emergência, os autores sugeriram que a monitorização invasiva da pressão arterial fosse a primeira opção (Grau 2+, recomendação fraca). |
Pergunta 2: Qual local deve ser selecionado para monitorização invasiva da pressão arterial?
| Recomendación 2: Sugere-se a artéria radial como o local preferido para a monitorização invasiva da pressão arterial (Grau 2+, recomendação fraca). |
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Tratamento farmacológico intravenoso para o controle da pressão arterial em pacientes críticos |
A pressão arterial dos pacientes criticamente doentes flutua consideravelmente e os medicamentos devem exercer um efeito rápido e forte para controlar a pressão arterial. Por tanto, frequentemente se usa a administração intravenosa.
| B- Manejo da pressão arterial em pacientes con choque |
O choque séptico, a hipotensão conduz a um aporte de oxigênio e uma perfusão tissular inadequada. Portanto, o controle da pressão arterial é necessário para reestabelecer o equilíbrio entre o suprimento de oxigênio sistêmico e o consumo de oxigênio o mais rápido possível.
Pergunta 3: Qual é a pressão arterial alvo para reanimação inicial em pacientes com choque séptico?
| Recomendação 3 – Para pacientes com choque séptico que requerem vasopressores, os experts recomendaram uma pressão arterial média (PAM) alvo inicial ≥65 mmHg (Grau 1+, recomendação forte). |
Pergunta 4: Qual é o alvo de pressão arterial na reanimação inicial para pacientes em choque séptico com hipertensão crônica?
| Recomendação 4 – Para pacientes com choque séptico com hipertensão crônica, os autores sugerem que a PAM inicial se mantenha entre 80 e 85 mmHg ou níveis normais (Grau 2+, recomendação fraca). |
Pergunta 5: Qual alvo de pressão diastólica (PAD) deve manter-se em pacientes com choque séptico?
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Recomendação 5 – Para pacientes com choque séptico, os autores recomendaram que a pressão arterial diastólica se mantenha em >50 mmHg (Grau 2+, recomendação fraca). |
Pergunta 6: Para pacientes com choque séptico, qual vasopressor se deve selecionar para manter a pressão arterial alvo?
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Recomendação 6 – a) Para pacientes com choque séptico, foi recomendado norepinefrina (grau 1+, recomendação forte; e b) e para pacientes com choque séptico que necessitam de noradrenalina, se a PAM alvo não puder ser alcançada, sugeriu-se a coadministração de vasopressina em vez de aumentar a dose de noradrenalina (Grau 2+, recomendação fraca). |
| Manejo da pressão arterial em pacientes com choque hemorrágico |
O choque hemorrágico deve ser tratado detendo o sangramento o mais rápido possível, eliminando a etiologia e restaurando o volume sanguíneo. Um nível de pressão apropriado é essencial para manter a perfusão tissular, mas uma pressão arterial alvo excessivamente alta pode provocar um sangramento grave durante o tratamento do choque hemorrágico.
Pergunta 7: Qual é a pressão arterial alvo em pacientes com choque hemorrágico com sangramento não controlado?
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Recomendação 7 - (a) Para pacientes com choque hemorrágico traumático sem traumatismo cranioencefálico (TCE), uma estratégia permissiva de hipotensão (pressão arterial sistólica [PAS] ≥70 mmHg, PAM 50–60 mmHg) é recomendada até que o sangramento seja controlado (Grau 2 +, fraco recomendação). (b) Para pacientes com choque hemorrágico com TCE grave (Escala de Coma de Glasgow [ECG] ≤8), sugeriu-se manter PAS >90 mmHg (Grau 2+, recomendação fraca). |
Pergunta 8: Qual é a pressão arterial alvo na reanimação inicial de pacientes com choque hemorrágico?
| Recomendação 8 - Para pacientes com choque hemorrágico, sugeriu-se uma PAM alvo relativamente mais baixa de 60 a 70 mmHg para reanimação inicial (nota 2+, recomendação fraca). |
| Manejo da pressão arterial em pacientes com choque cardiogênico |
O choque cardiogênico é um estado de gasto cardíaco baixo que dá como resultado uma hipoperfusão e hipoxia de órgão potencialmente fatal. O infarto agudo do miocárdio com disfunção do ventrículo esquerdo é a causa mais comum da afecção, e o outras causas incluem doença valvular grave, doença pericárdico, arritmias e miocardite.
