A celulite é uma infecção comum da pele, da derme e do tecido subcutâneo.

De 1998 a 2013, as hospitalizações por celulite dobraram e os custos aumentaram quase 120%. A celulite pode ser difícil de identificar devido às suas muitas imitações clínicas e à falta de um teste diagnóstico padrão-ouro. A falha em confirmar as possíveis causas microbiológicas pode complicar ainda mais o manejo.

A celulite é uma infecção cutânea geralmente precipitada pela entrada de bactérias através de uma ruptura na barreira cutânea. A causa mais comum de celulite não purulenta é o Streptococcus pyogenes. Essa é caracterizada por não apresentar pústulas ou drenagem purulenta.

A celulite não purulenta não tem ferida cultivável. Staphylococcus aureus é a causa mais comum de celulite purulenta, mas também pode causar celulite não purulenta. A celulite pode ser causada por S. aureus resistente à meticilina (SARM) ou suscetível à meticilina (SASM), que pode ser difícil de distinguir clinicamente sem cultura da ferida e teste de sensibilidade, e tem implicações para a seleção de antibióticos.

A incidência de SARM tem aumentado nas comunidades, e muitos pacientes com essa infecção não apresentam nenhum fator de risco. Por outro lado, os fatores de risco para colonização por SARM são: uso prévio de antibióticos, internação ou cirurgia recente, permanência prolongada em um serviço hospitalar, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), uso de drogas injetáveis, prisão, serviço militar, compartilhamento de equipamentos esportivos e navalhas.

Outros patógenos potenciais são mais raros e devem ser considerados com base no contexto clínico. A celulite no local da mordida de um cão ou gato pode ser causada por Pasteurella, Neisseria ou Fusobacterium, enquanto os organismos a serem considerados em mordidas humanas são Eikenella corrodens ou Veillonello. A celulite no contexto de uma lesão aquática pode incluir Vibrio, Aeromonas ou Mycobacterium.

Em pacientes imunossuprimidos é importante investigar a etiologia sempre que possível, incluindo causas não bacterianas. Helicobacter cinaedi pode causar celulite em pacientes com infecção por HIV ou história recente de quimioterapia. Pacientes com lúpus eritematoso sistêmico são suscetíveis à celulite devido ao Streptococcus pneumoniae. A história clínica é importante para elucidar qual pode ser o organismo causador da celulite infecciosa e para a escolha do tratamento antibiótico.

Os fatores que predispõem à celulite infecciosa incluem idade avançada, obesidade, edema nas pernas e celulite infecciosa prévia. Particularmente, o linfedema pode abrigar o crescimento bacteriano. Um estudo retrospectivo de mais de 165.000 internações hospitalares por linfedema ou celulite descobriu que 92% dos casos estavam relacionados à celulite.

Linfedema, insuficiência venosa e doença vascular demonstraram ser preditivos de recorrência da celulite.

Por outro lado, a ruptura da função de barreira da pele devido a feridas crônicas, infecção ou trauma é um importante fator de risco modificável cujo manejo adequado melhora os resultados.

A celulite geralmente se apresenta com eritema mal definido, edema, sensibilidade e calor da pele afetada.

Figura 1. Celulite dos membros inferiores. Placa eritematosa brilhante, sensível e quente na extremidade inferior esquerda sugestiva de celulite.

A erisipela pode ser considerada um tipo de celulite que acomete a derme superficial e se apresenta com eritema bem definido. A apresentação clínica da celulite é frequentemente diferenciada pela presença ou ausência de purulência. Pode ser complicado pela formação de abscessos na pele, uma coleção fechada de pus no espaço subcutâneo que pode exigir intervenção cirúrgica.

Outros achados podem ser linfangite, linfadenopatia, vesiculação ou bolhas. Às vezes, a febre está presente, com uma estimativa muito ampla da incidência de aproximadamente 22% a 77%, dependendo do quadro clínico do estudo realizado.

A celulite pode afetar qualquer parte do corpo, embora as extremidades inferiores sejam o local mais frequente de infecção em adultos.

Um estudo retrospectivo que avaliou especificamente a celulite dos membros inferiores desenvolveu o escore de celulite ALT-70 e demonstrou que os fatores clínicos para celulite unilateral (+3, se verdadeiro), idade ≥70 anos (+2, se verdadeiro)), leucocitose ≥10.000/µL ( +1, se verdadeiro) e taquicardia ≥90 batimentos/min (+1, se verdadeiro) foram preditivos de celulite verdadeira.

