A urolitíase é uma causa comum de visitas a serviços de emergência em todo o mundo, representando até 9%, em comparação com 3% na década de 1980. Há aproximadamente 1 milhão de visitas por ano, resultando em um grande ônus econômico. Da mesma forma, a incidência de complicações, incluindo infecções e obstruções, está aumentando, exigindo rápido reconhecimento e manejo desse processo patológico.

Os cálculos renais tornam-se sintomáticos à medida que percorrem o ureter.

Subsequentemente, ureterolitíase é um termo mais preciso do que nefrolitíase, embora muitas vezes seja usado de forma intercambiável. Urolitíase é um termo geral para todas as pedras encontradas em qualquer parte do sistema urinário.

A dor na urolitíase é secundária à contração do músculo ureteral e à liberação de prostaglandinas. É classicamente descrita como cólica, crescente e minguante, e está associada à disúria e urgência urinária à medida que o cálculo se move distalmente. A dor pode se tornar mais constante se houver obstrução.

As pedras costumam ficar presas em 3 lugares comuns: (Como ilustrado na figura 1)

1. Junção ureteropélvica (JUP)
2. Vasos ilíacos
3. Parede da bexiga

A dor pode estar localizada em qualquer lugar entre o flanco e a virilha, dependendo da localização, migração de cálculos e dor referida.

Náuseas e vômitos são secundários à estimulação dos nervos vago e esplâncnico. A hematúria é outro sintoma comum devido a danos na parede ureteral. A hematúria tem a maior sensibilidade, entre 83% e 95%, nas primeiras 24 horas de seu aparecimento. No entanto, sua ausência não é um critério de exclusão confiável.

A visita ao pronto-socorro deve se concentrar em duas coisas em pacientes com suspeita de cólica renal:

1. Avaliação de urolitíase complicada.
2. Avaliação de outros diagnósticos graves de risco de vida.

A presença de complicações, tamanho do cálculo, localização e fatores de risco do paciente orientam o manejo da urolitíase, conforme discutido abaixo.

• Avaliação da infecção

Obtenha um exame de urina (EU) com microscopia e cultura de urina em cada paciente com suspeita de cálculos ureterais. Isso inclui pacientes com pouca preocupação clínica por infecção concomitante. Especificamente, vários estudos determinaram que até 10% dos pacientes com urolitíase terão culturas de urina positivas.

Um estudo demonstrou que 37% dos pacientes que tiveram culturas de urina positivas não tratadas para urolitíase desenvolveram síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) e 5% evoluíram para choque séptico.

Piúria, sexo feminino, disúria, frequência, calafrios e febre foram os mais fortes preditores de ITU sobreposta. Ressaltou-se que 93% dos pacientes que apresentaram ITUs eram mulheres.

Em pacientes com urolitíase conhecida, um EU com > 5 glóbulos brancos foi 86% sensível e 79% específico para uma infecção associada. Além disso, o exame de urina com > 20 leucócitos foi 57% sensível e 93% específico para cálculos infectados. A presença de bactérias, nitritos e esterase leucocitária também foram preditivos.

Embora a própria inflamação ureteral possa causar piúria, o grau desta condição está significativamente associado a uma maior probabilidade de uma cultura de urina positiva, com > 50 leucócitos associados a um risco de 60% de cultura positiva e esterase de leucócitos de grande volume com um risco de 78%.

Um estudo adicional descobriu que em um teste de urina infecciosa, PCR (≥1,5) e idade do paciente (≥54 anos) foram preditores significativos da ITU, mas nem leucócitos séricos nem sintomas típicos da infecção do trato urinário foram associados a uma ITU sobreposta. A obtenção de EU e cultura são essenciais para descartar infecção. Esses exames devem ser solicitados para todos os pacientes nos quais há suspeita ou confirmação de cálculo ureteral.

• Interpretação da creatinina elevada

Obter um painel metabólico básico em todos os pacientes com suspeita de urolitíase. Embora seu significado clínico seja incerto, os formadores de cálculos apresentam menor depuração de creatinina do que a população geral, mesmo quando ajustados para idade, sexo e peso corporal. Um aumento na creatinina não indica necessariamente uma obstrução e deve ser comparado com a linha de base do paciente, se disponível.