Pergunta 9: Qual é o alvo da pressão arterial inicial em pacientes com choque cardiogênico?
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Recomendação 9 – Para esses pacientes que requerem vasopressores, sugeriu-se uma PAM alvo de 65-70 mmHg (Grau 2+, recomendação fraca). |
Pergunta 10: Para pacientes com choque cardiogênico, que nível se deve manter a PAD?
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Recomendação 10 – Sugeriu-se se manter a PAD alvo >60 mmHg para pacientes com choque cardiogênico. |
Pergunta 11: Qual é a meta inicial de pressão arterial para pacientes com choque cardiogênico que necessitam de oxigenação por membrana extracorpórea venoarterial (ECMO-VA)?
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Recomendação 11 – Recomendou-se se PAM ≥65 mmHg como meta inicial de pressão arterial para pacientes com choque cardiogênico que necessitam de VAECMO (opinião de especialistas). |
| C- Manejo da hipertensão em pacientes críticos e emergências hipertensivas |
Pergunta 12: Quais pacientes com pressão arterial aguda e gravemente elevada devem ser internados na UTI?
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Recomendação 12 – Os autores indicaram que pacientes com PAS de início agudo >180 mmHg e/ou PAD >110 mmHg acompanhada de disfunção orgânica devem ser internados na UTI (Grau 2+, recomendação Fraca). |
Pergunta 13: A terapia anti-hipertensiva deveria ser o tratamento de rotina para pacientes internados em UTI com hipertensão grave?
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Recomendação 13 - Recomenda-se que a terapia anti-hipertensiva seja administrada por via intravenosa para pacientes com PAS > 180 mmHg e/ou PAD > 110 mmHg com disfunção orgânica (Grau 2+, Recomendação Fraca). |
Pergunta 14: Para pacientes com hipertensão aguda grave internados em UTI, como deve ser estabelecida a taxa de redução da pressão arterial?
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Recomendação 14 |
| D- Manejo da hipertensão nos tipos especiais de pacientes criticamente doentes |
| Manejo da pressão arterial em pacientes com síndrome compartimental abdominal |
Pergunta 15: A pressão de perfusão intraperitoneal em vez da PAM pode ser usada como ponto final da ressuscitação de choque em pacientes com hipertensão intra-abdominal (HIA) durante a ressuscitação de choque?
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Recomendação 15 - Para esses pacientes, sugeiu-se manter a pressão de perfusão intraperitoneal em 60 mmHg com base no controle do aumento da pressão intra-abdominal (opinião de especialistas). |
| Manejo da pressão arterial em pacientes com dano cerebral severo |
Pergunta 16: Qual é a pressão arterial alvo em pacientes com TCE moderado a grave?
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Recomendação 16 - Para pacientes com hipotensão, recomendou-se manter PAS >100 mmHg e PAM >80 mmHg (GRADE 2+, recomendação fraca). Para pacientes com hipertensão, sugeriu-se uma manutenção da PAS <160 mmHg, com foco na etiologia e tratamento dos fatores indutores (Opinião de especialistas). |
Pergunta 17: Como a pressão arterial alvo é individualizada em pacientes com TCE?
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Recomendação 17 - Recomendou-se direcionar a pressão arterial individualizada com base no aumento da pressão intracraniana e da pressão de perfusão cerebral para pacientes com TCE. O monitoramento multimodal pode ser realizado em unidades médicas experientes (opinião de especialistas). |
| Manejo da pressão arterial em pacientes com acidente cerebrovascular |
Pregunta 18: Qual é a pressão arterial alvo em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo sem trombólise intravenosa ou trombectomia mecânica?
