Anormalidades pigmentares congênitas, ou marcas de nascença, ocorrem devido a alterações genéticas germinativas com um segundo marco presumido na pele afetada ou alterações genéticas somáticas no feto em desenvolvimento.

Podem ocorrer em várias distribuições por todo o corpo, incluindo único versus múltiplo, focal versus segmentar (envolvendo grandes seções do corpo) ou curvilíneo (por exemplo, Blaschko-linear, o que significa seguir as linhas de Blaschko que representam o caminho da migração de queratinócitos no útero) e unilateral versus bilateral.

Alterações genéticas somáticas conduzem a uma doença cutânea mais generalizada, e implicam células progenitoras pluripotentes, com isso levam a um maior risco de intervenção multissistêmica.

Portanto, marcas de nascença extensas e multifocais podem ser mais preocupantes do que marcas de nascença focais únicas. O padrão e o tipo de marca de nascença presente, bem como os achados cutâneos e extracutâneos associados, ajudarão a orientar a avaliação e o manejo adicionais.

O mosaicismo pigmentar descreve a coexistência de 2 populações geneticamente e fenotipicamente diferentes de células pigmentadas em um indivíduo. Este termo geralmente descreve extensas manchas hipo ou hiperpigmentadas, cujos padrões arquetípicos foram identificados:

O mosaicismo pigmentar pode estar presente ao nascer ou pode se manifestar nos primeiros 2 anos de idade. Extenso mosaicismo pigmentar pode estar confinado à pele ou pode estar presente em conjunto com anormalidades sistêmicas.

O fator mais importante na avaliação do mosaicismo pigmentar é analisar a presença de anormalidades neurológicas, oftalmológicas, musculoesqueléticas e cardíacas na história e no exame clínico.

Não há protocolo padrão de triagem para mosaicismo pigmentar; avaliação é guiada por achados clínicos. Se o paciente tiver outras anormalidades ou evidência de anormalidades de neurodesenvolvimento ou convulsões, o paciente deve ser encaminhado para avaliação genética. A doença multissistêmica é mais comumente causada por aberrações cromossômicas, microdeleções e mutações.¹ Em contraste, casos limitados à pele não requerem avaliação adicional.

Hipomelanose de Ito é um termo historicamente usado para descrever hipopigmentação curvilínea extensa associada a anormalidades extracutâneas, incluindo anormalidades neurológicas (90%), musculoesqueléticas (70%), oftalmológicas (25%) e cardíacas (10%).²

A hipermelanose nevóide linear e espiralada é o termo histórico usado para descrever a hiperpigmentação extensa com anormalidades sistêmicas. Esses termos não são preferidos, pois a maioria das crianças com mosaicismo pigmentar é neurologicamente normal e não tem uma síndrome genética associada.

Existem outros casos raros chamados síndromes do mosaico de pigmentos que estão associados a genes específicos. Por exemplo, um fenótipo “tricolor cutis” (manchas espirais hiperpigmentadas e hipopigmentadas concomitantes) foi recentemente descrito em 5 pacientes com megaloencefalia e mutações ao longo da via de sinalização da fosfatidilinositol-3-quinase (PI3K), a proteína quinase B (PKB/AKT) e o alvo mamífero da rapamicina (mTOR). É chamada de Síndrome de Megalencefalia-Polimicrogiria-Mosaicismo Pigmentar e é um subconjunto do espectro de supercrescimento relacionado ao PIK3CA.^3,4

O mosaicismo pigmentar deve ser diferenciado dos nevos epidérmicos extensos, que se apresentam como pápulas elevadas, hiperpigmentadas a róseas verrucosas, hiperceratóticas ou lisas que coalescem em placas curvilíneas.

