Muchos obstáculos en la administración de antimicrobianos (AMS) se comparten entre los países de ingresos altos (HIC) y los países de ingresos bajos y medianos (LMIC). A menudo se prescriben medicamentos de espectro excesivamente amplio debido al temor de no cubrir un patógeno específico con antibióticos de espectro reducido mientras se esperan los cultivos.

La falta de conocimiento de los eventos adversos relacionados con la prescripción de antibióticos también se aplica a los entornos de LMIC, como nefrotoxicidad, mayor riesgo de infección por Clostridium  difficile, la selección de especies resistentes a los medicamentos y otros efectos secundarios. Sin embargo, muchos desafíos son exclusivos o los experimentan más a menudo los trabajadores de la salud en entornos de recursos limitados.

En esta revisión, el objetivo es discutir los desafíos actuales en la prestación de AMS en el hospital en entornos de bajos y altos recursos.

Trabajo de diagnóstico

Los cultivos de sangre y las muestras de sitios infecciosos deben recolectarse lo antes posible cerca del inicio de la infección. En sepsis, pacientes con vasopresores o inmunocomprometidos, no es apropiado retrasar el inicio del antibiótico para recolectar muestras porque los resultados clínicos siguen siendo la principal preocupación.

En los últimos años, se han desarrollado muchas pruebas con el objetivo de proporcionar resultados más rápidos: pruebas de susceptibilidad antimicrobiana en el punto de atención, pruebas rápidas para identificar β-lactamasas de espectro extendido (BLEE), carbapenemasas y resistencia a la polimixina/colistina, por ejemplo. Los métodos que no son de cultivo, incluidas las tecnologías de amplificación de ácidos nucleicos, las pruebas transcriptómicas y los biomarcadores predictivos, también ayudan en el diagnóstico de la sepsis.

Aunque no existen estudios, hasta donde sabemos, que evalúen el impacto de la incorporación de dichas tecnologías utilizando los resultados clínicos, la reducción del tiempo hasta el diagnóstico podría mejorar los resultados clínicos de los pacientes con sepsis y, en última instancia, reducir la duración de la estancia hospitalaria. Los recursos de diagnóstico representan una diferencia importante entre los entornos de recursos bajos y altos.

Optimizar la vigilancia de los pacientes para acortar el tiempo de diagnóstico, mejorar los métodos de diagnóstico a través de pruebas rápidas y fortalecer la comunicación entre los microbiólogos y los médicos tratantes es clave para reducir el tiempo de diagnóstico y brindar un tratamiento oportuno.

 Elección del tratamiento empírico y la importancia de los datos epidemiológicos locales

Es bien sabido que los antibióticos deben iniciarse lo antes posible cuando se sospecha o se confirma la sepsis, idealmente dentro de la primera hora.

Esto plantea un gran desafío en los países de ingresos bajos y medianos donde las tasas de infecciones multirresistentes (MDR) están aumentando, incluso para las infecciones adquiridas en la comunidad.

Elegir el tratamiento empírico adecuado implica no perder de vista el patógeno causal y, al mismo tiempo, evitar el uso de fármacos potencialmente tóxicos e innecesariamente de amplio espectro. Conocer la epidemiología local de la resistencia a los antimicrobianos es fundamental, particularmente en entornos urgentes como el shock séptico. Sin embargo, la vigilancia de los microorganismos multirresistentes es subóptima en LMIC.

El uso de protocolos basados en datos microbiológicos locales se asocia con un aumento en la administración adecuada de antimicrobianos; por lo tanto, los programas de AMS deben resaltar la importancia de recopilar datos de vigilancia adecuados y ponerlos a disposición de los cuidadores, así como brindar capacitación al personal médico para adaptar la terapia empírica a la epidemiología local.

