Partos vaginais operatórios, ou partos vaginais realizados com ventosa ou fórceps obstétrico, são uma alternativa segura e eficaz ao parto vaginal espontâneo quando indicações maternas ou fetais exigem parto acelerado. Em muitas situações clínicas, o parto cirúrgico pode reduzir a morbidade materna e fetal em comparação com uma cesariana.

Nos Estados Unidos, partos vaginais operatórios constituem aproximadamente 3% a 5% de todos as concepções vaginais.¹ As indicações incluem uma ampla variedade de condições e complicações maternas e fetais, incluindo doença cardíaca ou vascular materna, exaustão materna ou traçado cardíaco fetal prejudicado.^2,3

Na paciente adequadamente selecionado, um parto vaginal assistido por ventosa (PVAV) ou parto vaginal assistido por fórceps (PVAF) tem benefícios claramente definidos, mesmo no contexto de potenciais riscos maternos e neonatais.

Os obstetras tomam a decisão de prosseguir com o parto vaginal operatório após avaliação cuidadosa da paciente, garantindo a ausência de contraindicações e obtendo consentimento informado para revisar os riscos do procedimento. Neste cenário, os estudos demonstram uma alta probabilidade de partos vaginais operatórios bem-sucedidos.^4,5

O objetivo de um parto vaginal operatório, seja PVAV ou PVAF, é alcançar um parto vaginal seguro para indicações neonatais e maternas e prevenir uma cesariana no segundo estágio do trabalho de parto. Existe uma alta probabilidade de parto vaginal bem-sucedido com auxílio de ventosa ou fórceps.

Em uma revisão sistemática de ensaios randomizados de quase 3.100 partos vaginais assistidos por cirurgia, o sucesso da PVAF foi de 92% e o sucesso da PVAV foi de 86%, com muitas mulheres subsequentemente tendo um parto vaginal espontâneo bem-sucedido após uma tentativa inicial de parto.⁴

A taxa de sucesso de uma tentativa de parto vaginal operatório depende de muitos fatores, incluindo uma avaliação individual por médicos. Em um estudo não randomizado, de pacientes consideradas candidatas adequadas para uma tentativa de PVAV, o parto vaginal bem-sucedido foi obtido em mais de 95% dessas pacientes com a aplicação do dispositivo a vácuo.⁵

Os partos vaginais assistidos são uma forma eficaz de prevenir partos cesáreos no segundo estágio do trabalho de parto.

As indicações para um parto vaginal operatório são as mesmas para PVAV e PVAF. Existem indicações maternas e fetais para o parto vaginal operatório.²³

As indicações maternas incluem uma variedade de diferentes condições médicas, como certas doenças cardíacas maternas (insuficiência cardíaca, doença valvular), doenças vasculares, condições neurológicas e condições oftalmológicas e até mesmo algumas doenças neuromusculares. A exaustão materna também é uma indicação para o parto vaginal operatório.

Um segundo estágio prolongado do trabalho de parto pode ser uma indicação para um parto vaginal operatório. Nenhuma quantidade de tempo é necessária antes que um parto vaginal operatório possa ser oferecido, a decisão é individualizada com base na probabilidade de sucesso avaliada. As considerações incluem paridade e posição da cabeça fetal, presença de cateter peridural e eficácia do puxo no cenário de exaustão materna, entre outros fatores.

As indicações fetais para parto vaginal operatório são determinadas pelo traçado do coração fetal. Os obstetras avaliam o estado fetal usando um sistema de interpretação padrão para traçados cardíacos fetais para avaliar a probabilidade de acidose fetal. As indicações podem incluir bradicardia fetal em estágio terminal, traçado cardíaco fetal de categoria III ou preocupação com a deterioração do estado fetal.

A escolha de um PVAV ou PVAF depende do cenário clínico, posicionamento fetal e experiência clínica e preferência para cada dispositivo.

> Benefícios maternos

Apesar de sua frequência, as cesáreas são consideradas um tipo de cirurgia de grande porte. As morbidades de curto e longo prazo após o parto cesáreo são maiores do que o parto vaginal operatório com maior tempo de recuperação, risco de sangramento e infecção materna, risco de transfusão de sangue, dor pós-operatória e risco de eventos tromboembólicos. Além disso, a morbidade a longo prazo inclui o aumento da probabilidade de cesarianas repetidas com um potencial incremental de placentação anormal.

Partos vaginais operatórios geralmente podem ser realizados mais rapidamente do que uma cesariana, o que pode ser benéfico no cenário de rastreamento da frequência cardíaca fetal prejudicada.⁶ Em particular, as cesáreas realizadas durante o segundo estágio do trabalho de parto são cirurgicamente mais complexas e apresentam maior incidência de sangramento cirúrgico e hemorragia pós-parto em comparação com as cesáreas realizadas nos estágios iniciais do trabalho de parto.

Os partos vaginais operatórios geralmente são realizados na mesma sala de parto que a paciente usou e, por fim, terminam em um parto vaginal, o que pode contribuir para uma experiência de parto mais padronizada para a paciente. Por essas razões, após aconselhamento apropriado e discussão dos riscos, o parto vaginal operatório é uma opção apropriada para as mulheres.

> Benefícios neonatais

Se o parto imediato for indicado para bradicardia fetal ou testes fetais comprometidos, um parto vaginal operatório geralmente é a maneira mais rápida de dar à luz o recém-nascido, pois pode ser realizado na maioria das vezes na mesma sala de parto que o parto que a paciente está usando. Um parto vaginal operatório permite que o recém-nascido seja colocado diretamente na mama da mãe, promovendo o contato pele a pele, o que pode ser difícil na sala de cirurgia durante uma cesariana.

Antes que um parto vaginal operatório possa ser realizado, é necessária uma avaliação completa da mãe e do feto pelo obstetra para determinar se a paciente atende aos pré-requisitos para ser considerada uma candidata adequada para PVAV ou PVAF.^2,3 Consulte a Tabela 1. Primeiro, a paciente deve ser totalmente aconselhada sobre os benefícios e riscos de um parto vaginal operatório, incluindo as alternativas de esforços expulsivos espontâneos contínuos ou cesariana.

Para otimizar o sucesso de um parto vaginal operatório, o obstetra precisa avaliar o tamanho e a posição do feto junto com uma avaliação física da adequação da pelve materna. O obstetra realiza um exame pélvico, que inclui a avaliação da adequação pélvica e a confirmação da dilatação cervical total e ruptura das membranas. Durante o exame pélvico, o obstetra deve determinar a posição fetal. A cabeça deve estar encaixada na pelve materna e atingir os níveis mínimos de descida na pelve materna. A posição fetal é importante para determinar a posição correta do aspirador ou fórceps.

Existem poucas contraindicações para o parto vaginal operatório. Para qualquer parto vaginal operatório, os requisitos discutidos acima devem ser atendidos. Se houver grande preocupação clínica com certas doenças hemorrágicas fetais e doenças ósseas desmineralizantes, o parto vaginal operatório é contraindicado. Se um obstetra achar que a pelve materna não é suficiente para um parto vaginal, uma PVAV ou PVAF não deve ser realizada.

Especificamente para um PVAV, a idade gestacional mínima é tipicamente superior a 34 semanas de gestação, embora um limite inferior de idade gestacional não tenha sido estabelecido.² Pode haver indicações selecionadas em que o parto acelerado de um recém-nascido com menos de 34 semanas de gestação via PVAV pode ser benéfico (consulte a Tabela 2).

> Tipos

Em geral, existem dois tipos predominantes de dispositivos de venosa atualmente disponíveis: copos de plástico macios ou rígidos. Não existem diferenças clínicas nos resultados entre os dois estilos de vácuo.² Normalmente, um obstetra escolhe com base na preferência individual e na experiência com o dispositivo. As ventosas têm um manômetro embutido no dispositivo para permitir que o obstetra que realiza o PVAV aplique pressão com segurança na cabeça fetal.

> Conceitos básicos de PVAV

Uma vez que o paciente foi considerado um candidato adequado para um PVAV e os pré-requisitos foram atendidos, o dispositivo é aplicado à cabeça fetal. Antibióticos de rotina e episiotomia não são recomendados.⁶ O posicionamento adequado do dispositivo a vácuo envolve a colocação do copo ao longo da sutura sagital 2 cm anterior à fontanela posterior.