Os nevos epidérmicos podem ser finos ao nascimento e devem ser palpados para distingui-los de anormalidades pigmentares. Eles têm sido associados a várias mutações nas vias de sinalização PI3K/AKT/mTOR e vírus do sarcoma de rato (Ras)/fibrossarcoma de aceleração rápida (Raf)/proteína quinase ativada por mitógeno (MEK)/quinase regulada por sinal extracelular (ERK), bem como com genes de queratina.⁵

A síndrome do nevo epidérmico descreve nevos epidérmicos extensos associados a doenças sistêmicas que variam em apresentação dependendo do gene envolvido e, semelhante ao mosaicismo pigmentar, também pode estar associado a anormalidades neurológicas, oftalmológicas e musculoesqueléticas.⁵

Os nevos melanocíticos congênitos (NMC) são definidos como nevos melanocíticos presentes ao nascimento.

Os NMC são mais comumente classificados de acordo com o tamanho adulto projetado como pequeno (<1,5 cm), médio (1,5–19 cm) e grande (>20 cm),⁶ com alguns autores incluindo uma categoria de NMC gigante (tamanho adulto projetado > 40cm).

Em um recém-nascido, um NMC grande/gigante (NMCGG) é uma lesão com 6 cm ou mais no corpo ou 9 cm ou mais no couro cabeludo.⁷ Outros esquemas de classificação levam em consideração não apenas o tamanho, mas também o número de lesões satélites e as características morfológicas do nevo.⁸

NMCs pequenos são vistos em 1% a 2% da população, têm baixo risco de malignidade e não requerem monitoramento de rotina. Em contraste, os NMCGG são raros, ocorrendo em 1 em 20.000 recém-nascidos.⁹ Pacientes com NMCGG ou múltiplos NMC apresentam desafios de manejo derivados do risco de melanoma cutâneo, de manifestações extracutâneas (síndrome do SNC) e da carga psicossocial devido ao aparecimento de nevos e, portanto, esses pacientes ser o foco da discussão nesta seção.

O NMC resulta de mutações somáticas pós-zigóticas em genes como NRAS,¹⁰BRAF,¹¹ e outras mutações mais raras. A genotipagem de NMCGG não é uma prática padrão, mas tornou-se mais importante devido ao potencial de tratamentos molecularmente direcionados para sintomas cutâneos, como dor e prurido¹² ou para paliar o melanoma do SNC¹³ com drogas como trametinibe, um inibidor da MEK. Atualmente, esses tratamentos são experimentais, mas fornecem esperança para o futuro.

O NMC pode variar em cor de rosa a marrom escuro e pode estar localizado em qualquer parte da pele. Os NMCs pequenos são tipicamente máculas ou manchas homogêneas marrom-claras ou marrom-escuras ao nascimento. Em contraste, o NMCGG pode apresentar placas espessas e ásperas ou nódulos profundos com coloração homogênea ou variada. A hipertricose (crescimento excessivo de pelos) pode ser observada no nascimento ou pode se desenvolver na infância.

Alguns NMCs, especialmente os do couro cabeludo, podem desaparecer espontaneamente ao longo do tempo.¹⁴

NMCGGs são comumente associados a numerosos nevos "satélites" menores. Estão distribuídos em padrões típicos (em "manto", em "roupa de banho" ou em "luva de motocicleta")¹⁵ que em teoria refletem a migração de uma nova população proposta de precursores de melanócitos que surgem no momento da gastrulação.¹⁶ NMC pode estar associado a prurido e fragilidade da pele e cuidados especiais devem ser tomados no recém-nascido para evitar adesivos ou irritantes na pele do nevo.

Recém-nascidos com NMCGG ou múltiplos NMC de qualquer tamanho devem ser encaminhados para especialistas experientes nas anormalidades pigmentares. Os pacientes podem ter manifestações extracutâneas refletindo mutações somáticas precoces de uma suposta célula pluripotente levando ao fenótipo denominado “síndrome NMC”.¹⁷ Esses achados extracutâneos incluem:

1) Doença neurológica congênita,
2) Características faciais típicas,
3) Subdesenvolvimento de gordura ou músculo nas áreas nevóides, e
4) Alterações endocrinológicas.

A doença neurológica congênita merece uma discussão especial. O termo melanose neurocutânea é usado em muitas publicações para descrever a presença de lesões melanocíticas no parênquima cerebral ou leptomeninges do cérebro ou da medula espinhal. No entanto, melanose neurocutânea é um termo inespecífico que não distingue entre doença do SNC benigna e maligna.

