Nenhuma cirurgia é isenta de complicações. Embora seja importante aceitar que as complicações surgem apesar dos melhores esforços do cirurgião, a ênfase deve ser colocada em garantir que as medidas pré e pós-operatórias sejam continuamente implementadas para minimizar as taxas de complicações. Uma complicação cirúrgica é qualquer desvio do curso esperado de recuperação da cirurgia.

As complicações podem ser classificadas em gerais (eventos relacionados simplesmente à cirurgia) ou específicos (relacionados apenas a determinados procedimentos). Eles também podem ser classificados em relação ao período de tempo após a cirurgia. Independentemente da natureza ou tempo de início da complicação, todas as complicações cirúrgicas causam morbidade e/ou mortalidade, que são angustiantes não apenas para o paciente e família, mas também para o cirurgião.

> Classificação das complicações cirúrgicas

Existem várias maneiras de classificar as complicações cirúrgicas: A classificação mais ampla é geral ou específica. A classificação quanto ao momento da complicação após a cirurgia pode ser dividida em imediata (até 24 horas após a cirurgia), precoce (até 30 dias após a cirurgia) e tardia (até 30 dias após a cirurgia).

> Classificação Clivean-Dindo

Essa classificação universalmente validada também é amplamente utilizada na prática clínica. O sistema de classificação utilizado para complicações pós-operatórias foi proposto pela primeira vez em 1992 e desde então foi atualizado em 2004, estendendo seu uso a todas as especialidades cirúrgicas de adultos.

A classificação de Clavien-Dindo possui 5 graus que refletem uma progressão na gravidade das complicações pós-operatórias. A vantagem de utilizar essa ferramenta é que ela padroniza o relato de complicações pós-operatórias de forma simples e reprodutível, permitindo, assim, auditoria por médicos e hospitais, para manter a prestação de uma assistência de excelência.

Embora as complicações continuem sendo parte integrante da cirurgia, a avaliação e a prevenção de riscos são essenciais. As Infecções no local cirúrgico por si só, como complicação pós-operatória, são um ônus financeiro tanto para os sistemas de saúde quanto para os pacientes; neste último, pela perda de seus rendimentos trabalhistas em razão da invalidez causada.

A avaliação de risco clínico pré-operatório permite que os médicos identifiquem e otimizem a avaliação de comorbidades, para reduzir o risco de complicações perioperatórias que possam surgir. Medidas profiláticas "simples" incluem: transfusões de hemoderivados para otimizar os índices hematológicos do sangue, administração de antibióticos no momento da indução anestésica, ajuste de medicamentos preexistentes, cessação do tabagismo e início de suplementos nutricionais.

Outra medida é a implementação do Checklist de cirurgia segura da OMS. Sua correta adesão levou a uma redução significativa na incidência de complicações perioperatórias. Ao identificar e abordar os erros, dos quais toda a equipe de intervenção está ciente, a mortalidade do paciente é reduzida em 50% e a morbidade em 30%.

Para lidar com qualquer emergência médica ou cirúrgica é essencial seguir uma abordagem ABCDE. No entanto, antes que se possa gerenciar uma complicação, o desvio do esperado deve ser reconhecido precocemente. É necessário um caminho de recuperação. Isso é possível por meio do uso de sistemas de alerta precoce, que alertam os médicos sobre desvios de sinais vitais de parâmetros pré-estabelecidos, obtenção de exames de sangue regulares e outros estudos mais específicos (por exemplo, um swab de pus para estudo microbiológico, radiografia de tórax ou tomografia).

Uma vez reconhecida a complicação, é necessária a implementação de um plano de manejo definitivo em tempo hábil. No hospital, um cirurgião iniciante encontrará com mais frequência atelectasia, dor pós-operatória, sangramento, infecção e tromboembolismo venoso.

> Dor pós-operatória

A dor aguda é talvez o sintoma cirúrgico mais comum; 40-80% dos pacientes apresentam dor moderada a intensa no dia da cirurgia.

A dor é definida como uma sensação sensorial e emocional associada a uma lesão tecidual real ou potencial. Se não tratada adequadamente, a dor pode ter consequências adversas significativas, incluindo taquicardia, hipertensão, aumento do uso de opioides, comprometimento respiratório devido à tosse ineficaz e paralisia diafragmática levando a atelectasia e pneumonia, insatisfação do paciente e desenvolvimento de dor crônica (com duração > 3 meses a partir da data do procedimento).

