O folato é uma vitamina essencial solúvel em água, naturalmente presente em alimentos, especialmente frutas, vegetais de folhas verdes e fígado.

O ácido fólico é a forma sintetizada de folato encontrada em alimentos fortificados e suplementos e é mais biodisponível do que o folato natural. Nos EUA, o folato foi adicionado aos cereais para prevenir deficiências congênitas, especialmente defeitos do tubo neural, pois é necessário para a formação de várias coenzimas em muitos sistemas metabólicos, principalmente para a síntese de purinas, pirimidinas e nucleoproteínas e manutenção da eritropoiese.

O folato, como a vitamina B12, é um fornecedor de resíduos de 1 carbono para a síntese de DNA e RNA. A forma potente do ácido fólico é o tetrahidrofolato. Algumas das pesquisas mais recentes revelam que, devido à deficiência de ácido fólico:

1. Pode haver uma ligação entre homocisteína elevada (um marcador de risco aumentado de arteriosclerose) e deficiência de folato.

2. Ao corrigir a hiper-homocisteinemia com ácido fólico, pode haver uma diminuição do risco de acidente vascular cerebral, mas não de eventos cardíacos adversos.

3. A suplementação com ácido fólico durante a gravidez reduz a incidência de defeitos do tubo neural.

4. A falta de ácido fólico durante a gravidez pode aumentar o risco de deficiências congênitas e autismo associado ao diabetes.

5. O ácido fólico materno durante a gravidez pode reduzir o risco de leucemia infantil.

6. A suplementação com ácido fólico pode aumentar o risco de câncer.

A deficiência de ácido fólico pode surgir de múltiplas causas, incluindo ingestão alimentar inadequada. O aquecimento durante o cozimento destrói o ácido fólico. O folato é absorvido no jejuno por mecanismos de transporte ativo e passivo, através da parede intestinal. Portanto, enfermidades como doença celíaca, síndrome do intestino curto, amiloidose, bypass gástrico ou insuficiência vascular mesentérica podem inibir a absorção de folato e causar deficiência de folato. O pH elevado, como ocorre na acloridria, também pode levar à má absorção de folato.

Fármacos como metotrexato, fenitoína, sulfassalazina e trimetoprima podem antagonizar a utilização do folato, inibir sua absorção ou, na deficiência de folato, convertê-lo em sua forma ativa.

Deficiências congênitas das enzimas necessárias no metabolismo do folato podem levar à sua deficiência. A deficiência de ácido fólico pode ocorrer após a deficiência de vitamina B12 devido ao comprometimento da metionina sintase, resultando na captação de folato como metiltetrahidrofolato, pelo qual o metileno THFA se acumula no soro, causando o fenômeno de captação de folato com aumento da excreção urinária.

O alcoolismo é uma das principais causas de deficiência de folato. Gravidez, anemia hemolítica e diálise também podem causar isso.

Um estudo do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) identificou que mulheres em idade fértil e mulheres hispânicas não afro-americanas apresentavam maior risco de deficiência de ácido fólico devido à ingestão inadequada de ácido fólico.

A maioria dos países desenvolvidos torna obrigatória a fortificação de farinha com ácido fólico, e a maioria dos países europeus recomenda a suplementação de ácido fólico antes da concepção e até os primeiros 3 meses de gravidez.

Pessoas de baixo nível socioeconômico e a população idosa institucionalizada também correm maior risco de deficiência de ácido fólico devido à ingestão inadequada de vegetais folhosos, desnutrição e alterações no estado mental. Uma característica observada recentemente é que o indivíduo que consome muito folato parece estar em maior risco de desenvolver tumores malignos.

O folato está presente em abundância em vegetais de folhas verdes, frutas cítricas e produtos de origem animal. O folato é mal armazenado e, em pessoas com dietas deficientes em folato, a deficiência pode se desenvolver ao longo de semanas ou meses. A maior parte do folato sérico está presente na forma inativa de 5-metiltetrahidrofolato (5-metil THFA). Ao entrar nas células, o 5-metil THFA é desmetilado em THFA, a forma biologicamente ativa envolvida em reações enzimáticas dependentes de folato.