Regímenes de dosificación adecuados y presión selectiva

 El miedo a las complicaciones asociadas con los antibióticos, como la nefrotoxicidad, a menudo lleva a prescribir antibióticos en dosis bajas o a omitir las dosis de carga, particularmente con respecto a aquellas que son ampliamente reconocidas por sus efectos secundarios comunes y graves.

Aunque las complicaciones de la sobredosis de los regímenes antimicrobianos son ampliamente conocidas, es probable que los riesgos se pasen por alto con frecuencia. En lugar de prevenir complicaciones, la infradosificación proporciona una presión selectiva que facilita la aparición de microorganismos multirresistentes. Es cada vez más importante el desarrollo de herramientas objetivas que apunten a mejorar la prescripción adecuada.

 Opciones antimicrobianas

Se han informado tasas aumentadas de infecciones infecciones multirresistentes (MDR) en todo el mundo; los LMIC no solo enfrentan el desafío de una menor disponibilidad de opciones de antibióticos, sino que también experimentan tasas más altas de organismos MDR y, a menudo, tienen una vigilancia subóptima. En Brasil, por ejemplo, ha habido un aumento en Pseudomonas aeruginosa MDR en los últimos años, así como para estafilococo aureus resistentes a la meticilina, enterococos  resistente a la vancomicina y enterobacterias productores de carbapenemasas.

A pesar de las tasas alarmantes de infecciones multirresistentes, el acceso a nuevos antimicrobianos es escaso en los países de ingresos bajos y medianos (LMIC).

Esto plantea un desafío para todos los profesionales de la atención en entornos de bajos recursos, particularmente en unidades de cuidados críticos y departamentos de emergencia donde el tiempo hasta la terapia es un problema mayor. Los regímenes combinados alternativos para las infecciones MDR a menudo se basan en fármacos nefrotóxicos, como las polimixinas, en un contexto en el que múltiples eventos contribuyen a la lesión renal.

En entornos donde las infecciones MDR son muy prevalentes, en particular las bacterias gramnegativas resistentes a la polimixina y las bacterias grampositivas resistentes a la vancomicina, la adquisición de nuevos betalactámicos/inhibidores de la betalactamasa (BLBLI) y cefalosporinas debe considerarse una prioridad.

Desescalada

La desescalada consiste en sustituir una terapia empírica de amplio espectro por una de espectro reducido seguida de su suspensión; también podría incluir la reducción de la cantidad de antimicrobianos en una terapia combinada. Uno de los objetivos de AMS es reducir el uso de fármacos de amplio espectro siempre que sea posible, reduciendo la presión selectiva y, en última instancia, las tasas de microorganismos multirresistentes

La desescalada podría ser posible en más de un tercio de los pacientes con neumonía adquirida por ventilador (VAP) y se ha asociado con tasas de supervivencia más altas en varios estudios; la obtención de muestras respiratorias antes del inicio de la terapia antimicrobiana es clave para hacer posible la desescalada.

El conocimiento de la epidemiología local y la prevalencia de la resistencia y el uso de pruebas rápidas de susceptibilidad antimicrobiana ayudan en el contexto.

En algunos grupos de pacientes que tienen afecciones subyacentes graves, como pacientes hematológicos y trasplantados, la desescalada podría ser un desafío considerando la necesidad de terapias empíricas de muy amplio espectro; además, la presencia de neutropenia desalienta a los médicos a estrechar el espectro antimicrobiano. Los biomarcadores clínicos como la proteína C reactiva (PCR) o la procalcitonina (PCT) podrían indicar cuándo es seguro reducir la escalada en pacientes con trasplante de pulmón presentando un episodio de insuficiencia respiratoria aguda donde sería difícil diferenciar precozmente entre disfunción del injerto o neumonía.

La educación médica continua sobre la terapia antimicrobiana, la mejora de la comunicación entre los microbiólogos y los médicos tratantes, además de la optimización de la vigilancia, pueden contribuir a empoderar a los médicos de primera línea para que brinden una reducción segura.