A dor é subjetiva, complexa, multifacetada e de difícil tratamento. Dor preexistente, ansiedade, catastrofização e tipo de cirurgia são reconhecidos preditores de dor pós-operatória. Portanto, a analgesia preventiva e pós-operatória deve ser multimodal, visando as diferentes vias bioquímicas e psicológicas da dor, para alcançar resultados satisfatórios.

Ferramentas verbais e visuais são usadas para avaliar a dor. A avaliação frequente da dor e da dose e/ou tipo de analgesia é de grande importância. Para o manejo da dor, é utilizada a escala analgésica da OMS. Analgesia simples, como acetaminofeno e anti-inflamatórios não esteroides, deve ser iniciada com doses crescentes de opioides com base na resposta.

A via de administração dos analgésicos também deve ser multimodal. No início da fase pós-operatória, quando a dor é mais elevada, a analgesia oral é menos eficaz devido à variabilidade das concentrações plasmáticas. A analgesia intravenosa, particularmente opióides, permite uma titulação mais rápida da dose. No entanto, deve-se ter cuidado com efeitos adversos como depressão respiratória e sedação, pois com altas concentrações de opioides pode ocorrer rapidamente. A via subcutânea é mais bem tolerada que a analgesia intramuscular e ambas as vias têm a mesma eficiência.

Para dor intensa, a analgesia controlada pelo paciente e a anestesia regional são adjuvantes eficazes da administração oral e parenteral. Sua administração geralmente requer consulta com um especialista em dor ou anestesista. Mas isso não deve impedir o médico júnior de fazê-lo na primeira oportunidade. A consulta a um serviço de dor aguda e a implementação do programa Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) devem ser implementadas no início da fase de recuperação pós-operatória. O uso do ERAS para cirurgias de grande porte demonstrou melhorar significativamente os resultados pós-operatórios por possuir algoritmos estruturados para recuperação, incluindo o manejo da dor, envolvendo toda a equipe multidisciplinar.

> Sangramento

O sangramento pós-operatório é classificado como imediato, reativo ou secundário.

O sangramento imediato ocorre no intraoperatório ou no final da cirurgia, sendo este último evidente na sala de recuperação. É devido à hemostasia inadequada durante a cirurgia e quase sempre requer um retorno ao centro cirúrgico.

O sangramento reativo é o sangramento que ocorre nas primeiras 24 horas (geralmente 4-6 horas) após a cirurgia. Uma possível causa é o retorno da pressão arterial mais elevada, pois os agentes anestésicos intraoperatórios causam hipotensão. Outras causas são o aquecimento do paciente e a consequente vasodilatação, que inicia o sangramento dos vasos, que não era evidente no momento da cirurgia.

O sangramento secundário se manifesta de 7 a 14 dias após a cirurgia e é resultado de infecção local. É necessário avaliar o perfil do sangramento e aplicar preventivamente medidas e corrigir problemas hematológicos e índices de coagulação, que mitigarão a instabilidade hemodinâmica causada por uma hemorragia significativa, caso ocorra. Antes da operação, a anemia preexistente deve ser corrigida por meio de transfusões de sangue.

Se o paciente rejeitar as transfusões de sangue devido a crenças religiosas ou culturais, elas serão feitas de ferro. Para atingir a capacidade ideal de transporte de oxigênio após a transfusão, a transfusão de concentrado de hemácias deve ser feita 48-72 horas antes da cirurgia. Outras medidas preventivas que podem ser tomadas são o uso intraoperatório de um dispositivo de salvamento celular e técnica cirúrgica meticulosa.

O sangramento interno requer um alto índice de suspeita clínica. Um dreno cheio de sangue nas primeiras horas após a cirurgia indica sangramento reacional. A falta de sangue no dreno pode ser muito enganosa, pois, se o sangramento for significativo, pode haver coágulos bloqueando o dreno. No entanto, a presença de taquicardia, hipotensão, palidez, oligúria e queda aguda da hemoglobina no contexto de cirurgia recente é altamente sugestiva de sangramento pós-operatório.

O manejo do sangramento, independentemente do tempo de início, concentra-se na manutenção da estabilidade hemodinâmica. O choque hipovolêmico é avaliado usando o Resuscitation Council ABCDE.

O sangramento relacionado à ferida pode responder à aplicação de pressão direta na ferida. É melhor aplicar a pressão por um período de tempo suficiente, geralmente pelo menos 5 minutos. Exemplos de métodos para controlar o sangramento de feridas cirúrgicas são: aplicação de várias compressas de gaze, compressas de pressão, fita adesiva, curativos hemostáticos (ou seja, gaze embebida em adrenalina) e cauterização com nitrato de prata.

