> Epidemiologia

A dor no pescoço é a quarta principal causa de incapacidade. A população adulta (15 a 74 anos) apresenta uma prevalência pontual que varia de 5,9% a 38,7%. As mulheres relatam essa condição com mais frequência do que os homens.

As causas das dores são muito variadas, sendo as principais a ergonomia inadequada no trabalho, sentar e manter a postura do pescoço em uma posição não fisiológica por longos períodos de tempo.

> Classificação

A cervicalgia não traumática pode ser classificada de acordo com o gerador suspeito de dor. Pode ter um componente mecânico, um componente neuropático ou uma combinação de ambos. A entidade controversa da síndrome da dor miofascial é uma condição que provavelmente engloba a dor cervical crônica não explicada por achados de imagem.

O diagnóstico diferencial para cervicalgia é amplo e deve ser utilizado em um algoritmo diagnóstico: doença arterial coronariana, infecção, malignidade (mieloma múltiplo, doença metastática), condições reumatológicas (polimialgia reumática), etiologias vasculares (dissecção vertebral ou carotídea) e síndrome do desfiladeiro torácico.

Embora raras, as condições de dor no pescoço associadas a bandeiras vermelhas (por exemplo, osteomielite ou suspeita de malignidade) devem ser tratadas em tempo hábil e geralmente requerem imagens avançadas (RM ou TC) juntamente com um exame laboratorial (eritrócitos, taxa de sedimentação, C- proteína reativa, hemograma completo, etc.).

> Histórico e exame físico

A observação da posição da cabeça e do pescoço e a amplitude de movimento são parte integrante do exame físico. O médico também deve solicitar ao paciente que indique onde a dor é percebida, nomeie os fatores que a agravam e aliviem, descreva a natureza da dor (incômoda, lancinante, aguda, elétrica, irradiada ou não irradiante), bem como se sua extensão interfere no sono, direção, trabalho e atividades da vida diária.

Qualquer posição antálgica do pescoço deve ser observada junto com restrições na amplitude de movimento ativa e passiva. Os déficits de rotação cervical são vistos principalmente em problemas da coluna cervical superior, como patologia da articulação atlantoaxial. A patologia da coluna cervical inferior pode se manifestar com dor axial.

> Manobras de exame físico significativas para pacientes com dor no pescoço

Se andar em tandem (andar alinhado com um pé na frente do outro) for normal, há uma baixa chance de compressão da medula ou estenose espinhal clinicamente significativa.

Se o sinal de L'Hermitte (sensações de choque que percorrem a coluna cervical e dorsal com irradiação para os membros inferiores) estiver presente, deve-se suspeitar de mielopatia cervical porque esse achado do exame tem especificidade superior a 90%.

Uma manobra de Spurling positiva (flexão lateral e rotação para o lado afetado com compressão axial da cabeça mimetizando dor radicular no membro superior) sugere dor/radiculite neuropática cervical com especificidade de 85% a 95% e sensibilidade de 40% a 60%.

O clônus sustentado do tornozelo (>3 batidas de clônus com pressão constante na planta do pé) é significativo para um processo do neurônio motor superior, como doença desmielinizante ou compressão da medula espinhal.

A abdução do ombro, também conhecida como sinal de Bakody (alívio da dor radicular cervical ipsilateral com a colocação do braço afetado acima da cabeça pela abdução do ombro), indica radiculite cervical com especificidade de até 90% com confiabilidade moderada.

A dor nas articulações facetárias cervicais correlaciona-se com a má ergonomia ou um mecanismo de flexão/extensão da lesão. Dependendo do nível afetado, o paciente pode apresentar queixa de dor occipital ou temporoparietal (cefaléia cervicogênica) ou dor na parte superior das costas e ombros.