Um estudo pediátrico/adulto jovem descobriu que pessoas com lesão renal aguda (LRA) eram mais propensas a ter vômitos e desidratação, em vez de obstrução ou infecção real, e a ressuscitação com fluidos deve ser considerada. Outra causa de perda da função renal são as alterações da nefropatia por cristais intrarrenais e os danos secundários à formação de cálculos.

O diagnóstico de obstrução ureteral não pode ser feito apenas com exames laboratoriais, mas uma creatinina elevada em relação à linha de base deve levantar a suspeita de urolitíase em pacientes com cólica renal.

• Imagens: obstrução, tamanho e localização

O objetivo primário da imagem deve ser determinar se a obstrução está presente.

Determinar o tamanho do cálculo também é benéfico, dependendo dos fatores de risco do paciente para complicações. Os pacientes com risco particularmente alto incluem aqueles com febre, anormalidades hemodinâmicas, rim único, rim transplantado e aqueles com procedimentos urológicos prévios.

As radiografias do rim, ureter e bexiga são de valor limitado no diagnóstico de cálculos renais, pois não fornecem informações sobre a presença de hidronefrose; além disso, a sensibilidade (53%) e a especificidade (79%) são menores do que outras modalidades.

A tomografia computadorizada do abdômen e da pelve sem contraste é o padrão ouro para o diagnóstico de ureterolitíase devido à sua alta sensibilidade (98%) e especificidade (100%) para o diagnóstico de cálculos, capacidade de identificar a presença e grau de obstrução e pré-planejamento operatório com urologia, se necessário.

A TC de dose baixa e ultrabaixa é comparável à dose padrão em termos de sensibilidade e especificidade para cálculos renais, mas não detecta cálculos < 3 mm ou cálculos em pacientes com IMC > 30 com precisão. A TC de ultrabaixa dose tem uma dose de radiação próxima à de um raio-X. A sensibilidade e a especificidade da TC de dose ultrabaixa são melhores que a radiografia, mas podem não ser tão boas quanto a TC de dose mais alta para detectar outras patologias abdominais. Se outras patologias intra-abdominais forem consideradas, uma tomografia computadorizada de dose regular deve ser solicitada.

A detecção de cálculos na TC com contraste tem sido debatida há muito tempo, mas os dados sustentam que a esse método tem o mesmo valor preditivo negativo para ureterolitíase obstrutiva que a TC sem contraste. A urolitíase obstrutiva pode ser descartada com segurança com um estudo contrastado. Existem benefícios adicionais do contraste para ureterolitíase, como demonstrar sinais secundários de obstrução, determinar o nível de obstrução e identificar flebólitos pélvicos. Além disso, o cálculo em si pode ser detectado com sensibilidade semelhante na TC com contraste.

A TC com contraste tem o mesmo valor preditivo negativo para cálculos obstrutivos que uma TC sem contraste e pode ser usada para identificar outras patologias intra-abdominais ou sinais de complicação do cálculo.

De acordo com as diretrizes 'Choosing Wisely' do American College of Emergency Physicians (ACEP), a TC deve ser evitada em pacientes saudáveis ​​e jovens (<50 anos) com histórico conhecido de cálculos renais ou ureterais apresentando cólica renal clássica não complicada. Uma tomografia computadorizada neste caso geralmente não altera as decisões de tratamento.

A ultrassonografia renal point-of-care (POCUS) pode ser útil neste caso para descartar obstrução. No entanto, faça uma tomografia computadorizada se estiver considerando outras etiologias intra-abdominais de cólica renal ou cálculo complicado.

Um estudo multicêntrico de 2014 descobriu que a POCUS inicial, em vez de uma TC, leva a menos exposição à radiação sem diferença significativa em diagnósticos de alto risco, eventos adversos graves, dor ou visitas repetidas ao departamento de emergência em 30 dias. O objetivo do POCUS é determinar a presença e o grau de hidronefrose para orientar o tratamento, uma vez que a presença de hidronefrose sugere um cálculo grande (>5 mm).

