Del 18 al 24 de noviembre se celebra la Semana Mundial de la Concientización sobre la Resistencia a los Antimicrobianos (RAM) con el objetivo de promover mejores prácticas para mitigarla y reducir la propagación de infecciones que no respondan a estos medicamentos. El lema de la Organización Mundial de la Salud para 2024 es “Eduquemos. Promovamos. Actuemos ahora”, reconociendo que es un problema que necesita atención urgente.

Con motivo de esta fecha, IntraMed entrevistó al doctor Francisco Nacinovich, médico infectólogo y cofundador del grupo de trabajo INVERA (Investigación en Resistencia a los Antibióticos), quien enfatizó en la necesidad de “tender puentes entre todos los actores, tanto de la salud humana como veterinaria” para “empoderarlos, agruparlos y formar redes de colaboración mutua”, para afrontar este problema, que la OMS considera como una amenaza mundial.

¿Cómo es la situación de la RAM en Argentina y en Latinoamérica hoy?

El problema de la resistencia es mundial y afecta a todos los países, pero Latinoamérica está particularmente comprometida, como otras naciones en vías de desarrollo. Argentina ocupa un podio preocupante, porque está entre los tres países con más problemas de RAM en el mundo, detrás de India y Grecia. Y si bien a la resistencia se la suele llamar “la pandemia silenciosa”,  en verdad no lo es tanto, porque es un fenómeno con el que debemos lidiar día a día en nuestras instituciones de salud.

¿La pandemia de COVID-19 influyó en el crecimiento de la resistencia antimicrobiana?

La pandemia aceleró los tiempos. Ya en 2019, informaciones publicadas en revistas relevantes como Lancet Infectious Diseases hablaban de que el problema era serio y que Latinoamérica estaba muy comprometida. En Argentina, nuestro laboratorio nacional de referencia, el ANLIS Malbrán (donde se vigila una red de hospitales que representan la situación de nuestro país) tenía estimaciones para 2030 que se adelantaron 10 años con motivo del COVID-19: empezamos a vivir ese escenario en 2021 y seguimos con un ascenso muy importante en materia de resistencia

¿Qué tipo de superbacterias están presentes en nuestra región?

En Argentina tenemos superbacterias “para compartir” y no solo hablo de cantidad, sino que este fenómeno atraviesa las fronteras. Es importante informar que el problema de la resistencia no es exclusivo de las instituciones de salud ni tampoco de la salud humana, sino que está presente en la comunidad, afecta también la salud animal y medioambiental. En síntesis, repercute en todo un ecosistema.

Desde hace varios años tenemos en la región las llamadas KPC, las bacterias productoras de carbapenemasas o EPC. Pero también hay algunas que no son enterobacterias, sino bacilos gram-negativos no fermentadores como  Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp, que también pueden ser multiresistentes y producir carbapenemasas. También están las metalobetalactamasas (MBL), que dejaron a las KPC casi como un juego de niños, porque las MBL son enzimas que, cuando las tienen los microorganismos, casi no tenemos alternativas terapéuticas más que un par de drogas y eso dificulta el tratamiento.

Y después está otro grupo de enzimas, las productoras de OXA que, aunque en menor grado, existen en Argentina. Por último, aunque en un porcentaje pequeño pero en ascenso, tenemos la combinación de todas ellas, las productoras de varias carbapenemasas, lo que hace que se restrinjan mucho las alternativas terapéuticas.

¿Cómo está hoy la situación de la RAM en Argentina y Latinoamérica desde el concepto de “Una sola salud (enfoque que busca equilibrar y mejorar la salud de las personas, los animales y los ecosistemas)”?

La mayor cantidad de antibióticos se utilizan en salud animal (más que en salud humana), principalmente en la producción pecuaria (avícola, bovinos y los porcinos), actividad importante en Argentina. Mientras que a nivel mundial, se calcula que más del 70% de los antibióticos que se producen se dedican a estas industrias y los productores no los usan principalmente como método terapéutico como en salud humana, sino como promotores del crecimiento. Por suerte de a poco comprenden este problema y en Argentina, desde el INTA (Instituto Nacional de Tecnología Agropecuaria),  se están desarrollando  sustancias que puedan promover el crecimiento de estos animales de consumo humano sin tener efecto antibiótico.

Otro aspecto a considerar es el de los animales de compañía, que pueden ser portadores de gérmenes multirresistentes. Hace poco el ANLIS Malbrán publicó el hallazgo de metalobetalactamasas en animales de compañía en la Ciudad de Buenos Aires. Y esto es preocupante, porque ya se ha visto en otros estudios, sobre todo en el hemisferio norte o de países en desarrollo, que los animales de compañía ya tenían gérmenes multirresistentes dos años antes de verse en humanos, porque muchos alimentos contienen sustancias con efecto antibiótico que modifican la flora de las mascotas.

