El síndrome aórtico agudo (SAA) es una enfermedad potencialmente mortal, en la que un desgarro en la aorta torácica puede provocar la muerte. Abarca tres afecciones:

1. Disección aórtica aguda.
2. Hematoma intramural.
3. Úlcera penetrante.

Se clasifica en Standford tipo A (que afecta la aorta ascendente) o tipo B (que respeta la aorta ascendente), o con la clasificación de DeBakey, donde el tipo 1 afecta la aorta ascendente y descendente y el tipo 2 afecta únicamente la aorta ascendente.

El SAA es poco común. Un metanálisis de estudios basados ​​en población de América del Norte, Europa, Asia y Australasia estimó una incidencia combinada de 4,8 por 100 000 personas por año.

La edad media de los pacientes en los estudios varió de 58,9 a 77,3 años y la proporción de hombres del 50 % al 84 %. La disección aórtica representa alrededor de las tres cuartas partes de los SAA.

El SAA se pasa por alto fácilmente porque los pacientes con otros diagnósticos mucho más comunes, como el síndrome coronario agudo, el reflujo gastroesofágico y los ataques de pánico, informan síntomas similares.

El dolor torácico es el síntoma de presentación más habitual. Las bajas tasas de diagnóstico de SAA pueden significar que los médicos no lo consideran como un posible diagnóstico, junto con otras causas más comunes de dolor torácico.

El diagnóstico de SAA inicialmente puede ignorarse en el departamento de urgencias, en favor de un diagnóstico más común (ataque de pánico). Los médicos que evalúan el dolor torácico agudo deben ser conscientes del SAA y cómo se investiga, para evitar un diagnóstico erróneo. Los diagnósticos erróneos más comunes son el síndrome coronario agudo, el accidente cerebrovascular y la embolia pulmonar.

El diagnóstico erróneo puede llevar a una cirugía tardía en la disección aórtica de tipo A y a la pérdida de oportunidades de tratamiento médico (control de la presión arterial) o intervención de emergencia para la disección aórtica de tipo B.

El diagnóstico erróneo de la disección de tipo A se asocia con una duplicación aproximada de la mortalidad y la cirugía tardía se asocia con un aumento de la mortalidad (67 % a las 8-12 horas vs. 20 % a las 0-4 horas después del diagnóstico).

El control de la presión arterial con betabloqueantes se asocia con una reducción de la mortalidad de ~50% en la disección de tipo B.

NHS Resolution, una organización del Departamento de Salud y Asistencia Social del Reino Unido que proporciona experiencia en la resolución de problemas y disputas relacionados con la atención médica, identificó a la enfermedad aórtica, incluida la disección, como una causa común de reclamo por negligencia relacionada con la muerte.

El SAA se diagnostica definitivamente mediante una angiografía tomográfica computarizada de la aorta u otras técnicas de diagnóstico por imagen, como la angiografía tomográfica computarizada sincronizada con electrocardiograma o la angiografía por resonancia magnética.

La angiografía tomográfica computarizada implica costos y conlleva pequeños riesgos de malignidad, inducida por radiación y reacción a los medios de contraste. Por lo tanto, los médicos utilizan la evaluación clínica y los biomarcadores (si corresponde) para evaluar el riesgo de SAA y seleccionar pacientes para la obtención de imágenes. Si el paciente no se encuentra bien y presenta características típicas y alta sospecha de SAA, se debe programar una angiografía tomográfica computarizada sin demora.

Evaluación clínica. Se deben considerar factores de riesgo, signos y síntomas para estimar la probabilidad de SAA. La evaluación puede ser estructurada, utilizando una puntuación o un algoritmo clínico, o no estructurada, utilizando el criterio clínico. De diversos algoritmos desarrollados, solo la puntuación de riesgo de detección de disección aórtica (ADD-RS) ha sido ampliamente estudiada. La misma otorga una puntuación entre cero (riesgo bajo) y tres (riesgo alto) al asignar un punto a cada paciente que tenga un factor de riesgo (síndrome de Marfán, historia familiar de disección aórtica, enfermedad valvular aórtica conocida, manipulación aórtica reciente, aneurisma de aorta torácica), un síntoma sugerente (dolor torácico, abdominal o de espalda de inicio abrupto, severamente intenso o desgarrador) o un signo (déficit de pulso o presión arterial sistólica diferencial, déficit neurológico focal con dolor, nuevo soplo de insuficiencia aórtica, hipotensión o estado de shock) de SAA. Se sugiere que los pacientes con una puntuación de dos o tres sean seleccionados para la realización de imágenes, mientras que aquellos con una puntuación de cero no se beneficiarían de más pruebas. No se sabe con certeza cómo se debe tratar a los pacientes con una puntuación de uno. El riesgo de SAA asociado con cada puntuación de ADD-RS depende de la prevalencia de SAA en la población evaluada. Si se utiliza ADD-RS en una población de prevalencia muy baja, como en todos los pacientes con dolor torácico, entonces, las puntuaciones de dos o tres se asociarán con un bajo riesgo de SAA.