A cobalamina (B-12) serve como cofator para que ocorra essa desmetilação e, na sua ausência, o folato fica "preso" dentro das células como 5-metil THFA. O THFA está envolvido na formação de muitas coenzimas em sistemas metabólicos, particularmente na síntese de purinas, pirimidinas e nucleoproteínas, e na manutenção da eritropoiese.

A deficiência de folato, como resultado, leva ao comprometimento da divisão celular, acúmulo de metabólitos tóxicos e transmissão de reações de metilação necessárias para a regulação da expressão gênica. O corpo tem cerca de 1.000 a 20.000 mcg de folato, e os adultos precisam de cerca de 400 mcg/dia para repor as perdas diárias. A deficiência de folato pode levar de 8 a 16 semanas para se manifestar.

Várias pistas essenciais da história de um paciente podem apontar para o motivo subjacente da deficiência. O histórico dietético, de uso de drogas e álcool pode indicar a causa. Mulheres grávidas ou lactantes, pacientes com anemia hemolítica ou certas condições dermatológicas esfoliativas podem ter requisitos mais elevados.

Aqueles que tomam certos medicamentos, como metotrexato, fenitoína, trimetoprima, podem ter deficiência de folato. A maioria desses sintomas se sobrepõe aos sintomas de deficiência de vitamina B12, exceto pelas características neurológicas clássicas da deficiência de B12.

O exame físico pode revelar uma língua vermelha, carnuda e dolorida. Pode haver sinais de anorexia e o exame neurológico pode revelar comprometimento cognitivo, depressão e demência.

Pacientes avaliados para deficiência de ácido fólico também devem ser avaliados para deficiência de vitamina B12, pois ambos causam anemia macrocítica.

Os testes laboratoriais iniciais devem incluir um hemograma completo e esfregaço de sangue periférico.

Os exames laboratoriais na deficiência de ácido fólico revelam anemia, manifestada como diminuição dos níveis de hemoglobina e hematócrito. O volume corpuscular médio aumenta para um nível >100 consistente com um diagnóstico de anemia macrocítica. Alternativamente, um esfregaço pode mostrar glóbulos vermelhos macrocíticos e/ou megaloblastos e neutrófilos hipersegmentados.

Os níveis séricos de vitamina B12 e folato devem ser determinados, pois podem ajudar a diferenciar entre as duas deficiências. Em geral, níveis séricos de folato <2 ng/mL são considerados deficientes, enquanto níveis >4 ng/mL são considerados normais. Níveis entre 2 e 4 ng/m garantem confirmação adicional pela medição dos níveis de ácido metilmalônico e homocisteína.

A deficiência de folato pode ser confirmada na presença de níveis normais de B12 e ácido metilmalônico e níveis elevados de homocisteína, enquanto a deficiência de vitamina B12 pode ser confirmada por níveis elevados de ácido metilmalônico e homocisteína e baixos níveis de B12. Os níveis de folato nos glóbulos vermelhos são um índice muito útil das reservas corporais e podem ajudar a determinar a duração da deficiência.

Para avaliar a deficiência de vitamina B12 ou folato, não é necessário avaliar a medula óssea, mas se feito por outras razões em pacientes com deficiência de folato, pode mostrar hipercelularidade com hiperplasia de células eritróides megaloblásticas. Deficiências futuras podem ser evitadas identificando e tratando a causa subjacente.

Todos os pacientes com deficiência de folato devem receber suplemento de ácido fólico para corrigir a deficiência.

Normalmente, 1-5 mg/dia de ácido fólico oral é suficiente para tratar a deficiência de folato. Para pacientes que não toleram medicamentos orais, podem ser usadas formulações intravenosas, subcutâneas ou intramusculares de ácido fólico.

O ácido folínico (também chamado de leucovorina), uma forma reduzida de folato, é usado principalmente para prevenir a toxicidade do metotrexato. A duração da terapia depende da persistência ou não da causa da deficiência inicial.

Pacientes com má absorção ou síndromes do intestino curto geralmente requerem tratamento prolongado. Naqueles com deficiência concomitante de vitamina B12, também é muito importante repor a vitamina B12.

O tratamento com folato sozinho não melhora os sintomas e sinais neurológicos causados ​​pela deficiência de vitamina B12 que, se não for tratada, provavelmente evoluirá para danos neurológicos permanentes. Todos os pacientes devem ser encorajados a seguir uma dieta rica em frutas e vegetais.