> Diagnóstico

Em pacientes com traumatismo craniano ou cervical, os critérios NEXUS e/ou a regra canadense para a coluna cervical devem ser usados ​​para determinar a necessidade de exames de imagem. As radiografias da coluna cervical com incidências de flexão e extensão incluídas podem revelar instabilidade (mais de 3 mm de diferença no alinhamento entre as incidências de flexão e extensão) em segmentos da coluna cervical.

A tomografia computadorizada da coluna cervical raramente é indicada na ausência de trauma e cirurgia prévia na região do pescoço.

A ressonância magnética é a modalidade de imagem mais sensível para estruturas de tecidos moles (medula espinhal, disco intervertebral, cistos sinoviais) e fraturas agudas/subagudas. A ressonância magnética deve ser considerada em pacientes com sinais de alerta, déficits neurológicos progressivos e para avaliação pré-operatória ou pré-procedimento.

Dada a alta taxa de anormalidades radiológicas em indivíduos assintomáticos, deve-se ter cautela ao indicar a RM para dor cervical crônica que não responde ao tratamento conservador, em pacientes sem sinais de alerta ou déficits neurológicos.

Os estudos eletrodiagnósticos são uma extensão do exame físico. Devem ser usados ​​se não houver correlação entre os sintomas e a RM, e para diferenciar entre radiculopatia cervical, encarceramento de nervo periférico no membro superior (neuropatia) e plexopatia braquial.

Estudos laboratoriais não são essenciais para avaliar a dor cervical musculoesquelética, a menos que haja suspeita de outras causas (por exemplo, doença reumatológica, infecção, malignidade), caso em que um hemograma completo, velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa podem ser uma opção.

> Tratamento

Em um estudo randomizado com 206 pacientes com dor radicular cervical aguda, fisioterapia, um programa de exercícios em casa e o uso de um colar rígido melhoraram significativamente a incapacidade relacionada à dor em 6 semanas em comparação com o tratamento expectante.

Embora não haja uma modalidade única de exercício para dor no pescoço, um pequeno estudo prospectivo randomizado demonstrou uma tendência a uma melhora maior no grupo submetido ao Método McKenzie de fisioterapia em comparação com o exercício geral.

A evidência de que tratamentos alternativos para dor no pescoço, incluindo massagem, acupuntura, manipulação, colar cervical macio, eletroterapia e ioga, são superiores à outros tratamentos é fraca.

Os resultados das intervenções farmacológicas para dor cervical musculoesquelética aguda e crônica são limitados. Não há estudos de alta qualidade para determinar a eficácia de anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) ou esteróides orais para dor no pescoço.

A cirurgia da coluna vertebral raramente é indicada para dor cervical axial musculoesquelética. Quando a dor no pescoço está associada a déficits neurológicos progressivos ou compressão da medula espinhal, a consulta cirúrgica é indicada. Pacientes com radiculopatia cervical podem se beneficiar a curto prazo da descompressão cirúrgica e/ou cirurgia de fusão.

Faltam evidências para o uso de terapias biológicas para o tratamento da dor cervical musculoesquelética. Pesquisas futuras são necessárias para determinar sua eficácia para dor na coluna e a eficácia comparativa para todos os tipos de terapias, incluindo cirurgias da coluna, terapias de injeção na coluna e tratamentos com medicamentos.

> Epidemiologia

A dor lombar é a principal causa de incapacidade e perda de produtividade em todo o mundo, com prevalência de até 84% na população de pacientes adultos.

Em 2010, a lombalgia representava 1,3% dos diagnósticos em ambulatório. Embora um episódio agudo possa se resolver, até 70% dos pacientes podem ter um episódio recorrente em 1 ano e 54% deles em 6 meses.

Embora não seja necessário determinar as causas benignas da lombalgia, o tratamento adequado para as condições predisponentes pode diminuir a chance de os pacientes desenvolverem dor crônica, um sintoma que pode ser muito difícil de reverter.