Electrocardiografía. Permite diagnosticar el síndrome coronario agudo y otras causas de dolor torácico agudo, pero no ayuda con el diagnóstico de SAA.

Laboratorio. Los análisis de sangre (biomarcadores) se pueden utilizar para seleccionar pacientes con sospecha de SAA para la realización de imágenes. El dímero D es el único biomarcador que se ha estudiado ampliamente; se sugiere que podría descartar el SAA en pacientes con riesgo clínico bajo o intermedio (determinado por ADD-RS o una evaluación no estructurada), pero el uso indiscriminado en pacientes con un riesgo clínico muy bajo podría conducir al uso excesivo de la angiografía. La sensibilidad del dímero D no parece depender del tiempo. El dímero D ajustado por edad puede ofrecer una especificidad mejorada en comparación con un umbral fijo, pero requiere evaluación adicional.

Ecocardiografía transtorácica. Se sugiere un posible papel de la ecografía en el punto de atención en el diagnóstico del SAA en el departamento de urgencias, pero es necesario determinar el rol de la experiencia del operador. La ecografía en el punto de atención es una habilidad fundamental para los médicos de urgencias, pero se requeriría capacitación adicional para diagnosticar el SAA.

ADD-RS con dímero D. Estos se pueden combinar de varias maneras y ofrecen una gama de compensaciones entre sensibilidad y especificidad. Las guías internacionales varían en sus recomendaciones del uso de ADD-RS y dímero D para seleccionar pacientes para angiografía por tomografía computarizada.

Se debe considerar la presencia de SAA en pacientes con dolor torácico, de espalda o abdominal, síncope o síntomas relacionados con perfusión deficiente. Sin embargo, esta población tiene una prevalencia muy baja de SAA. La aplicación de estrategias diagnósticas para el SAA a todos estos pacientes daría como resultado un valor predictivo positivo bajo y un uso muy elevado de la angiografía tomográfica computarizada.

Por lo tanto, los médicos deben aplicar estrategias diagnósticas selectivamente a aquellos con un riesgo no despreciable de SAA, como los que tienen una característica adicional que lo sugiera (“dolor torácico más uno”).

La aplicación de estrategias diagnósticas solo a aquellos con una probabilidad no nula de SAA podría dar como resultado una tasa más factible de angiografía por tomografía computarizada, pero actualmente no está claro cómo los médicos determinan una probabilidad cero de SAA y si este juicio es preciso.

El manejo agudo implica analgesia y reducción de la presión arterial sistólica a 100-120 mmHg. El SAA tipo A generalmente se maneja quirúrgicamente. El SAA tipo B se divide en complicado o no complicado por la presencia de inestabilidad hemodinámica o mala perfusión de un sistema orgánico o una extremidad.

El tipo B no complicado generalmente es de manejo médico con control de la presión arterial. Aunque los pacientes pueden no requerir traslado a un centro terciario, todos deben ser analizados con un especialista cardiotorácico-vascular para acordar el manejo. El tipo B complicado puede requerir derivación a un centro de mayor complejidad para la colocación de un injerto endovascular.

La mortalidad hospitalaria es del 22 % para el tipo A y del 13 % para la disección aórtica del tipo B.

La investigación de biomarcadores puede producir nuevas pruebas para ayudar con el diagnóstico del SAA, mientras que una evaluación adicional de ADD-RS, dímero D y ecografía en el punto de atención puede aclarar su papel. Esto podría conducir a un menor riesgo de diagnóstico erróneo y a una menor dependencia de la angiografía tomográfica computarizada para descartar el SAA.

 Resumen objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol