A distensão abdominal é um sintoma comumente relatado nos consultórios, com uma prevalência relatada acima de 16% em diferentes pesquisas.^1,2 Pode ser referido como um único sintoma, no entanto, em muitos pacientes está associado a outras manifestações abdominais, como dor, dispepsia, diarreia ou constipação.³

Em pacientes com distúrbios gastrointestinais funcionais (DGF), a prevalência da distensão abdominal foi relatada em até 76%, e para muitos, foi considerado o sintoma mais incômodo.⁴ Pacientes com doenças orgânicas, como doença celíaca, insuficiência pancreática e distúrbios da motilidade gastrointestinal, também relataram o sintoma.

A fisiopatologia da doença é ligada ao excesso de gás. No entanto, diferentes estudos mostraram que, em muitos pacientes, especialmente naqueles com distúrbios gastrointestinais funcionais, outras alterações do eixo cérebro-intestino, como hipersensibilidade visceral ou respostas reflexas alteradas aos gases intestinais são essenciais para a produção do sintoma.⁵

Em condições basais, o volume de gases intestinais é muito baixo, cerca de 100–200 mL,^6,7 apesar do grande volume de gás que entra ou é produzido todos os dias no intestino, indicando que existem mecanismos eficientes para prevenir a retenção gasosa sintomática.⁸ A Figura 1 resume as principais fontes de gases intestinais e seus mecanismos de eliminação.

Figura 1: Balanço gasoso intestinal. Adaptada de: Serra (2023).

A distensão, assim como outros sintomas funcionais, geralmente é desencadeado pela ingestão de alimentos. Estudos anteriores usando impedância intraesofágica multicanal mostraram que pacientes sem sintomas digestivos podem produzir entre 6 e 40 deglutições gasosas durante uma única refeição.⁹ Estudos com tomografias ultrarrápidas mostraram que cada a deglutição pode conter entre 8 e 32 mL de gás.¹⁰ Portanto, pode-se estimar que entre 50 e 1.300 mL de gás são ingeridos durante o procedimento de deglutição em uma única refeição.¹⁷

Outra importante fonte de gases intestinais são as reações químicas produzidas no intestino.⁸ No cólon, a fermentação bacteriana pode contribuir para a distensão por um aumento na produção de gás quando os carboidratos não absorvidos atingem o órgão.¹¹ Além disso, um efeito osmótico induzido por carboidratos também pode contribuir para a doença por aumentar o conteúdo líquido do intestino.¹²

A difusão de gases entre o sangue e o lúmen intestinal também é um fator importante que deve ser considerado na homeostase. O gás pode se difundir do sangue venoso para o lúmen intestinal ou vice-versa, dependendo de dois fatores¹³: (1) a pressão parcial de cada gás específico em cada compartimento e (2) a difusividade de cada gás através das membranas lipídicas.

Em consequência, os mecanismos de eliminação dos gases do intestino vão depender da sua composição, que também depende da origem dos gases intestinais. O gás ingerido contém principalmente ar atmosférico, isto é, nitrogênio e oxigênio. Enquanto o oxigênio pode ser eliminado do intestino por diferentes mecanismos, como consumo pelas bactérias intestinais ou difusão para o sangue devido à sua baixa pressão parcial no sangue venoso e sua grande difusão através das membranas lipídicas, o nitrogênio tem uma grande pressão parcial no sangue venoso e baixa difusividade através das membranas lipídicas e precisa ser ativamente transportado e removido do intestino pela motilidade intestinal, seja como flatulência retal ou eructação oral.¹⁴ Os gases produzidos por reações químicas ou metabolismo bacteriano são principalmente CO₂, H₂ e CH₄, que pode ser eliminado do intestino por difusão para a corrente sanguínea e por transporte ativo para o reto via flatulência.^8,15,16

Por definição, a distensão é a sensação de gás abdominal aprisionado que produz pressão abdominal.³ O aumento dos gases intestinais pode ser devido ao seu aumento na produção que ultrapassa o mecanismo normal de eliminação ou por uma alteração nesses mecanismos de eliminação. Estudos com infusão direta de gás no intestino mostraram que pacientes com distensão funcional têm capacidade prejudicada de remover gases intestinais, quando comparados a indivíduos saudáveis.^17-20 Portanto, o trânsito prejudicado pode produzir retenção de gases e sintomas. No entanto, diferentes estudos mostraram que o volume de gás retido por pacientes com distensão funcional é relativamente pequeno e não pode explicar completamente os sintomas induzidos.^17,21,22  