Para crianças e pacientes grávidas, a POCUS deve ser a modalidade de imagem de primeira linha. A ressonância magnética é a opção de acompanhamento em pacientes grávidas com uma ultrassonografia ambígua, e a TC ou radiografia de baixa dose é a segunda linha em crianças.

POCUS deve ser a modalidade de imagem de primeira linha em crianças, grávidas e jovens saudáveis ​​(<50) apresentando sinais clássicos de cólica renal. Caso contrário, a TC é a modalidade de imagem de escolha no diagnóstico de ureterolitíase. Em todos os outros casos, tomografia computadorizada ou outras modalidades de imagem devem ser realizadas, conforme ditado pela situação clínica.

• Ferramentas de predição

Várias ferramentas de previsão foram criadas para determinar uma maior probabilidade de urolitíase e uma menor probabilidade de diagnósticos alternativos graves. O mais comum é a pontuação STONE, que descobriu que sexo masculino, dor de curta duração (<24 horas), náuseas e vômitos, hematúria microscópica e raça não negra foram os principais preditores de cálculos ureterais em pacientes que apresentavam dor no flanco.

Os pacientes são estratificados em níveis de baixo, médio e alto risco. A combinação de STONE com avaliação ultrassonográfica de hidronefrose aumentou a probabilidade de urolitíase como diagnóstico. Estudos posteriores mostraram que o a pontuação funcionou de forma semelhante sem incluir a raça como variável e foi amplamente validado.

Uma ferramenta preditiva mais recente, CHOKAI, originalmente criada no Japão, usa 7 fatores: idade <60 anos, sexo masculino, duração da dor < 6 horas, náusea/vômito, hidronefrose (no ultrassom), hematúria e história de cálculos ureterais. Embora seja necessária mais validação externa, a pontuação parece promissora e diagnosticamente superior à STONE, especialmente em sites internacionais.

No entanto, nenhuma ferramenta preditiva ou sistema de pontuação deve substituir o julgamento clínico.

Existem diretrizes importantes de associações nacionais e internacionais de urologia sobre o manejo da urolitíase com base em uma extensa revisão da literatura. A Associação Europeia de Urologia (EAU) publicou diretrizes em 2021, enquanto as últimas recomendações da Associação Americana de Urologia (AUA) são de 2016. Cada sociedade classificou o nível de evidência de forma diferente, mas ainda em grande parte chegou às mesmas conclusões em relação ao gerenciamento.

Existem duas indicações importantes para intervenção urológica urgente:

1. Infecção
2. Obstrução com lesão renal conhecida ou iminente

Uma vez que qualquer um seja suspeito, inicie antibióticos de amplo espectro e faça uma tomografia computadorizada de emergência para orientar o planejamento cirúrgico.

Os antibióticos a serem usados ​​devem ser baseados no antibiograma local do paciente, nos padrões de resistência e nos fatores de risco de resistência. As bactérias gram-negativas são mais comuns, sendo a E. coli a mais comum, mas as bactérias gram-positivas, principalmente Enterococcus, também são possíveis. Apenas uma pequena porcentagem está relacionada a patógenos fúngicos, principalmente Candida.

Um estudo descobriu que 25% das culturas de urina distais à obstrução eram diferentes das culturas obtidas no intraoperatório após a drenagem, portanto, a cobertura de amplo espectro deve ser altamente considerada, mesmo que os dados de cultura anteriores sejam conhecidos. A IDSA reconhece a importância dos antibióticos periprocedimentos na urolitíase infectada, mas não possui diretrizes firmes para recomendar um regime específico.

Há crescente resistência antibacteriana em pacientes com urolitíase infectada, principalmente em centros médicos acadêmicos. Diante dessa preocupação, alguns urológicos sugerem o cloridrato de cefepima como primeira linha plausível, principalmente em pacientes com risco de desenvolver sepse secundária à ITU, sendo o aztreonam uma alternativa em caso de alergia.