O escore de celulite ALT-70 tem um valor preditivo positivo > 82% para prever a celulite verdadeira, se os escores calculados forem ≥ 5. Isso pode ser uma ferramenta valiosa para os médicos ao avaliar a celulite das extremidades inferiores.

A celulite geralmente não se apresenta com características proeminentes na avaliação laboratorial, e exames de sangue geralmente não são necessários ao avaliar pacientes com celulite não complicada ou sem comorbidades. Os achados tendem a ser inespecíficos e podem mostrar leucocitose em menos de 50% dos pacientes enquanto os marcadores inflamatórios estão elevados. Se a celulite for purulenta, as diretrizes da Sociedade de Doenças Infecciosas da América (IDSA) de 2014 recomendam uma coloração de Gram e cultura.

A cultura da ferida não é recomendada em pacientes com celulite não purulenta devido à falta de uma fonte cultivável de amostras de pele nua. Por outro lado, a IDSA só recomenda hemoculturas em pacientes imunocomprometidos, com malignidade, sinais de infecção sistêmica ou mordidas de animais. Em pacientes febris com neutropenia, a aquisição de imagens radiológicas é recomendada.

A celulite tem muitas imitações clínicas. A taxa de erros de diagnóstico de celulite foi estimada em quase 30%, com algumas estimativas de até 74%. Uma história completa e exame clínico podem ajudar a distinguir a celulite de suas imitações clínicas. Se os pacientes com celulite não melhorarem com a terapia apropriada ou exibirem características não relacionadas à celulite, como achados bilaterais ou simétricos, é importante considerar diagnósticos alternativos.

A dermatite de estase é uma condição inflamatória da pele das extremidades inferiores que ocorre em pacientes com insuficiência venosa crônica. É uma imitação clínica comum da celulite que muitas vezes pode ser descartada devido à sua apresentação bilateral na ausência de trauma, embora raramente se apresente unilateralmente com base na variação anatômica da veia ou lesão na perna. A melhora com compressão e elevação das pernas e o tratamento com corticosteroides tópicos favorecem o diagnóstico de dermatite de estase, afastando a celulite.

A dermatite de contato é uma resposta inflamatória da pele a um irritante ou alérgeno; até 80% dos casos tendem a ser causados ​​por um irritante. Uma característica que distingue a celulite da dermatite de contato é o sintoma de prurido, embora em casos graves possa haver dor. Embora a celulite e a dermatite de contato possam se apresentar com eritema, a dermatite de contato pode ser distribuída em uma forma ou padrão geométrico devido ao agente iniciador.

A etiologia pode ser esclarecida por meio de uma história completa investigando possíveis gatilhos, como detergentes, sabões, plantas ou fragrâncias. Se a etiologia for alergênica, o teste de contato pode esclarecer o agente causador. Os pilares do manejo são a eliminação do agente desencadeante, o tratamento da pele com corticosteroides tópicos e o tratamento do prurido com anti-histamínicos.

É importante descartar infecção necrotizante de tecidos moles (como celulite necrotizante e fasciíte necrosante), dada sua gravidade e alta taxa de mortalidade. Pacientes com sinais de toxicidade sistêmica, eritema ou púrpura rapidamente progressivos e dor desproporcional ao exame físico requerem avaliação cirúrgica imediata e tratamento antibiótico.

Especificamente, para detectar fasciíte necrotizante quando a suspeita clínica inicial não é forte o suficiente para justificar a exploração cirúrgica imediata, o indicador de risco laboratorial para fasciíte necrotizante (LRINEC) incorpora níveis de proteína C-reativa; contagem de leucócitos, hemoglobina, sódio, creatinina e glicose. Uma meta-análise demonstrou que um LRINEC ≥ 8 teve uma especificidade de 94,9% para a detecção de fasciíte necrotizante.

Tratamento

Por várias décadas, a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) foi comumente usada para definir a gravidade da sepse e categorizar a gravidade da celulite. A pontuação incorpora temperatura >38ºC ou <36ºC; frequência cardíaca >90 batimentos/min; frequência respiratória >20 respirações/min ou pressão parcial de dióxido de carbono <32 mm Hg e leucócitos >12.000/mm³, <4.000/mm³ ou >10% de bandas imaturas.