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Recomendação 18 - Para pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo sem trombólise intravenosa e trombectomia mecânica, os autores indicaram iniciar terapia anti-hipertensiva se PAS ≥220 mmHg e/ou PAD ≥120 mmHg e redução da PAS em 10-25% em 24 h (Grau 2+, recomendação fraca). |
Pergunta 19: Qual é a pressão arterial alvo em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo que recebem trombólise intravenosa?
| Recomendação 19 - Antes da trombólise intravenosa, sugeriu-se iniciar terapia anti-hipertensiva se PA ≥180/105 mmHg. Após recanalização trombolítica, recomendou-se manter a PAS entre 130-140 mmHg (Grau 2+, recomendação Fraca). |
Pergunta 20: Qual é a pressão arterial alvo após trombectomia mecânica em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo?
| Recomendação 20 – Sugeriu-se manter a PAS entre 130 e 140 mmHg em até 24 horas após a trombectomia mecânica (nota 2+, recomendação fraca). |
Pergunta 21: Qual é a pressão arterial alvo em pacientes com hemorragia intracerebral aguda (HIC)?
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Recomendação 21 - Os autores recomendaram manter a PAS entre 130 e 140 mmHg se a PAS for 150 a 220 mmHg e manter a PAS entre 140 e 180 mmHg se a PAS >220 mmHg (Grau 2+, recomendação fraca). |
Pergunta 22: A variabilidade da PAS afeta o prognóstico em pacientes hipertensos com HIC aguda?
| Recomendação 22 - A alta variabilidade da PAS foi associada a um mau prognóstico. Portanto, recomendou-se a terapia anti-hipertensiva constante e contínua (nota 2+, recomendação fraca). |
| Manejo da pressão arterial em pacientes com hemorragia subaracnóide (HSA) |
Pergunta 23: Qual a meta de pressão arterial em pacientes com HAS?
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Recomendação 23 - Não houve evidências definitivas para apoiar a magnitude da redução da pressão arterial e dos níveis ideais de pressão arterial na HAS aguda, e as metas de controle recomendadas antes do manejo do aneurisma são manter a PAS <160 mmHg e a PAM em torno de 80 mmHg. O manejo da pressão arterial após o manejo do aneurisma deve ser individualizado com referência à pressão arterial basal e ao monitoramento cerebral multimodal para determinar a pressão arterial dividida ideal. No caso de isquemia cerebral tardia (ICD), a pressão arterial pode aumentar em 20% dependendo da situação. (Nota 2+, recomendação forte, Nível de evidência B); Não se recomendou o uso rotineiro da “terapia Triple H” para prevenir e tratar o CDI. (Grau 2-, recomendação forte, nível de evidência B) |
| Manejo da pressão arterial em pacientes com insuficiência renal aguda (IRA) |
Pergunta 24: Qual a meta de pressão arterial em pacientes com IRA sem histórico de hipertensão?
| Recomendação 24 – Sugeriu-se manter PAM ≥65 mmHg para pacientes com IRA sem história de hipertensão (Grau 2+, recomendação fraca). |
Pergunta 25: Qual é a PAM alvo para pacientes com LRA com histórico de hipertensão?
| Recomendação 25 – Recomendou-se manter a PAM entre 80 e 85 mmHg ou nos níveis basais de pressão arterial para pacientes com IRA com história de hipertensão (grau 2+, recomendação fraca). |
Pergunta 26: Para prevenir o aparecimento ou progressão da LRA, qual pressão de perfusão renal (PPR) deve ser alvo em pacientes gravemente enfermos?
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Recomendação 26 - A PRR deve ser mantida ≥60 mmHg em pacientes gravemente enfermos para evitar o aparecimento ou progressão de LRA. Sugeriu-se titulação do nível pressórico de acordo com o PPR, se possível (Grau 2+, recomendação fraca). |
Pergunta 27: Qual a meta de pressão arterial para pacientes graves em terapia renal substitutiva contínua (TRSC)?
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Recomendação 27 - A hipotensão está associada a um elevado risco de mortalidade durante a TRC. Portanto, orientou-se manter PPR ≥60 mmHg como meta razoável (Opinião de Especialistas). |
| Manejo perioperatório da pressão arterial em cirurgia cardíaca |
Pergunta 28: Qual é a pressão arterial alvo após cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM)?
| Recomendação 28 - Orientou-se manter a PAM ≥70 mmHg em pacientes pós-CRM para garantir perfusão miocárdica adequada (opinião de especialistas). |
Pergunta 29: Qual a pressão arterial alvo no período perioperatório em pacientes com dissecção de aorta?