Deficiência de vitamina B12, doença hepática alcoólica, hipotireoidismo e anemia aplástica.

O prognóstico é favorável com o tratamento e geralmente reverte a maioria das anormalidades clínicas e bioquímicas observadas na deficiência de ácido fólico. No entanto, a falta de folato pode levar à anemia macrocítica. Também aumenta os níveis de homocisteína, que está associada à doença aterosclerótica.

A falta de folato causa uma série de complicações relacionadas à gravidez, incluindo descolamento prematuro da placenta, aborto espontâneo, defeitos do tubo neural e graves deficiências na linguagem da prole.

A deficiência de ácido fólico não tratada pode levar à anemia megaloblástica e pancitopenia.

Por outro lado, pode causar glossite, estomatite angular e úlceras orais. Manifestações neuropsiquiátricas como depressão, irritabilidade, insônia, comprometimento cognitivo, fadiga e psicose também ocorrem.

Pacientes com deficiência de ácido fólico devem ser aconselhados a seguir uma dieta rica em frutas e vegetais de folhas verdes. A suplementação com 1 mg/dia de ácido fólico geralmente é suficiente para prevenir a deficiência em certas populações de pacientes de alto risco (cirurgia bariátrica, desnutrição, uso crônico de álcool, anemia hemolítica crônica e condições com alta renovação celular).

É fortemente recomendado que as mulheres em idade reprodutiva comam alimentos ricos em folato e recebam pelo menos 0,4 mg/dia de ácido fólico suplementar para prevenir complicações relacionadas à gravidez e anormalidades fetais, incluindo defeitos do tubo neural.

A suplementação rotineira de ácido fólico não é indicada além das condições listadas acima.

Programas de fortificação de alimentos foram implementados na maioria dos países ocidentais e demonstraram diminuir a incidência de deficiência de folato. Segundo a OMS, em conjunto com a FAO (Food and Agriculture Organization), a ingestão recomendada de nutrientes com folato é de 400 mcg/dia.

A ingestão excessiva de folato produz outro conjunto de problemas, especialmente em idosos. Historicamente, foi demonstrado que níveis mais altos de folato pioram a anemia e a cognição enquanto mascaram níveis baixos de vitamina B. Além disso, a ingestão excessiva de folato tem um papel controverso no câncer colorretal.

A deficiência de ácido fólico é uma deficiência nutricional facilmente tratável, mas se não for tratada pode levar a múltiplas complicações graves. A deficiência de ácido fólico é um problema de saúde pública e a educação pública é vital. Os médicos de todos os níveis devem encorajar os pacientes a comer dietas ricas em frutas e vegetais.

O farmacêutico deve educar o paciente sobre o consumo de alimentos naturais em vez de consumir suplementos. Vale ressaltar que há literatura sugerindo que o consumo excessivo de suplementos de folato pode levar a um risco aumentado de câncer.

É necessário recomendar a abstinência de álcool. Na maioria dos casos, o aconselhamento dietético pode prevenir o desenvolvimento de deficiência e suplementar o ácido fólico em pessoas de alto risco. A deficiência de ácido fólico é idealmente tratada por uma equipe interdisciplinar, incluindo médicos de cuidados primários, internistas, obstetras, gastroenterologistas, nutricionistas, farmacêuticos e enfermeiros.

O foco está na prevenção do desenvolvimento da deficiência. Médicos de cuidados primários, internistas, obstetras e enfermeiras podem identificar pacientes de alto risco, educá-los e tratá-los em consulta com um nutricionista e farmacêutico.

Mulheres em idade fértil, pacientes com síndromes de má absorção ou com ressecções intestinais têm maior risco de desenvolver deficiência de ácido fólico e devem ser suplementadas. Finalmente, todos os médicos devem ter em mente que a falha em educar as mulheres grávidas sobre a importância do ácido fólico pode resultar em litígio de negligência médica se o bebê nascer com um defeito no tubo neural.

Se a deficiência de ácido fólico for corrigida, os resultados são excelentes para a maioria dos pacientes.

Tradução e resumo objetivo: Dra. Marta Papponetti