A celulite leve é ​​caracterizada por não apresentar sinais de infecção sistêmica. A celulite moderada é caracterizada por atender a 1 ou 2 critérios SIRS. A celulite é grave se atender ≥2 critérios de SIRS mais hipotensão, imunocomprometimento ou progressão rápida.

A celulite leve é ​​geralmente tratada com antibióticos orais e a celulite grave com antibióticos intravenosos. A celulite moderada pode ser tratada com antibióticos orais ou intravenosos, dependendo se você atende a 1 ou 2 critérios de SIRS. No entanto, a pontuação Quick Sequential [relacionada à sepse] Organ Failure Assessment (qSOFA) tornou-se o novo padrão para avaliação de risco de sepse.

Frequência respiratória ≥22 respirações/min é pontuada; atividade mental prejudicada, que pode ser avaliada com a escala de coma de Glasgow <15; e pressão arterial sistólica ≤100 mmHg. Dada a escassa literatura avaliando os escores qSOFA com resultados de celulite, os princípios gerais para caracterizar a celulite são baseados em anormalidades sustentadas dos sinais vitais.

A celulite leve pode ser caracterizada por não atender aos critérios qSOFA, enquanto a celulite grave é representada por uma pontuação qSOFA ≥2, que está associada a resultados ruins de sepse.

Além dos sinais vitais anormais, a abordagem terapêutica da celulite depende de sua apresentação clínica - não purulenta, purulenta sem abscesso cutâneo ou purulenta complicada com abscesso cutâneo. A celulite sem abscesso cutâneo geralmente é tratada com antibióticos, enquanto para abscesso cutâneo o tratamento é cirúrgico.

A administração antimicrobiana consiste em usar o espectro mais estreito de atividade antibiótica necessária para tratar a celulite.

A IDSA recomenda iniciar o tratamento da celulite não complicada com antibióticos orais levando em consideração o agente etiológico mais provável. A cobertura antibiótica desnecessária pode promover resistência aos medicamentos em organismos, efeitos colaterais e aumento de custos. O tratamento empírico da celulite não purulenta explica a presença dos patógenos mais frequentes, Streptococcus pyogenes e SASM.

Pacientes com celulite não purulenta leve que toleram a terapia oral e não apresentam fatores de risco para SARM podem ser tratados com antibióticos orais, como cefalexina, amoxicilina-ácido clavulânico ou dicloxacilina.

Pacientes com alergia verdadeira à penicilina podem ser tratados com clindamicina. Um estudo randomizado de 153 pacientes com celulite sem abscesso demonstrou taxas de cura comparáveis ​​em pacientes recebendo cefalexina para tratamento empírico de Streptococcus pyogenes e cobrindo SASM versus aqueles tratados com cefalexina e trimetoprima-sulfametoxazol para cobertura empírica adicional de SARM. Da mesma forma, um estudo randomizado maior de 496 pacientes com celulite não purulenta demonstrou que o uso de cefalexina e trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) em comparação com cefalexina isoladamente não resultou em taxas mais altas de resolução clínica da celulite.

O tratamento antibiótico empírico contra SARM adquirido na comunidade em pacientes com celulite não complicada não parece melhorar os resultados. A celulite não purulenta moderada sem sinais de hipotensão, comprometimento imunológico ou deterioração rápida pode ser tratada com cefazolina ou ceftriaxona intravenosa, enquanto a celulite não purulenta grave com qualquer uma das características requer cobertura antibiótica de amplo espectro, como vancomicina e piperacilina-azobactam. Além disso, considere a avaliação cirúrgica de fasciíte necrosante. Como a celulite purulenta sem abscesso geralmente é causada por S. aureus, recomenda-se o uso de antibióticos.

A seleção depende da suspeita de SARN. Embora uma cultura de ferida e um teste de suscetibilidade possam determinar a causa microbiana, os médicos frequentemente se deparam com a necessidade de tratamento empírico, porque as culturas podem levar até 5 dias para produzir um resultado.

A celulite purulenta leve sem fatores de risco de SARM pode ser tratada de forma semelhante à celulite não purulenta, com antibióticos orais como cefalexina ou dicloxacilina. Pacientes com suspeita de infecção por SARM podem ser tratados com antibióticos orais, para cobrir MRSA, como trimetoprim-sulfametoxazol ou doxiciclina. Embora a clindamicina oral tenha eficácia comparável ao TMP-SMX no tratamento da celulite, geralmente não é recomendada como agente de primeira linha em pacientes sem alergia à penicilina, devido ao risco de infecção por Clostridioides difficile.