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Recomendação 29 - Os autores sugeriram que a PAS perioperatória dos pacientes com dissecção aórtica seja controlada entre 100 e 120 mmHg. A frequência cardíaca deve ser controlada em aproximadamente 60 batimentos/min. A perfusão de órgãos vitais deve ser mantida com a premissa de prevenir rupturas e sangramentos (Grau 2+, recomendação Fraca). |
Pergunta 30: Qual é a pressão arterial alvo após o implante do dispositivo de assistência ventricular esquerda (LVAD)?
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Recomendação 30 – Sugeriu-se manter a PAM entre 70 e 80 mmHg após a implantação do LVAD porque a hipertensão arterial pode estar relacionada com um mau prognóstico neurológico (Grau 2+, recomendação fraca). |
| Manejo da pressão arterial pós-operatória em pacientes submetidos a cirurgia não cardíaca |
Pergunta 31: Pacientes de cirurgia não cardíaca necessitam de monitorização da pressão arterial pós-operatória?
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Recomendação 31 - Para pacientes hemodinamicamente estáveis, recomendou-se a monitorização rotineira da pressão arterial não invasiva (NIBP). Para pacientes hemodinamicamente instáveis, deve ser realizada monitorização invasiva da pressão arterial (PI) (opinião de especialistas). |
Pergunta 32: Qual é o limite para iniciar o controle da pressão arterial?
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Recomendação 32 - Para pacientes hipotensos, o limite para iniciar o controle da pressão arterial foi PAM <65 mmHg (Grau 2+, recomendação fraca). Para pacientes hipertensos, o limite para iniciar o controle da pressão arterial foi PAS >180 mmHg ou PAD >110 mmHg, o que for maior (opinião de especialistas). |
Pergunta 33: Como deve ser o manejo da pressão arterial pós-operatória em pacientes submetidos à cirurgia não cardíaca?
| Recomendación 33: Para pacientes hipotensos, la capacidad de respuesta al volumen debe evaluarse después de excluir los efectos residuales de los medicamentos relacionados con la anestesia. Para los pacientes hipertensos, los factores predisponentes (p. ej., dolor, disnea y ansiedad) deben eliminarse antes del manejo de la presión arterial (opinión de expertos). |
| Controle da pressão arterial após cirurgia de feocromocitoma |
Pergunta 34: Quais as indicações para transferência para UTI em pacientes com feocromocitoma pós-cirúrgico?
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Recomendação 34 - Para pacientes que apresentam hemorragia intraoperatória ou flutuações hemodinâmicas graves (PAM <65 mmHg), e/ou ainda necessitam de drogas vasoativas para manter a pressão arterial após cirurgia de feocromocitoma, recomendou-se transferência para UTI para monitorização e tratamento. |
Pergunta 35: Como devem ser tratados os pacientes com hipotensão pós-operatória?
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Recomendação 35 - (a) Para pacientes com queda significativa da pressão arterial ou hipotensão, deve-se realizar imediatamente reanimação volêmica rápida e administração imediata de drogas vasoativas (opinião de especialistas); b) A suplementação imediata de glicocorticóides é necessária quando os pacientes desenvolvem hipotensão intratável (Grau 2+, recomendação fraca); e (c) A contrapulsação com balão intra-aórtico (BIA) ou ECMO deve ser considerada quando os tratamentos (a) e (b) acima não forem eficazes (opinião de especialistas) |
| Manejo da pressão arterial em pacientes críticos com doença cardíaca grave |
Pergunta 36: Qual é a pressão arterial alvo para síndrome coronariana aguda (SCA)?
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Recomendação 36 - Para pacientes com SCA combinada com hipertensão, sugerimos que a PAS seja controlada entre 120-130 mmHg e PAD ≥60 mmHg para manter o fluxo sanguíneo arterial coronariano (Grau 2+, recomendação fraca). |
Pergunta 37: Qual a pressão arterial alvo para pacientes com insuficiência cardíaca aguda (ICA)?
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Recomendação 37 - Para pacientes com ICA combinada com hipertensão, sugerimos que a PAS seja controlada entre 120-130 mmHg (Grau 2+, recomendação fraca). |