Pacientes com doença neurológica congênita estão em risco de melanoma do SNC, que é universalmente fatal, bem como de hidrocefalia, atraso no desenvolvimento e convulsões. Portanto, pacientes com NMCGG ou múltiplos NMCs de qualquer tamanho devem ser submetidos à triagem com ressonância magnética (RM) com gadolínio do cérebro e da medula espinhal, idealmente antes dos 6 meses de idade, antes que ocorra a mielinização completa do cérebro.

Se realizada durante o período neonatal, uma ressonância magnética pode ser obtida sem sedação. Se a RM inicial for normal, não é recomendada uma avaliação adicional. Se a RM mostrar anormalidades, o manejo requer avaliação especializada em um centro com experiência em NMC.¹⁸

Todas as crianças com NMCGG apresentando achados neurológicos no final da infância devem ser submetidas a exames de imagem para excluir melanoma do SNC.

O melanoma cutâneo em NMCGG é raro e geralmente ocorre na primeira infância. Os melanomas neste cenário apresentam-se mais comumente como um nódulo de crescimento rápido que muitas vezes fica profundamente no tecido subcutâneo do nevo.

Qualquer nódulo que mude rapidamente em um NMC deve ser biopsiado e os achados histopatológicos revisados ​​por patologistas experientes em nevos pediátricos.^18,19

O tratamento atual para NMC concentra-se principalmente em cuidados excelentes com a pele para manter a integridade da pele e prevenir infecções. Os pacientes geralmente sofrem de coceira significativa, que pode ser difícil de tratar. A excisão profilática não é eficaz na prevenção do melanoma, e a remoção de todo o nevo é muitas vezes irrealista no NMCGG.

A decisão de se submeter à cirurgia versus a observação é matizada e deve ser guiada pela expectativa realista do resultado estético e o impacto de múltiplas cirurgias na criança.²⁰ Em todas essas discussões, é excepcionalmente útil encaminhar os pacientes para grupos focais, como o Nevus Outreach (www.nevus.org). Como mencionado anteriormente, novas terapias molecularmente direcionadas podem mudar a face do tratamento com NMCGG e atualmente são objeto de intensa pesquisa.

Nevus spilus (NS) refere-se a uma mancha castanha pontilhada com máculas pigmentadas (tipo macular) ou pápulas (tipo papular).

O tipo macular tende a ser mais estável ao longo do tempo com um padrão de pigmentação mais uniforme, enquanto o tipo papular é mais dinâmico com diferentes tipos de nevos se desenvolvendo ao longo do tempo em uma configuração aleatória.²¹ Assim, alguns autores descrevem os NS como “jardins melanocíticos”.²²) O NS é uma anomalia congênita menos comum, presente em 0,2% a 2,2% da população geral.²³

Alguns especialistas acreditam que pode representar um NMC atenuado.²² A maioria dos NS não requer avaliação adicional ou monitoramento de rotina. Embora normalmente não sejam problemáticos, foram relatados casos de desenvolvimento de melanoma dentro de um NS,²³ portanto, qualquer mudança rápida ou lesão atípica merece avaliação adicional.

Raramente, um NS grande pode representar vários distúrbios neurocutâneos raros e deve levar a exames adicionais para outras anormalidades cutâneas, neurológicas e musculoesqueléticas. Pode ser um componente da facomatose pigmentovascular (discutida na seção sobre melanocitose dérmica) ou da facomatose pigmentoceratótica, que envolve um grande padrão quadriculado de NS com malformação capilar concomitante e extensos nevos epidérmicos lineares ou nevos sebáceos com ou sem anormalidades sistêmicas.²⁴

Uma mutação ativadora do HRAS (c.37G->C, p.Gly13Arg) foi recentemente descrita em NS isolado, bem como em 2 casos de facomatose pigmentoceratótica,²⁴ apoiando o conceito de que o momento da mutação somática no desenvolvimento pode ter grande impacto no resultado clínico.