Sangramento cirúrgico significativo exige a ativação do protocolo de sangramento maior do hospital, além de notificar os membros seniores da equipe cirúrgica. É necessária a administração imediata de agentes hemostáticos, como ácido tranexâmico e transfusão de produtos sanguíneos (glóbulos vermelhos, plaquetas, plasma fresco congelado). Nos casos de instabilidade hemodinâmica ou incapacidade de estancar o sangramento, é necessário retornar urgentemente à sala de cirurgia para restabelecer a hemostasia.

> Infecção

Nos últimos anos, as infecções no local cirúrgico têm atraído cada vez mais atenção. São consideradas um fardo financeiro e de saúde em todo o mundo. Sua heterogeneidade complicou a capacidade dos estudos epidemiológicos de relatar sua verdadeira incidência. Uma revisão da literatura relatou que representam aproximadamente 15% de todas as infecções hospitalares. Procedimentos infectados e contaminados estão associados a um risco aumentado de infecção no local cirúrgico, com incidência de infecções colorretais pós-cirúrgicas variando de 2% a 45%.

As infecções no local cirúrgico são definidas como uma infecção que ocorre dentro de 30 dias da cirurgia, se nenhum implante ou corpo estranho foi deixado in situ, ou dentro de um ano da cirurgia, na presença de implantes ou corpos estranhos. Essas infecções aumentam significativamente a morbidade e o estresse psicossocial. As consequências são a hospitalização prolongada, a necessidade de maiores recursos para o manejo da ferida e um risco 5 vezes maior de reinternação.

A apresentação clínica das infecções no local cirúrgico inclui os 5 sinais cardinais de inflamação: rubor (vermelhidão), nódulo (inchaço), calor (aumento do calor), dor e perda de função, juntamente com uma descarga ofensiva da ferida, deiscência da sutura, resposta inflamatória sistêmica (taquicardia, febre, hipotensão) e marcadores inflamatórios elevados. O risco de desenvolver uma infecção no local cirúrgico é multifatorial.

A implementação de pacotes de redução de ISC, que atribui igual responsabilidade a todos os profissionais de saúde envolvidos no atendimento ao paciente, permite que sejam tomadas medidas preventivas para reduzir o risco, por meio da aplicação de medidas para sua redução. Em alguns hospitais, esse comportamento reduziu a incidência dessas infecções.

As recomendações da OMS para cirurgia segura referem-se ao uso de antibióticos profiláticos no pré-operatório e no momento da indução anestésica, com os quais foi relatada redução de 50% no risco de infecção no local cirúrgico. Recentemente, o National Institute for Health and Care Excellence endossou o uso de curativos de pressão negativa para incisões cirúrgicas fechadas para reduzir o risco de infecção. Se as infecções ainda ocorrerem apesar da implementação de medidas preventivas, o manejo deve se concentrar no controle da sepse.

Antes de iniciar os antibióticos, as amostras para culturas microbiológicas devem ser coletadas por esfregaço de pus e sangue.

Antibióticos de amplo espectro devem ser iniciados de acordo com as diretrizes de confiança individual e, em seguida, mudados para antibióticos de espectro estreito na primeira oportunidade, dependendo da suscetibilidade, para evitar o desenvolvimento de resistência aos antibióticos. Além da terapia antimicrobiana, infecções superficiais da ferida podem exigir abertura à beira do leito para drenar a coleção acumulada.

Coletas de feridas mais profundas exigirão drenagem por intervenção cirúrgica ou radiológica. Adjuntos, como dispositivos de fechamento assistido a vácuo e terapia benéfica de vermes em feridas cronicamente infectadas ou com cicatrização deficiente, também podem ser usados ​​para o manejo das infecções. Em feridas crônicas, curativos de iodo e prata podem ser usados ​​para reduzir a carga bacteriana.

As infecções não se limitam ao sítio cirúrgico. No pós-operatório, infecções do trato urinário e pulmonares também são vistas com muita frequência. Deve-se ter cuidado ao inserir cateteres urinários intraoperatórios e garantir técnica asséptica sem contato. A remoção de cateteres urinários deve ser feita o mais rápido possível. A mobilização precoce, fisioterapia torácica e estimulação de inspirações profundas são recomendadas, além de garantir analgesia adequada, para reduzir o risco de adquirir uma infecção pulmonar hospitalar.