Um início razoável em pacientes sem fatores de alto risco para padrões de resistência bacteriana seria uma cefalosporina de terceira geração, como a ceftriaxona. Amicacina ou gentamicina podem ser adicionadas se houver sinais de sepse, e a polimixina deve ser considerada para pacientes com alto risco de resistência, como aqueles que se apresentam em lares de idosos, têm cateteres permanentes, têm histórico de resistência ATB, ITU recorrente ou recente.

Se tudo mais falhar, os carbapenêmicos são as 'armas pesadas' com a menor resistência. Penicilina, amoxicilina/clavulanato, cefalosporinas de baixa geração, TMP/SMX e fluoroquinolonas têm taxas relativamente altas de resistência em cálculos infectados e geralmente devem ser evitadas. Basta considerar os padrões de resistência do paciente e os fatores de risco ao decidir sobre um regime antibiótico.

A colocação de um stent ureteral por urologia ou um tubo de nefrostomia percutânea (TNP), geralmente por radiologia intervencionista (RI), é necessária para a drenagem emergente de urina em pacientes com urolitíase infectada. Existem diferenças mínimas nos resultados entre esses dois métodos.

A remoção do cálculo antes da antibioticoterapia aumentou a chance de evoluir para bacteremia. A nefrostomia percutânea (NPC) pode ser a melhor opção para pacientes hemodinamicamente instáveis, uma vez que a colocação de stent geralmente requer anestesia geral.

Há um aumento de duas vezes na mortalidade quando há descompressão tardia em pacientes sépticos, portanto, a modalidade de tratamento preferencial deve ser a mais prontamente disponível. É importante notar que os cálculos de estruvita são causados ​​principalmente por uma infecção subjacente, geralmente Klebsiella ou Proteus, e seu tratamento definitivo é a remoção.

Os preditores de mortalidade incluem a presença de lesão renal aguda (LRA) na apresentação, anormalidades dos sinais vitais, como hipotermia e taquicardia, estado mental alterado e necessidade de intubação. Esses pacientes necessitam de internação na UTI após intervenção urológica.

Um estudo transversal constatou que sexo feminino, idade >60 anos, múltiplos locais de cálculo, presença de obstrução e cálculos de estruvita foram fatores de risco para infecção sobreposta. As mulheres são duas vezes mais propensas a desenvolver urolitíase infectada. Se a urinálise ou a apresentação clínica forem ambíguas nessas populações, tenha cautela no manejo.

Quando um paciente com urolitíase tem um cálculo obstruído ou infectado, a intervenção urgente é indicada.

A nefrostomia percutânea por um radiologista intervencionista ou a colocação de stent uretral por um urologista têm resultados semelhantes, e o que puder ser feito mais rápido deve ser a intervenção de escolha.

• Tamanho e localização do cálculo

O tratamento de cálculos não complicados geralmente é menos urgente. A AUA recomenda observação se um cálculo for < 10 mm. A EAU recomenda a observação se o cálculo for inferior a 6 mm. Se o cálculo for distal (borda inferior do sacro até a bexiga) e > 5 mm, ambas as associações recomendam terapia médica de expulsão (TEM). São recomendados curtos períodos de observação (não mais de 4-6 semanas). Se houver fatores de risco para complicações, cálculos recorrentes ou se o cálculo tiver 6 mm ou mais, o acompanhamento urológico é recomendado.

Ao contrário da obstrução e dos cálculos infectados, as diretrizes para tamanho e localização não são tão claras. Ambas as sociedades de urologia enfatizam a tomada de decisão compartilhada com o paciente e as estatísticas podem ajudar nesse diálogo.

Certas características dos cálculos na TC estão associadas à probabilidade de passagem espontânea. Os cálculos < 5 mm têm mais de 75% de chance de passar espontaneamente, os cálculos entre 5 mm e 10 mm têm 50% de chance e os cálculos > 10 mm têm menos de 25%.

Um cálculo distal (além da articulação sacroilíaca) tem mais de 75% de chance de expulsão, enquanto um cálculo proximal (acima da articulação sacroilíaca) tem 50% de chance de o ureter médio cair entre eles.

Outro estudo prospectivo menor e mais recente mostrou resultados semelhantes. Os cálculos ≥ 6,5 mm tiveram uma taxa de expulsão espontânea de 29% (2/7) em 28 dias, mas apenas 9% (2/23) em 20 semanas.