Há também uma nova síndrome papular NS recentemente descrita, na qual um grande NS em forma de bloco está associado a anormalidades neurológicas ou esqueléticas ipsilaterais, incluindo hiperidrose, neuropatia motora e neuropatia sensorial.²⁵ O  paciente deve ser encaminhado para avaliação genética.

Manchas café com leite e outras anormalidades pigmentares na neurofibromatose tipo 1

As manchas café-com-leite (MLC) são muito comuns na população saudável, acometendo 2% a 3% dos recém-nascidos e aproximadamente um terço das crianças pequenas,²⁶ e são mais comuns em indivíduos de pele mais escura.

Apresentam-se como manchas hiperpigmentadas bem definidas, com bordas regulares lisas (MLCs típicos) ou bordas irregulares (MLCs atípicos). A presença de 3 ou mais MCLs deve aumentar a preocupação com neurofibromatose tipo 1 (NF1), especialmente em crianças com menos de 1 ano de idade.²⁷ Por outro lado, MCLs múltiplos são menos preocupantes em crianças mais velhas saudáveis, uma vez que 97 % de pessoas com NF1 atenderá aos critérios clínicos aos 8 anos de idade.²⁸

A NF1 ocorre devido a mutações inativadoras da linha germinativa no gene NF1, que codifica a proteína supressora de tumor neurofibromina. A NF1 pode afetar quase todos os sistemas orgânicos, dando origem a inúmeras anormalidades cutâneas, neurológicas, oculares e esqueléticas; tumores e malignidades tais como gliomas ópticos, rabdomiossarcoma, leucemia mielomonocítica juvenil e tumores malignos da bainha do nervo periférico; distúrbios de aprendizagem e comportamento e convulsões; vasculopatias, entre outros.^29,30

Pacientes com NF1 devem ser acompanhados por uma clínica especializada ou por um médico experiente, devido à multiplicidade de complicações possíveis. Diretrizes de rastreamento e acompanhamento foram propostas.^30,31 O diagnóstico é baseado nos critérios de consenso do National Institutes of Health de 1988 para NF1, que exige o cumprimento de 2 achados clínicos e históricos pertinentes.³²

MCLs são a manifestação cutânea mais precoce da NF1 e, portanto, o reconhecimento é fundamental. A presença de 6 ou mais MCLs maiores ou iguais a 0,5 cm de maior diâmetro em pacientes pré-púberes e maiores ou iguais a 1,5 cm em indivíduos pós-púberes preenche 1 critério diagnóstico para NF1. No entanto, os MCLs também podem estar associados a vários distúrbios genéticos raros, como patologias associadas ao RAS ou distúrbios com mutações ao longo da via de sinalização RAS/RAF/MEK/ERK.

Os achados clínicos que fundamentam o diagnóstico de NF1 são dinâmicos e se desenvolvem ao longo do tempo. Por exemplo, sardas intertriginosas ou pequenas máculas marrons se desenvolvem na axila, dobras da virilha ou pescoço mais tarde na primeira infância, e os neurofibromas cutâneos não se desenvolvem até o final da infância ou adolescência.

Testes genéticos em pacientes com múltiplos MCLs podem levar a um diagnóstico mais precoce e preciso do que os critérios clínicos,³³ e, portanto, os casos suspeitos devem ser encaminhados precocemente para avaliação genética. A identificação precoce de NF1 permite a implementação da detecção de gliomas ópticos e dificuldades de aprendizagem.³¹

MCLs também podem ocorrer com uma distribuição segmentar (mosaico) devido a mutações pós-zigóticas em NF1 ou SPRED1.²⁶ Relatos de casos descreveram NF1 totalmente desenvolvida na prole de pacientes com NF1 segmentar, mas o risco exato em qualquer paciente em particular não pode ser determinado,³⁴ embora provavelmente seja baixo.