 Acortar la duración del tratamiento

 Estudios recientes indican que acortar la duración del tratamiento de infecciones en cuidados intensivos es seguro para la mayoría de los pacientes.

El tratamiento de la neumonía asociada a la ventilación mecánica durante un período reducido (8 frente a 15 días) no afectó los resultados clínicos; además, una revisión sobre la duración de tratamiento para la sepsis encontró que los regímenes durante hasta 7 días podrían ser tan seguros como los que toman hasta dos semanas. No obstante, la provisión de cursos antimicrobianos más breves no debe aplicarse con un enfoque de "talla única" y debe hacerse caso por caso.

Las directrices sobre el tratamiento antimicrobiano podrían proporcionar herramientas importantes sobre cuándo decidir una duración más corta, combinando el control de la fuente, el uso de biomarcadores (cuando estén disponibles), la susceptibilidad a los antimicrobianos y la gravedad de la infección.

 La importancia de la diversidad

Los programas de administración de antimicrobianos (AMS) deberían tener un papel clave en la promoción de la diversidad de antimicrobianos, asegurando una mayor heterogeneidad. La baja diversidad, con un uso predominante de una clase de antibiótico, está facilitando la aparición de resistencia. El predominio de los carbapenémicos se ha asociado con Acinetobacter baumannii carbapenem-resistente, mientras que la ESBL ha surgido con el uso predominante de cefalosporinas de tercera generación.

Los programas AMS y la importancia de la educación continua

La administración de antimicrobianos (AMS) requiere muchos recursos y depende de una estructura de sistema de salud muy compleja que abarca la prevención y el control de infecciones (PCI), que por una vez depende, entre otros factores, de la capacidad física de los establecimientos, recursos de laboratorio, vigilancia de infecciones y epidemiología, educación médica y de enfermería, disponibilidad de antibióticos y vigilancia posterior a la prescripción. Todos estos factores, mucho menos disponibles en los países de ingresos bajos y medianos, tienen un impacto en la administración y estas diferencias no deben pasarse por alto.

Los hospitales en LMIC tienen programas AMS e IPC menos formales, menos opciones de antibióticos disponibles y menor distancia entre las camas, donde las habitaciones de un solo paciente se informan con menos frecuencia, lo que repercute en la prevención de infecciones y plantea un desafío para separar a los pacientes con infecciones MDR de aquellos ingresados para otras razones.

Aunque más de 3/4 de los pacientes en la UCI reciben antibióticos, las recetas y los regímenes de dosificación a menudo son inadecuados.

Por lo tanto, la formación en terapia antimicrobiana debe incorporarse como una competencia central para los médicos internistas, médicos de cuidados intensivos y de urgencias, quienes deben estar capacitados para tomar decisiones sobre el tratamiento antimicrobiano en el tiempo adecuado. Teniendo en cuenta la naturaleza dinámica de la resistencia antimicrobiana local y los patrones de prevalencia de la infección, es importante que dichas competencias se actualicen continuamente.

 Administración de antimicrobianos (AMS) en la era post-COVID

La pandemia de SARS-CoV-2 planteó un gran desafío para proporcionar AMS adecuado debido a una combinación de carga de trabajo excesiva, unidades de cuidados intensivos superpobladas, un número sin precedentes de pacientes que requirieron asistencia respiratoria invasiva durante largos períodos (con las consiguientes altas tasas de infecciones asociadas al hospital) y pruebas diagnósticas difíciles.

En una publicación reciente, el 77,2% de las instituciones en países de bajos y medianos ingresos tenían programas activos de AMS. Sorprendentemente, es común la escasez de especialistas en enfermedades infecciosas en este entorno debido a los recursos limitados. Por tanto, es destacable el papel del internista en el impulso de esfuerzos en LMIC, asumiendo tareas de liderazgo y formación clínica en optimización de antibióticos en la era post-COVID19.