É necessário considerar envolver a urologia no pronto-socorro ou fazer acompanhamento urgente quando as chances de evacuação espontânea forem relativamente baixas e quando o paciente apresentar cólica renal novamente, especialmente se ela não se resolver nos primeiros 30 dias de sintomas.

O tamanho e a localização dos cálculos na TC são componentes críticos da probabilidade de passagem espontânea. Os cálculos < 5 mm e distais são os mais propensos a passar espontaneamente, enquanto os proximais e > 10 são os mais propensos a necessitar de intervenção. Recomenda-se a tomada de decisão compartilhada com base no tamanho do cálculo em combinação com os sintomas.

Pedras renais assintomáticas (em oposição às do ureter) são frequentemente encontradas incidentalmente. A menos que cause uma obstrução, os pacientes podem ficar tranquilos, pois raramente requerem intervenção cirúrgica.

Os fatores de risco para cálculos renais se tornarem sintomáticos incluem cálculos >5 mm, cálculos no pólo não inferior, diabetes ou ácido úrico sérico elevado; posteriormente, os pacientes devem ser encaminhados para urologia não emergencial para monitoramento de longo prazo ou intervenção precoce se houver alto risco. A AUA recomenda vigilância ativa se assintomática, mas a intervenção cirúrgica pode ser oferecida se o paciente for sintomático e não houver outra explicação para a dor.

• Terapia Médica Expulsiva (TME)

Existem dados conflitantes sobre a eficácia da TME. Apesar disso, a AUA e a EAU recomendam o uso de tansulosina para cálculos distais entre 5 e 10 mm para auxiliar na expulsão do cálculo.

Uma meta-análise conduzida por prestadores de serviços de emergência apoiou essa recomendação. O medicamento funciona ajudando a relaxar o músculo liso ureteral. As reações adversas aos bloqueadores dos receptores alfa incluem hipotensão ortostática e ejaculação retrógrada.

Geralmente é administrado como 0,4 mg por dia até a resolução dos sintomas ou até 4 semanas. A tansulosina ainda pode ser oferecida com cálculos menores e mais proximais, mas provavelmente não há benefício estatisticamente significativo nesses casos, e a decisão da TME deve ser orientada pelo paciente.

Outros bloqueadores, como silodosina 8 mg uma vez ao dia, foram estudados. A meta-análise sugeriu que pode ser superior à tansulosina em termos de taxa de sucesso para cálculos distais <10 mm. Agentes como bloqueadores dos canais de cálcio e inibidores da fosfodiesterase também foram estudados, mas não são tão eficazes quanto o bloqueio dos receptores alfa e não são recomendados para MET.

O manejo da dor é um dos principais pilares do manejo da urolitíase no departamento de emergência. Repetidas vezes, os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) provaram ser a base recomendada para o controle da dor.

Uma meta-análise descobriu que AINEs, opióides e paracetamol têm as mesmas taxas de controle da dor 30 minutos após a administração; no entanto, os primeiros exigiram menos redosagem e foram associados a menos vômitos do que os segundos.

Enquanto na maioria das condições, os AINEs orais proporcionam alívio da dor comparável aos AINEs intravenosos, na cólica renal, o cetorolaco intravenoso proporciona alívio clínico mais rápido do que o ibuprofeno oral. As recomendações são iniciar cetorolaco 15 mg IV ou IM na fase aguda, com uma combinação de AINEs orais e um curso curto de narcóticos se indicado no ambulatório.

No entanto, a EAU alertou que o diclofenaco e o ibuprofeno aumentaram os eventos coronarianos adversos maiores e devem ser usados ​​com cautela em pacientes com fatores de risco específicos, e os AINEs devem ser evitados em pacientes com taxa de filtração glomerular (TFG) <30.

Os pacientes também devem ser tratados para desidratação com bolus de líquidos e náuseas/vômitos com ondansetrona ou metoclopramida.