MCLs gigantes segmentados podem ser um achado isolado ou um componente da síndrome de McCune-Albright, que ocorre devido a mutações pós-zigóticas no gene GNAS e é caracterizada por grandes MCLs com bordas irregulares “Coast of Maine”, puberdade precoce (85% das meninas, 10%-15% dos meninos), anormalidades testiculares em 85% dos meninos, outras endocrinopatias e displasia fibrosa esquelética, que pode levar a fraturas e dor óssea.^26,35

Os neurofibromas plexiformes (NP), que atendem aos critérios diagnósticos para NF1, podem ser confundidos com NMC ou MCL.³⁶ Os NPs são tumores cutâneos ou extracutâneos congênitos que podem crescer e tornar-se desfigurantes ou incapacitantes e têm risco de até 10% de degeneração para tumores malignos da bainha do nervo periférico, particularmente o NP interno.³⁷

No entanto, esse risco pode ser uma superestimativa, em grande parte determinada por NPs clinicamente evidentes antes da ampla disponibilidade da ressonância magnética. As NPs cutâneas são frequentemente descritas como massas flácidas com textura de "saco de vermes", mas podem se assemelhar a MCLs quando são mais planas e pigmentadas. Várias pistas distinguem NPs de MCLs.

Os NPs são mais escuros do que os MCLs circundantes, têm bordas mal definidas e alterações texturais sutis e hipertricose sobreposta, enquanto os MCLs são completamente fluidos e podem não ser detectados apenas pela palpação.

Múltiplas terapias moleculares direcionadas estão sendo estudadas para reduzir a morbidade da NP.³⁸ O medicamento selumetinib foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) em abril de 2020 para pacientes com idade ≥ 2 anos com NF1 que apresentam NP sintomática e inoperável.³⁹

Outras anormalidades pigmentares podem ser um indício precoce de NF1. O nevo anêmico (NA) é uma anomalia congênita resultante de vasoconstrição cutânea local constitutiva. Pode ser um achado isolado ou pode ser visto em associação com NF1 e menos frequentemente com outras patologias associadas à RAS.⁴⁰

Clinicamente, a NA apresenta-se como uma intensa mancha de "pintura salpicada" com máculas redondas periféricas que não se tornam eritematosas à fricção, em contraste com a pele normal circundante, mais comumente localizada no tórax. As máculas hipomelanóticas também podem estar associadas à NF1, embora a esclerose tuberosa (ET) seja o protótipo do distúrbio da mácula hipomelanótica (MH).⁴¹

MNs são uma marca de nascença relativamente comum presente em 4,7% da população geral.⁴²

Eles aparecem como máculas brancas planas ou manchas de tamanhos e formas variados e são benignas. No entanto, a presença de 3 ou mais MHs com diâmetro maior que 3 mm deve aumentar a preocupação com ET e atender a 1 dos principais critérios diagnósticos para o distúrbio (≥ 2 critérios principais são necessários).⁴³

O TE é um distúrbio neurocutâneo causado por variantes patogênicas nos genes TSC1 ou TSC2 envolvidos na via de proliferação de células mTOR que levam a hamartomas ou cistos multissistêmicos, convulsões e atraso no desenvolvimento. As convulsões podem estar presentes a partir dos 4 a 6 meses de idade, e as convulsões na infância são um importante fator de risco para atraso no desenvolvimento e transtorno do espectro autista em pacientes com ET.^44­

A medicação antiepiléptica preventiva pode melhorar os resultados cognitivos, por isso o diagnóstico precoce é imperativo.⁴⁴ Os MH estão entre as primeiras pistas para TE, presentes em 94% dos casos na avaliação inicial.^43,44

MH 'confetti' (múltiplos MHs menores e dispersos) e mácula de folha de freixo (em forma de lanceta, afilada em uma extremidade) são mais específicas para ET⁴³ e devem levar a um exame mais aprofundado. Os bebês com suspeita de ET devem receber avaliações genéticas, neurológicas e cardiológicas.

A ressonância magnética cerebral e a ecocardiografia em lactentes podem facilitar o diagnóstico quando a avaliação genética não está disponível e podem revelar nódulos subependimários, displasia cortical ou rabdomiomas cardíacos, cada um dos quais atende a 1 critério diagnóstico principal.^43,44

O diagnóstico diferencial da MH incluiu nevo despigmentoso, que tende a ser maior e solitário e não associado a síndromes, e hipopigmentação pós-inflamatória, que muitas vezes é mais mal definida e pode ter borda de hiperpigmentação e história conhecida de lesão e inflamação da pele.