¿El tema del uso de los antibióticos en animales de consumo tiene que ver con que en Argentina estemos en el puesto número tres en el podio de la RAM?

Esa pregunta es interesante y compleja, porque es multifactorial y no tiene solo que ver con el uso inapropiado de estas moléculas. Desde INVERA nos gusta hablar del uso "responsable" de antibióticos más que del uso racional y bregar por él, porque es una manera de empoderar tanto a quienes los administran como a quienes los reciben. Y en Argentina, como en muchos otros países, se solía dar antibióticos de más, cuando el 85% de los cuadros suelen ser de origen viral. Sucedió con el COVID al inicio, cuando a todos los pacientes hospitalizados le dábamos antibióticos y después aprendimos que no era necesario. Pero hay otros patógenos que confunden. Por ejemplo el virus sincitial respiratorio (VSR) puede provocar infecciones que se parecen a las neumonías bacterianas. Para ese virus tenemos dos vacunas. Y la gente no suele testearlo ante la falta de alternativas terapéuticas; sin embargo, es importante conocer la epidemiología de este virus que afecta no solo a los chicos, sino a todas las edades. Además en nuestros países existen problemas de equidad y en  las poblaciones vulnerables (con más de 50% de pobreza) se hace dificultoso el acceso a la salud.

Pero con relación a la RAM; Argentina tiene datos, cuando otros países que no registran el problema, tal vez no tiene suficientes datos como sí muestra nuestro laboratorio de referencia. De manera que los factores son múltiples y la globalización también hace su parte, porque los gérmenes se transportan de un país a otro, entre provincias. Está demostrado que los viajes facilitan la diseminación de estos gérmenes y son un factor de riesgo para infecciones multirresistentes.

¿Qué pueden hacer los diferentes actores para frenar la resistencia antimicrobiana o al menos ralentizarla?

Es importante el concepto de ralentizar o mitigar, porque la resistencia es un fenómeno que desarrollan los gérmenes para defenderse de un ambiente hostil y eso lo hacen no solamente en el ámbito de la salud humana o animal, sino también medioambiental. De hecho, se han publicado experiencias de espeleólogos que hallaron en cuevas separadas de la superficie terrestre por más de  cuatro millones de años microorganismos resistentes a antibióticos que se fabricaron en el siglo XX. Entonces esa es una de las estrategias que tienen los gérmenes para defenderse de un ambiente hostil, de manera que la resistencia nos va a acompañar siempre… y no solo causa problemas sanitarios urgentes sino también fuertes impactos económicos.

Pero lo que podemos hacer es mitigarla y todos somos capaces de hacer algo: desde los prescriptores (en Argentina solo podemos prescribir médicos y odontólogos y solo pueden dispensar los farmacéuticos), las compañías farmacéuticas, las sociedades científicas, los grupos de trabajo, las asociaciones de pacientes y la comunidad en general, a la cual se le debería erradicar ciertas creencias o comportamientos como no automedicarse, no usar antibióticos cuando no es necesario ni compartirlos, no desecharlos en la basura, ni en el lavabo ni en el inodoro porque contaminan el ambiente ni reclamarlos al médico cuando se tiene una bronquitis, un resfrío o una sinusitis, ya que la mayoría son virales.

Y después otro aspecto clave que no se tiene del todo presente (incluso los profesionales de la salud) es estar con las vacunas al día, porque ellas evitan infecciones que potencialmente podrían requerir antibióticos y está demostrado que las vacunas sirven también para mitigar la  RAM. De hecho, este año la Organización Mundial de la Salud publicó un documento relevante con las vacunas disponibles y cómo mitigan la resistencia a los antibióticos porque disminuyen el uso de estos medicamentos. Y también de otras vacunas en desarrollo para las superbacterias.

¿Qué iniciativas se plantean a nivel local y cómo impactó la venta de antibióticos a doble receta en países como Argentina?

Los datos de cómo impactó la venta de antibióticos a doble receta no son de acceso público hasta donde yo sé, pero sí es una iniciativa eficiente, porque no solo exige que la receta sea archivada, sino que se le debe explicar al usuario para qué se indica el antibiótico. Esta iniciativa ayudará a tener un panorama más claro sobre qué antibióticos se emplean. La receta electrónica ayudará a almacenar las recetas para que puedan ser auditadas. Con todo, según algunos datos informales que obtuvimos de la CONACRA (Comisión Nacional para el Control de la Resistencia a los Antibióticos), ha disminuido el uso de ciertos antibióticos gracias a esta medida.