Vários estudos mostraram que a lidocaína IV ajudou a reduzir o uso de opióides e é recomendada para pacientes com dor intensa ou refratária. O regime sugerido pela ACEP é: lidocaína cardíaca 1,5 mg/kg (máximo de 200 mg) IV por 10 minutos, mais cetorolaco 15 mg IV, soro fisiológico 0,9% 1 L e paracetamol 1000 mg PO ou IV. 64 As contraindicações ao uso de lidocaína incluem história de convulsões, doença cardíaca, gravidez e insuficiência hepática/renal.

Recentemente, tem havido interesse no uso de cetamina como adjuvante para cólica renal. Um ECR duplo-cego no Irã comparou morfina 0,1 mg/kg + cetamina 0,2 mg/kg versus morfina + placebo com solução salina. O grupo cetamina teve classificações de dor significativamente mais baixas em 20 e 40 minutos, mas as diferenças foram de apenas 0,5 em uma escala de dor de 10 pontos. Menos participantes necessitaram de uma nova dose de analgesia no grupo deste medicamento [OR 0,43 (0,22–0,83)]. Houve menos vômitos, mas o risco de tontura foi dobrado no grupo cetamina. Outros pequenos estudos avaliaram a eficácia desta no cenário de urolitíase, mas a validação externa é necessária antes que ela se torne generalizada.

O foco mais recente em EM tem sido realizar bloqueios de plano para profissionais treinados em ultrassom. Um estudo de 40 pacientes encontrou pontuações de dor significativamente mais baixos usando bloqueios do plano do eretor da coluna em comparação com AINEs e também reduziu o uso de opióides. O bloqueio do plano transverso do abdômen também é descrito como eficaz em relatos de casos. Se isso será amplamente adotado pelos provedores de emergências ainda não foi determinado.

Se a dor não puder ser bem controlada no pronto-socorro ou se o vômito for intratável, os pacientes podem ser internados no hospital para controle adicional dos sintomas. Se houver dor persistente intolerável, isso só pode ser uma indicação para intervenção urológica.

Cerca de 20% das pessoas com urolitíase são hospitalizados. Pacientes com evidência de infecção, lesão renal aguda, hidronefrose, antecedentes de procedimento urológicos anteriores e necessidade de opioides tem mais probabilidade de serem internados, e aproximadamente 75% se submetem a um procedimento urológico no hospital.

Os pacientes que receberam alta e necessitaram de intervenção urológica em até 90 dias foram aqueles com cálculos maiores, que se apresentaram após um período maior de sintomas e tinham histórico de procedimentos anteriores. O tamanho do cálculo (> 5 mm) foi o mais forte preditor de intervenção.

Ao considerar a alta, reavalie os sinais vitais e os resultados laboratoriais. Reavaliar a dor do paciente e certificar-se de que o paciente pode. Considere seus fatores de risco e comorbidades e certifique-se de que o acompanhamento seja estabelecido.

A taxa de recorrência de cálculos é de aproximadamente 50% em 10 anos.

Os pacientes devem ser aconselhados a beber água com uma meta de produção de urina de 2,5 L por dia. Pessoas com cálculos de cálcio ou cisteína se beneficiariam limitando o sódio a não mais que 2.300 mg por dia e aumentando a ingestão de cálcio para uma meta de 1 g e 2 g, respectivamente. Limitar a proteína animal é mais útil para aqueles que têm ácido úrico ou cálculos relacionados à cisteína.

Em casos refratários, os pacientes podem se beneficiar de terapias orais, como diuréticos tiazídicos, citrato de potássio ou alopurinol, mas essas terapias medicamentosas são realizadas em conjunto com a urologia e o médico da atenção primária.

Diante do diagnóstico de cálculo ureteral com infecção, o paciente recebeu bolus de 1 L de hidratação, 15 mg de cetorolaco IV, 4 mg de ondansetron IV e 2 g de ceftriaxona. Foi internada em um serviço médico e consultada a urologia, que procedeu à colocação de stent. O paciente necessitou de opióides orais, paracetamol e cetorolaco IV para dor durante a admissão.

Sua cultura de urina mostrou E. coli sensível ao cefdinir, e ele foi transferido para completar um curso de tratamento de 10 dias. Ela teve acompanhamento ambulatorial para extração definitiva do cálculo 2 semanas depois.