A melanocitose dérmica (MD) afeta predominantemente bebês asiáticos (81%–100%) e negros (95,5%–96%), bem como uma parcela significativa de bebês hispânicos (46,3%–70,1%) e uma minoria de brancos (9,6%).⁴⁶ A MD reflete a retenção de melanócitos na derme, que é mais profunda do que sua localização típica na camada basal da epiderme. Durante o desenvolvimento, os melanócitos migram do neuroectoderma na face dorsal do corpo para a face ventral.

Se os melanócitos não migram totalmente ou não são eliminados, ficam retidos na derme. Isso leva a máculas e manchas azuis, azul-acinzentadas ou azul-esverdeadas mal definidas, sem alterações texturais sobrejacentes, tipicamente na região lombossacral e estendendo-se até as nádegas.

Essas manchas desaparecem gradualmente ao longo da infância. Outros locais comuns incluem ombros, tornozelos e aspectos dorsais das mãos e pés, onde são menos propensos a desaparecer, mas não causam problemas médicos. É importante reconhecer que a MD clássica é extremamente comum e benigna e tranquilizar as famílias. Não deve ser confundida com hematoma ou trauma não acidental.⁴⁷

Ao contrário da DM clássica, os subtipos menos comuns podem ocasionalmente estar associados a complicações. Nevo de Ota, ou melanocitose oculodérmica, refere-se a MD com distribuição periocular, muitas vezes envolvendo a esclera, e ocorre mais comumente em pacientes do sexo feminino de ascendência asiática.⁴⁸ O nevo de Ota pode ser tratado para melhorar a estética com lasers de alexandrita Q-switched.

Complicações raras incluem melanoma e glaucoma cutâneo e intracraniano, embora o risco exato seja desconhecido.⁴⁸ Qualquer alteração na aparência do nevo, como o desenvolvimento de pápulas ou nódulos ou alterações focais de cor, ou novas alterações cutâneas, oculares ou distúrbios neurológicos devem levar a uma avaliação imediata. Nevo de Ito refere-se a um grande segmento de DM envolvendo o ombro. Existem alguns relatos de casos publicados de melanoma decorrente de um nevo de Ito, portanto, qualquer alteração na aparência ou textura deve levar a uma avaliação dermatológica imediata.⁴⁹

Raramente, a MD difusa ou atípica pode estar associada a distúrbios genéticos, incluindo facomatose pigmentovascular ou doenças de depósito lisossômico. Facomatose pigmentovascular refere-se a síndromes com anormalidades pigmentares extensas (MD, NS) e vasculares concomitantes (mancha de vinho do porto, nevo anêmico) concomitantes com ou sem complicações sistêmicas.

As possíveis complicações incluem anormalidades musculoesqueléticas, neurológicas e oftalmológicas,⁵⁰ portanto os pacientes devem ser avaliados adequadamente.

A DM extensa, muitas vezes envolvendo locais atípicos, como o corpo ventral, tem sido associado a distúrbios de armazenamento lisossomal, incluindo mucopolissacaridose tipo 1 (ou seja, síndrome de Hurler) e gangliosidose GM1.⁵¹ Nesses pacientes, a doença tende a se tornar mais extensa e escurece com o tempo em vez de desaparecer. Esses pacientes geralmente apresentam degeneração neurológica, hepatoesplenomegalia e outros sinais de seus distúrbios subjacentes, em vez de achados cutâneos.