Diferentes estudos avaliaram o papel da hipersensibilidade visceral no desenvolvimento da distensão abdominal em pacientes funcionais. Um estudo comparou os efeitos da infusão direta de gás no estômago, simulando a ingestão normal durante as refeições. Pacientes com dispepsia funcional desenvolveram sintomas abdominais significativamente maiores do que os controles saudáveis ou pacientes com arrotos excessivos, apesar dos pacientes dispépticos desenvolverem uma retenção mínima e transitória do gás infundido. Esses resultados destacaram a relevância do aumento da sensibilidade aos gases como fator principal para o desenvolvimento da distensão.²³

Além do trânsito alterado e percepção aumentada, diferentes estudos mostraram que pacientes com distensão têm respostas reflexas alteradas a incrementos de gases intestinais. Por exemplo, durante as refeições, quando os lipídios atingem o duodeno, há um reflexo de frenagem que retarda o trânsito e a evacuação dos gases intestinais, e esse efeito é exacerbado na SII quando comparado a indivíduos saudáveis, contribuindo para os sintomas pós-prandiais relacionados aos gases nos pacientes.²⁴ Além disso, foi demonstrado que a acomodação reflexa dos músculos abdominais também é perturbada em pacientes com distensão abdominal.

Na maioria dos pacientes, o diagnóstico é feito por uma história clínica e exame detalhados, e um estudo complementar mínimo. Pacientes com distensão funcional apresentam uma evolução circadiana, que aumenta ao longo do dia e é máxima na hora de dormir.^25,26 Frequentemente, a distensão está associada a outros sintomas funcionais como dispepsia ou constipação. O exame costuma ser normal ou pode mostrar abdome distendido sem outros achados patológicos. A presença de deiscência do reto abdominal deve ser avaliada especificamente, e um toque retal é recomendado para avaliar um possível distúrbio evacuatório.³ Um exame de sangue simples, incluindo hemograma, parâmetros de má absorção como ferro, vitamina B12, ácido fólico, zinco e teste sorológico para doença celíaca é aconselhável.^27,28 Em caso de suspeita de causas específicas da doença, exames endoscópicos com biópsias ou imagem do intestino delgado podem ser realizados. Estudos de motilidade, como testes de função anorretal, podem ser indicados quando há suspeita de obstrução da saída anorretal,^29,30 e outros testes como estudos de esvaziamento ou manometria gastrointestinal são reservados para pacientes com sintomas sugestivos de gastroparesia ou pseudo-obstrução intestinal.³¹ Por fim, o teste respiratório pode ser realizado para testar a má absorção de açúcares específicos, como lactose ou frutose.³²

> Redução do gás intestinal

• Dieta

O papel da dieta na produção de gás é amplamente conhecido. Kirk e colaboradores (1949) demonstraram que a ingestão de couve de bruxelas aumenta a produção de flatos em humanos saudáveis, e estudos posteriores mostraram que a produção de gás é reduzida quando uma dieta sem fibras é seguida.^33,34

Recentemente, a importância da dieta no controle dos sintomas abdominais em pacientes com distúrbios gastrointestinais tem visto um interesse crescente renovado. Halmos e colaboradores (2014) avaliaram o efeito de uma dieta pobre em oligossacarídeos fermentáveis, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis (dieta com baixo teor de FODMAP) sobre sintomas abdominais em pacientes com SII, demonstrando que a mesma reduziu não apenas a dor abdominal, mas também a distensão.³⁵

• Exercício físico

O exercício físico regular é geralmente recomendado para o tratamento de pacientes com constipação.^36,37 Em estudos com infusão direta de gases intestinais, o exercício físico demonstrou melhorar a depuração de gases, bem como a distensão abdominal, tanto em indivíduos saudáveis quanto em pacientes com SII.^38,39 Portanto, além do aconselhamento dietético, o exercício físico deve ser considerado no controle da doença gástrica.