Um exame é realizado para garantir que não haja tecido materno entre o copo e a cabeça fetal. A sucção é então ativada e mantida na zona de segurança conforme indicado no dispositivo de vácuo.

O obstetra, então, aplica uma tração suave para baixo enquanto executa o PVAV durante as contrações para complementar o esforço materno. No cenário de comprometimento fetal ou contraindicações ao puxo materno, o procedimento pode ser realizado sem contrações ou esforço materno. A tração é aplicada por meio do dispositivo a vácuo para guiar a cabeça fetal através da pelve para um parto bem-sucedido. O dispositivo é então removido após a remoção da cabeça fetal para facilitar a remoção do resto do corpo do recém-nascido.²

> Tipos

Existem muitos tipos diferentes de pinças obstétricas. O fórceps fornece uma aplicação mais segura na cabeça fetal em comparação com os dispositivos a vácuo, embora haja uma chance maior de laceração perineal materna mais grave.^2,3,4,5,6

A escolha do fórceps depende do cenário clínico, que está além do escopo da revisão. Além disso, o tipo de pinça escolhido pode depender da preferência individual do médico.

> Conceitos básicos do PVAF

Semelhante a um PVAV, uma vez que o paciente foi aconselhado, selecionado como um candidato adequado e os pré-requisitos foram atendidos, o fórceps é aplicado na cabeça fetal. A pinça é colocada na direção do occipital em direção ao queixo fetal, de modo que as lâminas fiquem apoiadas nas bochechas fetais. O obstetra deve garantir que nenhum tecido materno fique preso entre a pinça e a cabeça fetal.

Em seguida, as lâminas da pinça são articuladas. A tração é então aplicada para guiar a cabeça fetal através da pelve materna. Semelhante a um PVAV, a tração geralmente é aplicada durante os puxões e contrações uterinas, embora possa ser aplicada independentemente da valsalva materna, dependendo do quadro clínico.

As complicações maternas de um PVAV ou PVAF incluem um risco aumentado de rupturas perineais mais complexas envolvendo os músculos do esfíncter anal e a mucosa retal em comparação com um parto vaginal espontâneo.^2,3,4,5,6

Apesar do risco aumentado de lacerações perineais de terceiro e quarto graus com PVAV ou PVAF, outros fatores de risco, como macrossomia ou segundo estágio prolongado do trabalho de parto, são outros fatores clínicos causadores associados ao parto vaginal operatório.

A contribuição exata desses fatores clínicos versus o uso de ventosa ou fórceps é difícil de discernir. Se o parto operatório não for bem-sucedido, o uso sequencial desses geralmente não é recomendado devido à maior probabilidade de lesão neurológica neonatal.⁷ Portanto, se o parto vaginal operatório não for bem-sucedido com um dispositivo, uma cesariana geralmente é o próximo passo para o parto.

Conforme descrito acima, uma cesariana no segundo estágio do trabalho de parto aumenta a morbidade em comparação com uma cesariana planejada sem trabalho de parto.

O risco de complicações neonatais de parto vaginal operatório permanece baixo, particularmente com um candidato adequadamente selecionado.

O risco de hemorragia intracraniana por grandes estudos de coorte é estimado em 1 em 650 a 850 partos vaginais operatórios.⁷ Os dados indicam que o risco de hemorragia intracraniana neonatal é semelhante para PVAF, PVAV e cesarianas intraparto.⁷

Acredita-se que a etiologia de algumas sequelas neurológicas neonatais esteja associada à indicação subjacente de parto vaginal operatório. Não se espera que o risco de sequelas neurológicas seja menor no cenário de uma cesariana subsequente após uma tentativa fracassada de parto vaginal operatório porque um parto vaginal operatório pode ser concluído mais rapidamente do que uma cesariana.²

As taxas de hemorragia intracraniana neonatal foram semelhantes para ventosa, fórceps e partos cesáreos que ocorreram durante o trabalho de parto.⁷

Embora a taxa de lesões neonatais permaneça baixa, o tipo de lesões neonatais relatadas com partos vaginais operatórios varia de acordo com o tipo de instrumento utilizado. Os PVAVs estão relacionados principalmente à colocação do dispositivo no couro cabeludo fetal e podem resultar em cefalohematoma, laceração do couro cabeludo, hemorragia retiniana e hemorragia intracraniana.²

A tração e a sucção geradas pelo aparelho a vácuo podem causar traumas em diversos espaços do couro cabeludo e crânio fetal. O mais superficial desses espaços é o inchaço no tecido mole do couro cabeludo, também conhecido como caput succedaneum. Um cefalohematoma ocorre quando há sangramento entre o periósteo e o crânio. Esse tipo de hemorragia geralmente está contido em um único osso do crânio e, portanto, não se espalha rapidamente. Cefalohematomas são mais comuns com PVAV do que com PVAF, ocorrendo em 15% vs. 2% desses partos, respectivamente.⁶

Os hematomas subgaleais se formam devido ao sangramento sob a gálea aponeurótica. Os hematomas subgaleais podem se expandir rapidamente por todo o crânio dentro desse espaço potencial.

Felizmente, os hematomas subgaleais são raros, ocorrendo em menos de 0,04% dos PVAVs.⁶ Existe uma associação entre a probabilidade de falha na aplicação do vácuo e o número de pop-offs espontâneos; da mesma forma, houve uma associação entre o resultado neonatal adverso composto e o número de descolamento espontâneo do vácuo e uma duração mais longa do PVAV.⁸ Como observação, não se sabe como uma cesariana subsequente após uma falha de PVAV afeta esses riscos neonatais.

PVAF pode resultar em lacerações faciais neonatais, paralisia do nervo facial, abrasões da córnea e lesões oculares externas, fratura de crânio e hemorragia intracraniana. Lacerações faciais e paralisias do nervo facial podem ocorrer a partir das lâminas do fórceps. As paralisias do nervo facial geralmente são temporárias. Além disso, traumas oculares, bem como abrasões da córnea, são possíveis com fórceps mal posicionados.

Embora as lesões intracranianas neonatais sejam raras, estudos demonstram uma probabilidade aumentada de lesão hemorrágica intracraniana neonatal com o uso sequencial de fórceps e ventosa e, portanto, o uso seriado geralmente é evitado.⁷

Dada a gravidade rara, mas possível, das complicações fetais associadas ao PVAV e ao FAPV, a avaliação pediátrica imediata é indicada para bebês nascidos por parto vaginal cirúrgico. A maioria das lesões são evidentes nas primeiras horas após o nascimento.⁶

Os estudos disponíveis demonstram resultados neurocognitivos de longo prazo semelhantes para bebês nascidos por vácuo ou fórceps em comparação com bebês nascidos por parto vaginal espontâneo.⁹ Os dados demonstram que não há diferença neurocognitiva de longo prazo entre neonatos com PVAV e PVAF; outro estudo demonstrou resultados semelhantes a longo prazo para crianças nascidas de parto vaginal espontâneo e PVAV.⁶

Tabela 1: Pré-requisitos para parto vaginal operatório

Tabela 2: Contraindicações do parto vaginal operatório

A presente revisão destacou que tanto o PVAV quanto o PVAF são alternativas seguras à cesariana quando o parto acelerado é necessário por indicação materna ou fetal. Antes de realizar um parto cirúrgico, os obstetras devem realizar uma avaliação materna e fetal para determinar se a pelve materna é adequada.

Deve-se levar em conta que as complicações maternas incluem maior probabilidade de lacerações maternas complicadas, frequentemente mais graves com PVAV. E que as complicações fetais raramente incluem hemorragia intracraniana, portanto, uma avaliação pediátrica rápida de rotina é indicada. Por isso, é necessária uma avaliação obstétrica rigorosa para determinar as pacientes que se beneficiariam com essa prática, um grau adequado de treinamento nessas práticas pelo profissional atuante e o consentimento informado das pacientes.

Resumo, tradução e comentário objetivo: Dra. Alejandra Coarasa