Os princípios gerais também se aplicam à infecção moderada e à celulite purulenta grave. A celulite purulenta moderada com baixa suspeita de SARM pode ser tratada com oxacilina ou cefazolina intravenosa. Se a suspeita de infecção por SARM for alta, vancomicina ou clindamicina intravenosa é preferível. Celulite purulenta grave justifica extensa cobertura antibiótica intravenosa e avaliação para fasciíte necrosante. Quando a melhora clínica aparece, a cobertura antibiótica pode ser reduzida com base no antibiograma.

A celulite purulenta com abscesso drenável é tratada por incisão e drenagem. A ISDA não recomenda antibióticos para abscessos cutâneos leves caracterizados pela presença de um único abscesso drenável em pacientes sem sinais de infecção sistêmica ou imunocomprometimento. No entanto, dois estudos sugeriram que, além da incisão e drenagem, taxas de cura mais altas poderiam ser obtidas pela antibioticoterapia adjuvante para SARM.

Um estudo controlado randomizado multicêntrico de 1.247 pacientes atendidos no departamento de emergência com um abscesso ≥2 cm de diâmetro descobriu que o tratamento adjuvante com TMP-SMX resultou em aumento das taxas de cura de aproximadamente 7%, bem como aumento das taxas menores taxas de procedimentos cirúrgicos subsequentes em 5,2%, e taxas semelhantes de eventos adversos.

Outro estudo randomizado controlado multicêntrico de 786 pacientes no departamento de emergência ou em ambulatório apresentando um abscesso ≤5 cm também demonstrou que o tratamento adjuvante com TMP-SMX ou clindamicina resultou em taxas de cura 12,8% maiores e 14,2%, respectivamente. Neste estudo, a clindamicina adjuvante também teve taxas de infecção recorrente mais baixas em 30 dias em comparação com o placebo, em 5,4%. No entanto, os pacientes que receberam clindamicina tiveram uma taxa quase 10% maior de eventos adversos, como diarreia não associada a C. difficile.

Uma meta-análise investigando esses estudos e 2 ensaios controlados randomizados menores usando TMP-SMX adjuvante replicaram os principais achados. O grupo de antibiótico MRSA adjuvante teve uma taxa de cura 7,4% maior e uma taxa 4,4% maior de efeitos colaterais do antibiótico, sem sequelas em longo prazo. Esses resultados implicam em um benefício modesto do tratamento de abscessos não complicados tratados com incisão e drenagem e antibióticos adjuvantes para MRSA. A resposta clínica determina a duração da antibioticoterapia.

Faltam evidências que apoiem o uso de antibióticos por mais de 5 dias para celulite não complicada. Para celulite não complicada, os autores recomendam prescrever um curso inicial de antibióticos por 5 dias com acompanhamento próximo em 2-3 dias para garantir melhora clínica adequada. A falha na melhora pode exigir uma mudança na cobertura antibiótica ou reavaliação para pseudocelulite. Em pacientes imunocomprometidos, a duração do tratamento é de 7 a 10 dias, embora seja recomendado até 14 dias.

O diagnóstico da celulite pode ser difícil e a avaliação dermatológica tornou-se uma consulta útil.

Um estudo controlado randomizado demonstrou que os dermatologistas identificaram pseudocelulite em uma taxa de 30,7% em pacientes com suspeita de celulite em comparação com uma taxa de 5,7% pela equipe primária. A consulta dermatológica precoce melhorou os resultados em pacientes com suspeita de celulite, identificando e gerenciando imitações clínicas, tratando fatores de risco modificáveis ​​que predispõem à celulite e diminuindo a duração da terapia antibiótica injustificada.

Outro estudo do Reino Unido demonstrou que a consulta dermatológica precoce pode ser uma intervenção econômica, reduzindo o uso inapropriado de antibióticos e a hospitalização. Achados semelhantes foram replicados nos EUA, onde, em pacientes com pseudocelulite, a consulta dermatológica reduziu as taxas de uso desnecessário de antibióticos em 74,4% e hospitalização em 85,0%, limitando a exposição a antibióticos em mais de 90.000 pacientes, economizando mais de US$ 210 milhões por ano.

Tradução, resumo e comentário objetivo: Dra. Marta Papponetti