En cuanto a iniciativas, desde INVERA estamos trabajando con un proyecto que se llama “Hospitales Hermanos”, donde asistimos técnicamente a hospitales que tienen problemas con la resistencia (tenemos nueve en Argentina y tres en Paraguay). También estamos trabajando con el Ministerio de Educación de San Juan en un plan piloto educativo para niños y adolescentes para hablar de la RAM en la comunidad. Y con Tucumán estamos realizando un proyecto para estudiar la presencia de gérmenes resistentes en efluentes, no solo de las instituciones de salud, sino también domiciliarios.  También en Tucumán se está creando un banco de drogas de alto costo para superbacterias con el fin de proveer a las instituciones que tienen problemas con el acceso a ellas (iniciativa liderada por la doctora Norma Cudmani).

¿Cómo están planteados los equipos multidisciplinarios de control de infecciones en hospitales y qué se necesita para que ellos se robustezcan y puedan dar una respuesta más rápida?

Tenemos una Ley sobre el uso responsable de antibióticos y control de infecciones que llevó adelante en su momento el diputado Pablo Yedlin y que desde la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) tuvimos la oportunidad de participar con colegas como Lautaro De Vedia. Esa norma es muy importante porque es una de las primeras de América y es observada con mucho interés por todos los países de la región y por organizaciones supranacionales como la OMS. Con ese dato, todas las provincias deberían adherir a ella para cumplirla y promover la constitución de los comités de control de infecciones en cada institución, que lamentablemente no están desarrollados en todos los lugares.

Entonces las instituciones de salud, junto con los gobiernos locales deberían jerarquizar el rol del infectólogo, porque no somos muchos en Argentina (somos apenas mil y hay cerca de 3.000 instituciones de salud) Y donde no hay infectólogos, escuchar a los interesados en el tema, como los enfermeros en control de infecciones, los farmacéuticos hospitalarios, los médicos cirujanos, internistas o clínicos. Cualquiera de ellos puede iniciar grupos de trabajo para mitigar las infecciones al implementar dos estrategias muy simples y económicas: el lavado de manos (que disminuye las infecciones en las instituciones cuando se adhiere más de un 80%) y la higiene hospitalaria. Ambas son de mucho menor costo que una infección por una bacteria multirresistente, para las que hay que usar drogas de alto costo y que además tienen una mortalidad diez veces mayor a un infarto. Por ejemplo un infarto con supra ST, que es obstrucción completa de una coronaria y para el que hay que proceder dentro de los 90 minutos, posee una mortalidad en Argentina de entre el 5 y el 8%, mientras que en superbacterias la mortalidad es superior al 50%.

Desarrollar un nuevo antibiótico puede llevar más de 10 años de investigación y costos millonarios. ¿Qué solución o acuerdos estratégicos públicos privados podrían implementarse para el desarrollo de nuevas moléculas? 

Las compañías farmacéuticas han sido muy estimuladas por organismos como la Organización Mundial de la Salud y los CDC para motivar el desarrollo de nuevas moléculas, que implican muchísimo costo y tiempo y que además tratan enfermedades por períodos acotados. No son drogas que se utilizan durante años, como las cardiovasculares o los antirretrovirales para VIH. Pero por este estímulo, en los últimos tiempos se han desarrollado varias moléculas muy interesantes y hay otras en proceso. No todas llegan a la Argentina, pero hay iniciativas como el grupo de trabajo GARDP de la OMS, que promueve la llegada de moléculas, cuyas compañías elaboradoras no tienen pensado expandirse en países como los nuestros. Es importante también promover en el ámbito argentino que algunas drogas no queden a cargo de una sola compañía y  tratar de tener alguna producción local para facilitar el acceso a medicamentos que pueden escasear.  Y después, en cuanto al tema de los genéricos, tenemos muchas herramientas con nuestro organismo regulatorio, ANMAT, que trabaja muy bien para poder contar con los medicamentos que necesitamos en nuestro país. Pero para eso requerimos saber cuáles son los gérmenes presentes y así decidir qué drogas producir y/o comprar. El conocimiento de la epidemiología es clave para implementar estrategias.

Imágenes: gentileza del entrevistado.

*Dr. Francisco Nacinovich. Médico infectólogo. Jefe de Infectología y Control de Infecciones en el Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA). Miembro de la Comisión de Vacunas de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) Cofundador del grupo de trabajo INVERA (Investigación en Resistencia a los Antibióticos). Profesor de Enfermedades Infecciosas.