A sua abordagem no Serviço de Urgência

Esplenomegalia

Uma revisão da abordagem básica para a avaliação de um paciente com esplenomegalia no Departamento de Emergência

Autor/a: Elizabeth Adams, Sophia Görgens, Cassandra Mackey and Alex Koyfman

Fuente: Splenomegaly

Caso clínico

Uma mulher de 20 anos sem histórico médico chega ao pronto-socorro com "resultados anormais" em uma tomografia computadorizada. Ela estava se sentindo bem até cerca de 2 semanas atrás, quando começou a sentir fadiga, mal-estar geral, perda de apetite e desconforto abdominal. Ela consultou seu médico de cuidados primários, que solicitou uma tomografia computadorizada ambulatorial de seu abdome e pelve e, ao obter os resultados, observou a esplenomegalia e a encaminhou ao departamento de emergência para avaliação.

Sinais vitais

  • Frequência cardíaca: 108 bpm
  • Pressão arterial: 118/78 mmHg
  • Temperatura: 38°
  • SpO2 100% em ar ambiente

No exame físico, a paciente apresentou abdome escafoide com massa palpável no lado esquerdo estendendo-se 8 cm além da caixa torácica, compatível com esplenomegalia. Ela tem aparência de fadiga e taquicardia, mas o restante do exame físico é normal.

Qual a abordagem do paciente com esplenomegalia?

Diagnóstico: esplenomegalia de etiologia incerta.

Fisiologia:

O baço é responsável pela remoção de glóbulos vermelhos danificados e desempenha um papel importante no sistema imunológico, filtrando patógenos do sangue e iniciando reações imunes ao colocar esses antígenos estranhos em contato com células especializadas do sistema imunológico. Além disso, desempenha um papel importante na hematopoiese (produção de linhagens de células sanguíneas) durante o desenvolvimento fetal, mas pode se tornar um local de hematopoiese extramedular em estados patológicos.

Fisiopatologia

Um baço patologicamente aumentado, identificado no exame ou na imagem, requer avaliação para determinar a etiologia subjacente.

A definição de esplenomegalia varia, mas a maioria concorda que um baço maior que 10-13 cm em qualquer direção é aumentado, embora baços ligeiramente maiores, até 14 cm, possam ser fisiológicos em indivíduos altos. Um baço maior que 20 cm é considerado esplenomegalia maciça.

As três causas mais comuns de esplenomegalia são:

  • Doença hepática (33%)
  • Malignidade hematológica (27%)
  • Infecção (23%)

História clínica e exame

Elementos importantes

Idade do paciente: por exemplo, uma criança que apresenta esplenomegalia pode ser diagnosticada recentemente com doença falciforme, enquanto uma pessoa mais velha pode ser diagnosticada com câncer.

Duração dos sintomas

Presença de sintomas sugestivos de anemia ou trombocitopenia, incluindo hematomas/sangramento fáceis, falta de ar, fadiga.

Presença de sintomas que podem sugerir malignidade ou infecção, incluindo perda de peso, sudorese noturna, linfadenopatia ou febre

Histórico médico anterior de doença cardíaca, doença hepática, doença falciforme, doença autoimune ou câncer ou trauma recente.

Técnica de exame físico para identificar esplenomegalia

Faça o paciente se deitar ou em decúbito lateral direito com os braços ao lado do corpo, depois palpe lentamente o lado esquerdo começando na caixa torácica e movendo-se caudalmente até a pelve para localizar a borda inferior do baço, que pode variar muito com a respiração.

O uso de ultrassonografia à beira do leito, além do exame físico, aumenta significativamente a sensibilidade para identificar esplenomegalia.

A presença de esplenomegalia pode passar despercebida no exame por vários motivos:

  • O baço está aumentado, mas ainda muito pequeno para ser palpado com sucesso; alguns artigos sugeriram que o baço deve estar pelo menos 40% aumentado para ser palpável abaixo da caixa torácica.
  • O baço está significativamente aumentado e a borda inferior do baço está na pelve.
  • A constituição corporal do paciente pode limitar o exame.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da esplenomegalia é amplo e pode ser dividido em 3 categorias principais:

  1. Congestão devido ao aumento da pressão vascular.
  2. Aumento de tamanho devido à hemólise do sangue.
  3. Infiltração por outras células e/ou outros materiais.

Diagnóstico diferencial para esplenomegalia relacionada com o aumento da pressão vascular

  • Cirrose
  • Insuficiência cardíaca congestiva
  • Trombose da veia esplênica, veia porta ou veia esplâncnica
  • Crise vaso-oclusiva secundária à doença falciforme levando a sequestro esplênico

Diagnóstico diferencial para esplenomegalia relacionada com hemólise sanguínea

  • Anemia hemolítica autoimune
  • Observado em pacientes com outras doenças autoimunes, como LES, artrite reumatóide, Sjogren, tireoidite de Hashimoto, síndrome de Felty.
  • Trombocitopenia imune
  • Síndrome hemolítico-urêmica
  • Púrpura trombocitopênica trombótica

Diagnóstico diferencial para esplenomegalia relacionada à infiltração de células/materiais

  • Infiltração por células cancerígenas: malignidade primária (linfoma da zona marginal do baço), cânceres hematológicos (ALL, LLC, LMC, policitemia vera) ou metástases (mais comumente melanoma, câncer de mama e pulmão).
  • Infiltração por sangue/células linfáticas em resposta à infecção: EBV, CMV, HIV, micobactérias, brucelose, babesiose, bartonela, histoplasmose, leptospirose, malária, leishmaniose visceral.
  • Amiloidose
  • Sarcoidose
  • Doença de Gaucher
  • Outras condições
  • Hemangioma esplênico
  • Hemangiossarcoma esplênico

Avaliação das urgências

Dado o amplo diferencial para esplenomegalia, a avaliação no departamento de emergência geralmente inclui a obtenção do estudo inicial e a determinação se o paciente precisa ser internado para estudo adicional ou alta com acompanhamento ambulatorial.

Obtenha um perfil laboratorial que inclua:

  • Hemograma completo com diferencial e esfregaço.
  • Testes de função hepática.
  • Testes sorológicos para possíveis infecções.
  • Laboratórios de hemólise, incluindo lactato desidrogenase (LDH), bilirrubina não conjugada (bilirrubina indireta), haptoglobina e contagem de reticulócitos.

Ecografia

Plano de varredura intercostal. Observe que o transdutor foi girado para que fique paralelo ao espaço da costela. Imagem de um baço normal. Fonte: ULTRASOUNDPAEDIA https://ultrasoundpaedia.com/spleen-normal/

Gestão clínica

Uma pessoa com esplenomegalia que parece doente deve ser internada para avaliação acelerada da etiologia subjacente e consideração para ruptura esplênica.

Uma pessoa com boa aparência e com esplenomegalia atraumática pode receber alta com atendimento ambulatorial primário e acompanhamento hematológico.

O manejo varia muito, dependendo da etiologia da esplenomegalia. Por exemplo, admissão e ressuscitação para sequestro esplênico devido a crise vaso-oclusiva falciforme versus alta com cuidados de suporte e precauções no paciente com mononucleose infecciosa com esplenomegalia leve.

Complicação

A ruptura esplênica é uma complicação da esplenomegalia temida e potencialmente fatal; portanto, geralmente é recomendado evitar esportes de contato para reduzir esse risco.

Citopenia e disfunção imune relacionada ao sequestro de células dentro do baço podem levar a sangramento e infecção.

Pontos importantes

  • A ultrassonografia à beira do leito em combinação com o exame físico é mais sensível na identificação de esplenomegalia em comparação com o exame físico isolado.
  • O diagnóstico diferencial de esplenomegalia é amplo, mas pode ser simplificado em 3 grupos principais: 1) aumento da pressão vascular; 2) hemólise de sangue; 3) infiltração por células/material.
  • O manejo da esplenomegalia no departamento de emergência concentra-se no teste inicial para identificar possíveis causas subjacentes e determinação apropriada da necessidade de estudo acelerado com estudo hospitalar versus ambulatorial e possível encaminhamento para hematologia.
  • A esplenomegalia não diagnosticada pode levar ao atraso no diagnóstico da condição subjacente ou potencial ruptura esplênica, particularmente naqueles que praticam esportes de contato.