A encefalopatia hepática é uma manifestação neurológica de insuficiência hepática aguda, frequentemente em pacientes com cirrose descompensada. Está associado a problemas cognitivos de longa data que pioram a cada episódio.

A sua fisiopatologia não é totalmente compreendida, mas em resumo, a amônia (e outras toxinas), que normalmente é metabolizada pelo fígado, acumula-se no soro. Ao atingir o cérebro, aumenta a produção de glutamina, causando edema cerebral e encefalopatia. Essas condições pioram com inflamação, instabilidade hemodinâmica e hipotensão.

Quais são os precipitantes da encefalopatia hepática?

• Nitrogênio aumentado: sangramento gastrointestinal e infecção.
• Diminuição da eliminação de toxinas: insuficiência renal e prisão de ventre.
• Alteração de neurotransmissores: álcool, sedativos, hipoglicemia e hipoxemia.

Qual a relação com uma dieta rica em proteína?

Uma dieta rica em proteínas pode aumentar os níveis de nitrogênio que contribuem para a encefalopatia hepática. No entanto, as evidências para limitar a proteína na dieta não são fortes e os artigos de revisão divergem sobre essa prática. É importante notar que os pacientes com cirrose também podem estar em risco de sarcopenia, por isso é importante otimizar o estado nutricional.

Quais apresentações os pacientes se encontram?

A encefalopatia hepática é graduada em uma escala, onde uma nota mais alta corresponde a um pior prognóstico.

• Grau 1: Humor/comportamento alterado (depressão, euforia), ansiedade, atenção diminuída, hipersônia/insônia.
• Grau 2: Desorientação (tempo, local), apatia, letargia, fala arrastada e asterixis.
• Grau 3: fala incoerente, sonolência.
• Grau 4: comatoso, sem resposta a estímulos verbais ou dolorosos.

Pontos-chave da história

A encefalopatia hepática é um diagnóstico de exclusão. Excluir outras causas que podem provocar estado mental alterado como medicamentos, substâncias, abstinência, sepse, insuficiência renal, traumatismo craniano.

• Determinar a provável etiologia da doença hepática.
• Perguntar sobre a saúde inicial do paciente e o estado neurológico inicial.
• Avaliar o manejo crônico: endoscopia mais recente, peso, medicamentos, adesão à medicação e número médio de evacuações por dia.
• Perguntar sobre complicações anteriores: infecções, varizes e encefalopatia.

Detecção de uma causa de descompensação: sintomas infecciosos, sangramento gastrointestinal, constipação, sintomas urinários e procedimento de derivação portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS).

Como avaliar a asterixis?

Manobra

É necessário que o médico peça ao paciente para estender os braços com os pulsos estendidos e os dedos abertos. Eles serão incapazes de manter o tônus ​​nos punhos, resultando em movimentos descendentes breves, involuntários, irregulares e assíncronos. Isso pode ser muito mais sutil do que o dramático "bater de mãos" descrito nos livros didáticos.

E o nível de amônia?

Os níveis de amônia não são indicados para o diagnóstico de encefalopatia hepática. A amônia normalmente estará elevada na doença hepática devido à diminuição da depuração. Isso não mudará o gerenciamento no ambiente de emergência.

Choosing Wisely Canada afirmou: “Os médicos não devem pedir os níveis de amônia sérica para diagnosticar ou monitorar a encefalopatia hepática (HE). Níveis elevados de amônia no sangue por si só não adicionam nenhum valor diagnóstico, estadiamento ou prognóstico em pacientes em HE conhecidos por terem doença hepática crônica."

Qual é o manejo inicial da encefalopatia hepática?

• É importante que os médicos avaliem o estado mental alterado e hematêmese por hemorragia varicosa são considerações importantes.
• Ademais, analisem os sinais neurológicos focais, sinais de trauma ou outras indicações para uma TC de crânio. Realizar um exame neurológico detalhado, incluindo a presença de asterixis é de extrema importância.
• Também é importante considerar se antibióticos são necessários para profilaxia de peritonite bacteriana espontânea (PBE) ou outra infecção.
• Considerar o tratamento empírico da encefalopatia de Werni >Iniciar tratamento específico para suspeita de encefalopatia hepática (discutido abaixo).

Cuidados de suporte: corrigir déficits de fluidos, eletrólitos e glicose. O potássio é particularmente importante. Mesmo a hipocalemia leve pode diminuir a excreção de amônia, portanto, acredita-se que a correção da hipocalemia reduza os níveis de amônia em pacientes com encefalopatia hepática.

Evite sedativos de ação prolongada e medicamentos delirantes.

Tratamento

A lactulose é a primeira linha para estimular os movimentos intestinais (embora evidências mais recentes sugiram que o PEG3350 pode ser superior). É administrado por via oral na dose de 10 a 30 g (15 a 45 ml) a cada 1 a 2 horas até que haja evacuação.

Em pacientes que não toleram medicação oral, os enemas são possíveis. Depois de conseguir uma evacuação, continue a lactulose 2-4 vezes ao dia com o objetivo de atingir 3-4 evacuações por dia.

A rifaximina é um antibiótico inabsorvível. É usado como uma segunda linha ou em combinação com a lactulose. Evidências emergentes sugerem que a monoterapia com rifaximina é superior à monoterapia com lactulose. Atualmente, esta droga é usada como terapia de manutenção em pacientes com encefalopatia hepática recorrente.

A neomicina também foi estudada e é tão eficaz quanto a lactulose, mas raramente é usada devido à sua nefrotoxicidade, ototoxicidade e neurotoxicidade.

Quais as principais complicações?

A hipertensão intracraniana (HIC) pode ocorrer se o edema cerebral não for tratado. Os sinais de HIC são hipertensão sistólica, bradicardia e respiração irregular. Da mesma forma, convulsões podem ser observadas nesses pacientes.

Qual é o prognóstico?

Infelizmente, o prognóstico da encefalopatia hepática é muito ruim. Após um primeiro episódio, a taxa de sobrevivência de 1 ano é de apenas 35-45%.

Discussão

Pacientes com encefalopatia hepática grau 1 que respondem ao tratamento inicial e têm suporte domiciliar podem receber alta com acompanhamento ambulatorial. No entanto, a maioria dos pacientes com EH de grau 1 ou 2 necessitará de internação. Pacientes de grau 3 ou 4 requerem cuidados em nível de UTI.