• Modulação da microbiota intestinal

A microbiota intestinal pode ser modulada de duas maneiras distintas: melhorando o número de bactérias benéficas ou diminuindo o número total de bactérias intestinais. A primeira pode ser alcançada aumentando a ingestão de prebióticos ou probióticos, e a segunda através de tratamentos com antibióticos. Em um estudo comparativo, controlado por placebo em pacientes com SII,⁴⁰ a suplementação alimentar com um prebiótico contendo 1,37 g de beta-galactooligossacarídeos teve efeitos benéficos na distensão como uma dieta baixa em FODMAP.

O efeito dos probióticos na distensão e outros sintomas relacionados a gases produziu resultados contraditórios nos diferentes estudos publicados. Essas diferenças podem estar relacionadas a diferenças das cepas testadas e no desenho do estudo. Ford e colaboradores (2018) realizaram uma metanálisa para avaliar o efeito dos probióticos, e encontrou um pequeno efeito benéfico da Bifidobacterium na doença abdominal, mas nenhum efeito de outros como Lactobacillus ou Saccharomyces.⁴¹

Outra maneira de modificar a composição das bactérias intestinais e, assim, reduzir a produção de gases intestinais é fazer um teste com antibióticos. Estudos controlados em pacientes com SII sem constipação comparando rifaximina com placebo mostraram um efeito benéfico do medicamento na distensão abdominal e outros sintomas da SII.^42,43 No entanto, quanto aos probióticos, o efeito da rifaximina é modesto,⁴¹ e até mesmo na doença funcional os pacientes que se beneficiam frequentemente recaem e requerem tratamento repetido, o que limita a utilidade dessa abordagem.

• Substâncias redutoras de gases

A simeticona e o carvão ativado têm sido amplamente utilizados como substâncias redutoras de gases. A simeticona possui propriedades surfactantes que pode impedir o aprisionamento de gás, e o carvão ativado tem propriedades adsorventes; no entanto, as evidências de seus efeitos sobre a distensão são muito fracas.⁶¹

• Agentes procinéticos

Em estudos com infusão de gás intestinal, a estimulação da motilidade intestinal pelo potente inibidor da colinesterase neostigmina produziu uma eliminação imediata do gás retido no intestino em pacientes com distensão abdominal.⁴⁴ Em ensaios clínicos controlados, diferentes agentes procinéticos demonstraram ser mais eficazes do que o placebo no tratamento da distensão.

> Modulação da hipersensibilidade visceral

• Antiespasmódicos

Os antiespasmódicos são um grupo de diferentes substâncias que atuam como relaxantes da musculatura lisa. Em um estudo de prova de conceito, a administração de glucagon melhorou a distensão abdominal induzido pela infusão de gás intestinal, sem efeito sobre o volume de gás abdominal ou a intensidade da distensão abdominal.⁴⁵ Portanto, provavelmente o efeito dos relaxantes musculares na patologia pode estar relacionado ao aumento da complacência intestinal associado ao relaxamento muscular. Diferentes estudos controlados avaliaram o efeito dos antiespasmódicos na dor e inchaço abdominal, principalmente em pacientes com SII. Em várias meta-análises, os antiespasmódicos mostraram um efeito maior do que o placebo na distensão abdominal, mas em todos os casos, a vantagem dos antiespasmódicos foi estreita.^46,47

• Neuromoduladores

Os neuromoduladores são um grupo de tratamentos que atuam em diferentes níveis do eixo cérebro-intestino, sendo os antidepressivos os principais representantes. Diversos estudos avaliaram os efeitos desses tratamentos no inchaço abdominal. Nesses, a melhora do sintoma foi relatada como um desfecho secundário em paralelo com a melhora global de outras SII ou sintomas dispépticos.⁴⁸

A distensão abdominal é uma das manifestações mais comuns em pacientes com distúrbios gastrointestinais funcionais. Estudos demonstraram que os sintomas abdominais relacionados a gases são prevalentes em pacientes com síndrome do intestino irritável e tem um impacto mensurável no dia a dia dos pacientes.⁶

O primeiro passo ao analisar um paciente com distensão é descartar as causas orgânicas, principalmente distúrbios de má absorção. Feito isso, o tratamento deve começar com o aconselhamento sobre o estilo de vida, incluindo aconselhamento dietético para reduzir a ingestão de alimentos flatulógenos e aumentar a atividade física. A suplementação alimentar com prebióticos e/ou probióticos e tratamentos farmacológicos também podem ser considerados.