As arritmias cardíacas mais frequentes no pós-operatório são a taquicardia sinusal e a fibrilação atrial. A arritmia cardíaca pode se manifestar no contexto de infecção, sangramento e dor. Os vazamentos anastomóticos, por exemplo, podem apresentar fibrilação atrial devido à sepse subsequente. Taquicardia sinusal e bradicardia subsequente são observadas no choque hipovolêmico, secundária a hemorragia ou depleção de líquidos devido à má ingestão pós-operatória. Deve-se prestar atenção à tendência da frequência cardíaca no Vital Signs Early Warning Score. Muitas vezes significa que algo está errado.

O comprometimento respiratório é evidenciado pela presença de hipóxia e hipercapnia, sinais frequentemente observados no momento da indução da anestesia geral. No pós-operatório, atelectasia e pneumonia são as complicações mais comuns, com consequências significativas de morbidade e mortalidade, se não reconhecidas e tratadas precocemente.

A atelectasia geralmente se apresenta no primeiro ou segundo dia pós-operatório. É definida como o colapso parcial ou total do tecido pulmonar. Esse colapso forneceu um ninho de infecção e predispõe a outras complicações pulmonares pós-operatórias. Dependendo da quantidade de tecido pulmonar envolvido, a atelectasia pode ser assintomática ou apresentar leve pirexia e dessaturação de oxigênio.

Os protocolos ERAS específicos da cirurgia revolucionaram a recuperação pós-operatória, fornecendo à equipe multidisciplinar um caminho que otimizará o atendimento da função fisiológica e minimizará a resposta ao estresse cirúrgico, melhorando assim a recuperação.

A mobilização precoce é recomendada rotineiramente, favorecendo a posição ereta do paciente, além de omitir a sonda nasogástrica se não for necessária, evitando sobrecarga hídrica e induzindo exercícios de respiração profunda.

O tromboembolismo venoso (TEV) adquirido no hospital é responsável por 50% a 60% de todos os TEVs. O uso de diretrizes nacionais e hospitalares levou a uma maior conscientização sobre essa condição, com redução de mortes relacionadas a ela. Embolias pulmonares (EPs) também podem ocorrer, especialmente após cirurgia ortopédica.

O pilar fundamental para o manejo de TEV e EP associado à cirurgia é a tromboprofilaxia. As clínicas de triagem pré-operatória identificam pacientes com alto risco de TEV, como malignidade, obesidade, tabagismo, TEV prévio, distúrbios trombóticos, anestesia e tempo cirúrgico prolongados (> 90 minutos) e mobilidade reduzida.

Todo esforço deve ser feito para manter o paciente hidratado e promover a mobilidade, para evitar a tríade de Virchow (lesão endotelial, estado de hipercoagulabilidade e estase venosa) que leva ao desenvolvimento de TEV.

A profilaxia de TEV consiste em métodos mecânicos e farmacológicos.

Os métodos mecânicos incluem meias antiembólicas e dispositivos de compressão pneumática intermitente. A profilaxia farmacológica consiste na administração de heparina de baixo peso molecular por injeção subcutânea ou infusão de heparina não fracionada.

Quando há alto índice de suspeita clínica, é aceitável iniciar o tratamento enquanto se aguarda o resultado dos estudos solicitados. O tratamento preferencial é a injeção de doses de heparina de baixo peso molecular ou de um anticoagulante oral não antagonista da vitamina K. O uso deste último para o tratamento de TEV deve ser discutido com hematologista, a partir de uma abordagem individualizada.

Os agentes fibrinolíticos são contraindicados após a cirurgia, mas podem ser usados ​​em TEV com risco de vida. Se o TEV se disseminar, a trombectomia ou embolectomia, radiológica ou cirúrgica, e a inserção de um filtro de veia cava inferior podem ser utilizadas para evitar sua disseminação para as artérias pulmonares.

• É essencial reconhecer as complicações precocemente e manejá-las agressivamente, tanto no pré-operatório quanto no início, para mitigar o aparecimento de seus efeitos pós-operatórios.
   
• Infecção, sangramento, tromboembolismo venoso, complicações respiratórias e cardíacas, além de complicações específicas da cirurgia, são desafios comuns enfrentados pelos cirurgiões iniciantes.
   
• Como "é melhor prevenir do que remediar", a responsabilidade da equipe multidisciplinar interveniente deve estar atenta para implementar medidas preventivas, a fim de otimizar os resultados pós-operatórios.

Tradução e resumo objetivo: Dra. Marta Papponetti