Em um grande estudo de coorte recente para pacientes tratados para dor lombar aguda no ambiente de cuidados primários, até 20% dos pacientes desenvolveram dor lombar crônica em 2 anos de acompanhamento.

Uma consulta com um especialista em medicina física e reabilitação dentro de 48 horas para dor aguda e dentro de 10 dias para todos os pacientes com dor lombar pode reduzir significativamente a taxa de intervenções cirúrgicas e aumentar a satisfação do paciente.

A dor lombar não traumática pode ter diferentes etiologias: relacionada ao disco intervertebral, ao corpo vertebral, à articulação facetária e à articulação sacroilíaca. Além disso, há dor lombar relacionada a artropatias infecciosas, neoplásicas (doença metastática, linfoma, mieloma, tumores retroperitoneais) e inflamatórias (espondilite anquilosante, artrite psoriática).

Outras causas que podem mimetizar patologia da coluna lombar podem estar relacionadas com doença renal (nefrolitíase, distensão da cápsula renal), patologia de órgãos pélvicos, aneurisma aórtico ou patologia aórtica, ou doença gastrointestinal (pancreatite, úlcera gastroduodenal, etc).

> História Natural

Há ampla evidência de que 28% a 65% dos pacientes que apresentam 1 episódio de dor axial nas costas não se recuperam totalmente 12 meses após a consulta inicial. Os fatores associados à dor contínua incluíram idade avançada, maior dor inicial e disfunção, depressão e medo da dor contínua.

> História e exame físico

- História

A dor lombar pode ser classificada como aguda (<4 semanas), subaguda (4 a 12 semanas) ou crônica (>12 semanas), independentemente da etiologia. A dor lombar é uma manifestação relativamente rara de uma condição médica grave. Os itens do histórico devem incluir quaisquer episódios anteriores de dor atual, localização da dor com o paciente observando a área da dor percebida, duração dos sintomas, posições de alívio preferidas e fatores de alívio e direção preferencial (ou seja, movimento da coluna lombar ou uma determinada posição).

O exercício suprime ou centraliza a dor irradiada para a perna. Também é importante estratificar a dor lombar como radicular (radiação nos membros inferiores) versus dor lombar axial (sem radiação nos membros inferiores), para determinar se o paciente teve quedas recentes, qualquer anormalidade na marcha ou incontinência intestinal ou vesical.

- Exame físico

O exame físico focado pode determinar a patologia que exigiria possíveis cuidados especializados adicionais:

• Andar na ponta do pé e andar no calcanhar.

• Uso de dispositivo de assistência.

• Elevação de apenas uma perna na ponta dos pés (10 cada).

• Elevação de apenas uma perna a partir da posição sentada.

• Fraqueza no teste muscular manual.

• Reflexos patológicos, sinais do neurônio motor superior, déficits neurológicos (tornozelo clônus, síndrome de Hoffman, dificuldade de andar em tandem).

• Direção preferencial do movimento.

• Dor segmentar com percussão do processo espinhoso (fratura por compressão, doença metastática na coluna).

> Causas musculoesqueléticas de lombalgia

A dor discogênica pode ser a causa da dor lombar em pacientes com crescimento vascular do disco, revelação do disco devido a espondilolistese ou exposição das terminações nervosas do disco a mediadores inflamatórios. A dor relacionada ao disco muitas vezes piora com atividades como levantar, inclinar-se para a frente e história de intolerância a sentar com alívio da dor quando deitado ou em pé.

A história natural da radiculopatia lombar é favorável na maioria dos pacientes. A fraqueza do miótomo deve desencadear uma consulta com um especialista em coluna que pode avaliar melhor o déficit usando estudos de eletrodiagnóstico (estudos de condução nervosa). O caso extremo de hérnia de disco lombar pode resultar em estenose central grave com compressão da cauda equina, resultando em dor bilateral nas pernas, fraqueza, disfunção da bexiga e alterações na sensibilidade perineal. Os sintomas da cauda equina requerem avaliação cirúrgica urgente da coluna vertebral.