A incontinência pigmentar (IP) é uma doença dominante ligada ao cromossomo X associada a mutações no gene IKBKG.⁵² Afeta predominantemente pacientes do sexo feminino, pois as mutações germinativas são tipicamente letais em homens XY. Pacientes masculinos com IP relatados na literatura geralmente apresentam mutações pós-zigóticas ou genótipo XXY.⁵²

O gene IKBKG codifica a ativação do fator nuclear-kB, cuja função normal é proteger contra a apoptose mediada pelo fator de necrose tumoral α.^53,54 A IP está associada a anormalidades multissistêmicas e pode causar atraso no desenvolvimento, convulsões e cegueira. A maior coorte pediátrica até hoje descreveu anormalidades extracutâneas no cabelo (31%; mais comumente alopecia e textura anormal), dentição (50%; dentição atrasada, dentes cônicos, hipodontia), olhos (31%; problemas de retina, incluindo descolamento) e sistema nervoso (26%; retardo intelectual, convulsões).⁵³

Bebês com suspeita de IP devem ser avaliados pela oftalmologia imediatamente, pois a intervenção precoce naqueles com anormalidades retinianas pode ajudar a prevenir o descolamento de retina e a cegueira.⁵⁵

As manifestações cutâneas da IP podem ser a primeira pista para o diagnóstico e se apresentam em 4 estágios característicos:

estágio 1: vesículas em base eritematosa;
estágio 2: pápulas verrucosas;
estágio 3: manchas hiperpigmentadas; e
estágio 4: pápulas atróficas/hipopigmentadas com apêndices cutâneos ausentes (folículos pilosos e glândulas sudoríparas). Esses estágios podem aparecer sequencialmente ou em conjunto.

O estágio vesicular pode reaparecer espontaneamente ou com febre, doenças sistêmicas ou vacinas.⁵⁴ Embora os achados cutâneos ao nascimento e no período neonatal sejam tipicamente vesiculares e verrucosos, as estrias hiperpigmentadas raramente foram descritas como a primeira manifestação na pele,⁵⁶ possivelmente pela ocorrência pré-natal das etapas anteriores.

Além disso, bebês mais velhos que se apresentam para avaliação podem ter progredido para o estágio de hiperpigmentação, por isso é importante obter uma história da progressão dos achados cutâneos. Uma história familiar de lesões cutâneas, dentição anormal ou abortos espontâneos recorrentes (de fetos do sexo masculino) na mãe do paciente também podem apoiar o diagnóstico.

É importante reconhecer marcas de nascença pigmentadas comuns e estar familiarizado com possíveis complicações cutâneas e sistêmicas. NMCGG, NS e subtipos específicos de DM estão associados a um pequeno aumento do risco de melanoma, embora o risco exato não seja conhecido. Pacientes com NMCGG devem ser acompanhados por dermatologista devido ao risco de melanoma.^18,19

O mosaicismo pigmentar é ocasionalmente associado a anormalidades neurológicas, oftalmológicas e musculoesqueléticas; a avaliação deve ser guiada pelos achados clínicos. Pacientes com NMCGG ou dois ou mais NMCs de qualquer tamanho devem ser submetidos a ressonância magnética do cérebro e da medula espinhal, idealmente antes dos 6 meses de idade, para avaliar o envolvimento neural. Se os achados de RM da linha de base forem normais, nenhum teste adicional será necessário. Se forem encontradas anormalidades na RM, o manejo requer avaliação especializada em um centro com experiência em NMC.¹⁸

Todas as crianças com NMCGG apresentam achados neurológicos no final da infância devem ser submetidas a exames de imagem para excluir melanoma do SNC. A presença de 3 ou mais MCLs deve levar à detecção de NF1.²⁷

A presença de 3 ou mais HM deve determinar a detecção rápida de ET.⁴³ Achados cutâneos podem facilitar o diagnóstico precoce de PI, o que requer avaliação imediata por oftalmologia e neurologia. SN e DM são achados geralmente benignos com raras associações sindrômicas.

Anormalidades pigmentares congênitas ocorrem devido a alterações genéticas germinativas ou alterações genéticas somáticas no feto em desenvolvimento. Podem apresentar-se com distribuição diversa pelo corpo, e em alguns casos são acompanhados de manifestações cutâneas e extracutâneas que podem causar morbidade e afetar a qualidade de vida. Conhecer o padrão e o tipo de marca de nascença, bem como os achados clínicos associados, ajudará a orientar a avaliação e o manejo subsequente dos pacientes afetados na prática médica diária.

Resumo e comentário objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol