Figura 1: Radiografia do tórax

> Quais as causas dos sintomas deste paciente?

Alguns pacientes com derrame pleural podem apresentar sintomas mínimos, mas outros podem apresentar falta de ar com baixa capacidade de exercício. Isso pode estar associado à saturação de oxigênio normal ou reduzida.

A fisiologia da dispneia associada ao derrame pleural não é bem compreendida, porém é provável que contribua para a redução da capacidade ventilatória e das trocas gasosas, assim como o movimento anormal dos músculos respiratórios, com redução da expansão da caixa torácica e a imobilização do diafragma.

> Qual é a causa do derrame pleural?

Embora a etiologia do derrame pleural desse paciente seja desconhecida, certos fatores de risco (incluindo história de tabagismo e exposição ao amianto) fizeram com que os autores suspeitassem primeiro de um derrame pleural maligno. Dor torácica ipsilateral pode sugerir mesotelioma maligno.

Os derrames pleurais são classificados por suas propriedades bioquímicas em exsudatos e transudatos, mas também podem ser decorrentes de sangue, pus e quilo.

A aplicação dos critérios de Light pode ser útil no diagnóstico de um derrame exsudativo. No entanto, 25% dos transudatos são classificados erroneamente como exsudatos e, portanto, pode ser necessário calcular o gradiente de albumina soro/líquido pleural para evitar erros de diagnóstico.

Os derrames exsudativos são comumente causadas por infecções, malignidades e distúrbios inflamatórios, como na artrite reumatóide. Os derrames pleurais malignos mais comuns são aqueles causados ​​por neoplasias de pulmão e mama, acometendo até 15% dos pacientes com câncer.

As efusões de transudato, muitas vezes bilaterais, geralmente são causadas por um desequilíbrio entre as pressões oncótica e hidrostática e estão associadas a insuficiência cardíaca, renal ou hepática. Os derrames pleurais não malignos demonstraram ter altas taxas de mortalidade anual. Até 30% dos derrames pleurais recebem diagnóstico etiológico multifatorial, portanto, um diagnóstico preciso é essencial, pois isso afetará a escolha do manejo subsequente.

> Qual é a intervenção mais adequada?

Em pacientes com suspeita de derrame maligno não diagnosticado, uma aspiração pleural pode ser realizada durante o planejamento do curso de ação a seguir e a intervenção de escolha dependerá se o líquido pleural apresentar células malignas.

A intervenção nos derrames pleurais pode ser realizada para fins diagnósticos e terapêuticos. Se a causa do derrame não for clara, uma decisão sobre a intervenção mais apropriada deve ser tomada com base em:

• Os sintomas e/o estado clínico do paciente.
• A etiologia do derrame pleural (se estabelecida).
• Se é necessário realizar mais estudos.

Ressalta-se que a ultrassonografia torácica imediata ou em tempo real é essencial na realização de procedimentos pleurais para retirada de líquido. Em 2008, a OMS alertou sobre casos de morte e danos graves causados ​​pela inserção de um dreno torácico.

A British Thoracic Society (BTS) publicou recentemente padrões de treinamento em ultrassom de tórax para médicos que também lidam com o manejo de problemas respiratórios agudos e realizam ultrassonografia de tórax de emergência.

Por outro lado, na presença de coagulopatia, procedimentos não emergenciais são contraindicados. A BTS aconselhou evitar procedimentos em pacientes anticoagulados até que o INR (international normalized ratio) seja <1,5.

Em relação aos anticoagulantes orais diretos, eles devem ser suspensos por 24 a 48 horas, dependendo da função renal e do risco de sangramento, enquanto a heparina terapêutica de baixo peso molecular também é suspensa por 24 horas.

> Toracocentese diagnóstica

Na maioria dos pacientes, a investigação inicial apropriada é a toracocentese.

Realizado sob orientação ultrassonográfica, é um procedimento minimamente invasivo que permite a análise do líquido pleural para fins diagnósticos. Nos derrames pleurais malignos, a citologia do líquido pleural tem sensibilidade diagnóstica variável. As diretrizes anteriores do BTS citaram uma precisão diagnóstica de 60%, mas um estudo recente descobriu que a sensibilidade da citologia é de aproximadamente 45% a 55%.

A sensibilidade diagnóstica é maior na presença de câncer de ovário, mama e pulmão (adenocarcinoma), 95%, 71% e 82%, respectivamente. No mesotelioma maligno, estudos anteriores mostraram uma sensibilidade diagnóstica entre 16% e 73%. Embora recentemente Arnold et al mostraram que a sensibilidade estava mais próxima de 6%.

Por outro lado, enquanto as diretrizes da BTS recomendaram que um volume mínimo de 20-40 mL de líquido pleural seja necessário para fazer o diagnóstico, um volume mínimo de 75 mL demonstrou aumentar a sensibilidade diagnóstica.

Mesmo que um diagnóstico seja obtido, o material pode nem sempre ser suficiente para marcadores moleculares, o que auxiliará na tomada de decisão para imunoterapia ou terapia molecularmente direcionada.

> Toracocentese terapêutica

Toracocentese terapêutica realizada sob ultrassonografia

O guia permitiu a análise do líquido pleural para auxiliar no diagnóstico, bem como a remoção de um volume maior de líquido pleural para alívio sintomático. O procedimento evitou a inserção de dreno torácico e, portanto, pode ser realizado ambulatorialmente para evitar hospitalização. Se a citologia do líquido pleural não for diagnóstica, o líquido pleural residual requer um procedimento importante, incluindo biópsia pleural guiada por imagem ou toracoscopia com anestésico local.

Drenagem torácica intercostal

A inserção de dreno torácico intercostal (ITD) realizada sob orientação de ultrassom permitiu a análise do líquido pleural, drenagem completa do derrame pleural e administração de agentes intrapleurais, se necessário.

A pleurodese é comumente induzida pela administração de uma suspensão de talco através do dreno torácico intercostal para prevenir a recorrência de derrame pleural maligno suspeito ou confirmado. A pleurodese com pasta de talco tem uma taxa de falha de 24%. Essa opção pode ser apropriada para pacientes sintomáticos com derrames pleurais de grande volume que não são ambulatórios, frágeis, nos quais outros testes invasivos podem não ser apropriados ou quando a etiologia do derrame é conhecida.

A diretriz da BTS recomendou cautela se >1,5 L de líquido pleural for retirado em uma única ocasião devido ao risco de desenvolver edema pulmonar de reexpansão, condição que pode causar tosse, dor torácica e até instabilidade e colapso cardiovascular.

Outro alerta destacou a necessidade de garantir drenagem controlada para evitar essa possível complicação. Os médicos devem observar que as intervenções para derrame pleural, apesar do uso de ultrassonografia de tórax, devem ser evitadas fora do horário de expediente, a menos que seja uma emergência, para minimizar erros e complicações.

Uma radiografia de tórax após toracocentese terapêutica revelou formação de hidropneumotórax, levantando a possibilidade de um pulmão não expansível. Foi solicitada análise fluida do derrame pleural exsudativo (proteína 40 g/le LDH 620 UI).

A citologia revelou um derrame linfocítico sem células malignas. A tomografia computadorizada (TC) de tórax demonstrou córtex pleural parietal envolvendo predominantemente o lobo inferior direito, provavelmente causando um pulmão não expansível.

Figura 2: a) Radiografia de tórax pós-toracocentese com hidropneumotórax (ar e líquido na cavidade pleural) b) TC de tórax, corte coronal e c) TC de tórax, corte axial.

> Qual é a intervenção seguinte mais adequada?

Como a citologia do líquido pleural não foi diagnóstica, a paciente foi submetida à toracoscopia sob anestesia local e sedação moderada (TAS), também conhecida como toracoscopia médica ou pleuroscopia. É um procedimento médico realizado por pneumologistas, que incluiu exame interno, biópsia e/ou administração de agentes terapêuticos dentro da cavidade pleural.

Sua principal indicação foi o estudo de derrames exsudativos de etiologia desconhecida, principalmente quando não há alvo pleural para coleta da amostra de biópsia guiada por TC e pleurodese. Também é útil para o diagnóstico de TB pleural combinado com amostragem para cultura e histologia, com sensibilidade de até 100%, dependendo da prevalência.

A eficácia da TAS no diagnóstico de malignidade é tão alta quanto a da biópsia em cirurgia toracoscópica videoassistida (CTVA). Esta biópsia geralmente é feita sob anestesia geral e ventilação de um pulmão. O TAS também pode ser usado para indicações terapêuticas. A pleurodese com pó de talco pode ser usada se a pleura parecer anormal à inspeção direta. É tão eficaz quanto a pasta de talco na obtenção de pleurodese de forma mais eficiente em pacientes com câncer de pulmão ou mama.

A TAS também pode ser útil em infecções pleurais, permitindo o particionamento de septos e aderências e ajudando a colocar o dreno torácico com mais precisão.

A TAS pode ser realizada usando um toracoscópio semirrígido que é semelhante em design a um videobroncoscópio flexível ou a um toracoscópio rígido; ambos fornecem acurácia diagnóstica semelhante.

Figura 3: a) Biópsias de pleura parietal feitas durante uma toracoscopia e visão toracoscópica de um nódulo maligno. b) Radiografia de tórax pós-toracoscopia.

> Qual é o papel dos cateteres pleurais de longa permanência (CPLPs)?

Os CPLPs são considerados uma ferramenta importante no manejo dos derrames pleurais. É um tubo de silicone macio e flexível com várias fenestrações. Antes de entrar na cavidade pleural, é introduzido em um túnel subcutâneo.

Os CPLPs foram inicialmente concebidos como tratamento de segunda linha para pacientes com derrame pleural maligno com pulmão não expansível ou pleurodese falhada, podendo permanecer na cavidade pleural e sobreviver ao paciente.

Pulmão não expansível (ou pulmão preso) ocorre quando o pulmão não consegue se expandir após a drenagem do líquido pleural, seja devido à obstrução endobrônquica ou cobertura tumoral da pleura visceral.

O papel dos CPLPs no tratamento do derrame pleural sofreu uma mudança de paradigma após a publicação dos estudos TIME2 e AMPLE, apoiando seu uso como tratamento de primeira linha. Eles foram avaliados como seguros e demonstraram reduzir o tempo de internação hospitalar para pacientes que tradicionalmente exigiriam longas e muitas vezes várias internações hospitalares.

Os CPLPs mudaram o manejo de derrames pleurais para um ambiente mais ambulatorial. A drenagem é auxiliada pela equipe de enfermagem, mas os pacientes podem ser orientados e incentivados a drenar e manipular seus próprios dispositivos.

A frequência de drenagem é geralmente de 2 a 3 vezes/semana, mas pode ser adaptada às necessidades do paciente. Se o objetivo for paliativo, a drenagem pode ser guiada pelos sintomas. No entanto, se o objetivo é obter pleurodese rápida com remoção subsequente do dreno, a drenagem diária pode levar a uma taxa mais alta de autopleurodese e um tempo mais rápido para a remoção do CPLP. Autopleurodese é definida como pleurodese espontânea sem o uso de um agente químico.

Embora não seja o objetivo da inserção do cateter, foi observada em até 51% dos pacientes com derrame pleural maligno. Por outro lado, a drenagem agressiva com a administração de talco através do CPLP pode resultar em taxas 2 vezes maiores de pleurodese em comparação com a inserção do cateter isoladamente. O papel dos tubos de silicone em derrames pleurais não malignos é menos bem definido e deve ser adaptado ao paciente.

O primeiro estudo randomizado de transudatos pleurais refratários concluiu que os CPLPs não oferecem controle superior da dispneia em comparação com a toracocentese terapêutica. Nesse, o cateter experimentou mais eventos adversos. No hidrotórax hepático, um cateter pleural de longa permanência pode ser colocado com intenção paliativa, para pacientes que esgotaram o manejo médico e não são candidatos a transplante, ou para aqueles que necessitam de tratamento de ponte para controlar o derrame antes do transplante.

À medida que os cateteres se tornam mais amplamente utilizados, os médicos podem encontrar mais complicações relacionadas ao CPLP, que podem ocorrer em 10% a 20% dos pacientes. A infecção pleural, obstrução de cateter e loculações sintomáticas tendem a ser as mais comuns e podem ser tratadas. Em pacientes com câncer, há boas evidências de que não há risco aumentado de infecção relacionada ao cateter devido à quimioterapia ou de imunossupressão.

Tradução e resumo objetivo: Dra. Marta Papponetti