A dor na articulação facetária lombar pode ser a causa da dor nas costas, especialmente no contexto de doença degenerativa do disco ou no contexto de degeneração grave da cartilagem articular facetária, presença de células inflamatórias e mediadores, aumento da vascularização e remodelação subcondral. Isso pode contribuir para a patologia da estenose espinhal.

Outra causa de dor lombar musculoesquelética pode ser a dor na articulação sacroilíaca que ocorre como resultado de sacroileíte, quedas ou colisões de veículos motorizados.

> Testes

Os exames laboratoriais podem ou não levantar a suspeita de uma causa sistêmica de lombalgia, como um estado inflamatório, a etiologia de uma infecção ou um tumor. Uma verificação básica pode incluir uma taxa de hemossedimentação, proteína C-reativa e hemograma completo.

As radiografias podem ser úteis na identificação de defeitos ósseos corticais, incluindo fraturas, defeitos estruturais ou instabilidade da coluna vertebral. Em casos de instabilidade ou espondilolistese significativa, é razoável encaminhar para um especialista em coluna.

A ressonância magnética e a tomografia computadorizada da coluna lombar são úteis na identificação de anormalidades mais significativas, como tumores, espondilodiscite, osteomielite ou no planejamento de procedimentos ou cirurgias. Essas modalidades de imagem podem ser indicadas para dor lombar que não foi resolvida dentro de 4 a 5 semanas. A ressonância magnética é a melhor modalidade de imagem para avaliar alterações nos tecidos moles (hérnia de disco, cistos espinhais, discite).

Os bloqueios guiados por fluoroscopia diagnóstica com contraste, realizados de acordo com as diretrizes da Spine Intervention Society, são procedimentos específicos e sensíveis para identificar ou descartar uma estrutura musculoesquelética da coluna como fonte de dor.

> Tratamento

Para dor lombar musculoesquelética inespecífica aguda, há evidências suficientes para o tratamento com AINEs por até 3 meses. Apesar do amplo uso dessas drogas, seu perfil significativo de efeitos colaterais deve ser considerado, incluindo eventos cardiovasculares, fibrilação atrial de início recente, insuficiência cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral, ataque cardíaco e interações medicamentosas.

Existem boas evidências para o uso de relaxantes musculares, principalmente os não viciantes (ciclobenzaprina) para o tratamento da lombalgia aguda. Não há superioridade comprovada dos opioides em relação aos AINEs e relaxantes musculares para o tratamento da dor lombar musculoesquelética axial.

Quando realizada por médicos altamente treinados, a denervação por radiofrequência das articulações facetárias lombares pode aliviar a dor em até 58% dos pacientes que foram cuidadosamente diagnosticados com bloqueios diagnósticos comparativos.

Há boas evidências de que a preferência direcional usada em sessões de fisioterapia pode melhorar significativamente os sintomas da região lombar e dos membros inferiores.

Para pacientes com dor radicular na perna secundária a uma hérnia de disco lombar, as injeções epidurais transforaminais de esteroides têm se mostrado eficazes.

A ampla gama de modalidades físicas amplamente utilizadas, incluindo massagem, acupuntura, tratamentos terapêuticos de ultrassom, ioga, pilates, terapias manipulativas da coluna vertebral, não são suportadas pelo mesmo nível de evidência dos tratamentos mencionados acima. Quaisquer melhorias podem ser devidas ao cronograma natural de recuperação.

A educação do paciente é provavelmente o aspecto mais importante da visita inicial para lombalgia aguda com ou sem sintomas radiculares. Há ampla evidência de que ver um especialista em fisiatria espinhal não cirúrgica dentro de 1 semana pode aumentar a satisfação do paciente, diminuir a utilização de cuidados e reduzir as taxas de cirurgias de fusão espinhal para pacientes com dor lombar.