Los médicos discuten pruebas, derivaciones y tratamientos con pacientes y cuidadores todos los días. En 1319 visitas ambulatorias de 56 médicos de familia, en un solo centro de salud de EE. UU., el 68 % incluyó al menos una solicitud al paciente para una prueba, remisión o medicación.
Las conversaciones en torno a estas solicitudes pueden requerir una negociación clínica para encontrar un terreno común si el paciente solicita una prueba o tratamiento que un médico considera inapropiado, innecesario o de bajo valor. Estas solicitudes son comunes, se presentan hasta en el 15 % de las visitas ambulatorias, y probablemente han sido alimentadas por la comercialización directa al consumidor de servicios médicos.
Las solicitudes de pacientes para servicios potencialmente dañinos o de bajo valor pueden poner a los médicos en la difícil posición de intentar promover la satisfacción del paciente, mientras ejercen su mejor juicio clínico. El manejo cuidadoso de estas solicitudes es especialmente importante en una era de aceleración de los costos de atención médica, altos niveles de sobretratamiento y cuidados fragmentados.
| Ejemplos de situaciones que obligan a la negociación clínica: | ||||
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• Un hombre de 45 años con dolor agudo de espalda sin complicaciones quiere resonancia magnética inmediata. • Una mujer de 19 años con acné leve que no ha probado terapias de primera línea pide ver a un dermatólogo. • Un hombre de 52 años con dolor musculoesquelético crónico pide oxicodona. • La hija de una mujer de 96 años con demencia avanzada solicita un tomografía. |
Poner las bases para una exitosa negociación clínica es esencial al comienzo de cada visita. La comunicación se apoya en tres estrategias:
(1) permitir a los pacientes expresar su lista completa de preocupaciones por adelantado,
(2) responder a las emociones de los pacientes mediante el notar, nombrar y validar los sentimientos, y
(3) evitar declaraciones de hecho antes de entender completamente la solicitud del paciente.
Los pacientes pueden no saber exactamente lo que quieren porque las preferencias, a veces, se construyen en tiempo real. Dependiendo del contexto, un breve período de exploración puede aclarar las preocupaciones de los pacientes y transmitir a los mismos que están siendo escuchados.
Dadas las limitaciones de la práctica contemporánea, los médicos generalmente no tendrán tiempo para explorar las preocupaciones relacionadas con la solicitud de los pacientes en profundidad. Sin embargo, en un estudio de depresión en la atención primaria, las visitas en las que los médicos exploraron y validaron las preocupaciones de los pacientes se asociaron con una mayor precisión diagnóstica y mejor prescripción de calidad, sin aumentar el tiempo de visita. Ello sugiere que la exploración puede mejorar la atención sin comprometer la eficiencia.
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Al responder a las solicitudes de los pacientes para servicios médicos de bajo valor o potencialmente inapropiados, los médicos deben evitar negar la solicitud de forma abrupta, inequívoca o sin explicación (por ejemplo, “no creo que eso ayude”). En un estudio de 298 visitas estandarizadas a pacientes que involucraban solicitudes de medicamentos recetados, las calificaciones de la atención interpersonal fueron más bajas cuando los médicos simplemente negaron la solicitud (2 % de las visitas calificadas como "excelentes"), en comparación con situaciones en las que los médicos exploraron el contexto de la solicitud (42 % de las visitas calificadas como "excelentes") u ofrecieron un diagnóstico alternativo (68 % de las visitas calificadas como excelentes). |
En lugar de negar solicitudes de pacientes en función de costos o sin explicación alguna, los médicos pueden invocar las estrategias de sustitución, contingencia y disponibilidad.
> Sustitución
Implica ofrecer un diagnóstico alternativo (“Basado en su examen físico, un problema discal parece improbable. Probablemente, lesionaste algunos músculos y ligamentos cuando levantaste esa pesada bolsa de fertilizante la semana pasada") o un enfoque de tratamiento alternativo (“Creo que podrías encontrar un curso de terapia física útil”). Cuando se presentan de forma reflexiva y provisional, las sustituciones diagnósticas y terapéuticas indican que los médicos están tomando en serio las preocupaciones del paciente, evitando daños por pruebas o tratamientos innecesarios. En el caso de las solicitudes de remisión de la especialidad de los pacientes, la consulta electrónica del médico a un especialista puede representar un sustituto rentable de la evaluación presencial.
> Contingencia
Es la aplicación de un algoritmo basado en la observación de que las condiciones vistas en la práctica de oficina son a menudo autolimitadas. Al ofrecer una contingencia, es importante ser explícito sobre el plan. Por ejemplo, un pediatra podría decir: "Creo que su hijo se sentirá mucho mejor con el paracetamol y un humidificador, pero si todavía tiene dolor de oído en 3 días o desarrolla fiebre por encima de 38°, aquí hay una receta para amoxicilina que usted puede llenar y darle”.
> Disponibilidad
Significa asegurar al paciente que podrá contactar a un clínico familiarizado con su atención si los síntomas progresan. Los pacientes son mucho más propensos a aceptar tratamiento conservador si saben que pueden contactar de manera confiable al clínico. Sin embargo, las prácticas tienen una capacidad diferente de responder rápidamente a los mensajes electrónicos seguros, y las barreras al acceso telefónico se reportan comúnmente incluso en sistemas de salud integrados. Una solución es organizar un breve check-in telefónico en un plazo determinado a los pocos días de la visita inicial.
Si las estrategias de sustitución, contingencia y disponibilidad no son exitosas o se consideran poco prácticas, los médicos cuyos pacientes continúan presionando por servicios médicos de bajo valor o potencialmente dañinos pueden citar factores del sistema (por ejemplo, tiempos de espera) o apelar a autoridades externas (por ejemplo, haciendo referencia a las directrices profesionales o los requisitos de seguro). Este enfoque puede acelerar la resolución de conflictos, pero los efectos a largo plazo de “culpar al sistema” no se han estudiado.
| Conclusiones |
Las solicitudes de pacientes para pruebas, derivaciones y tratamientos son comunes y, a veces, polémicas. La negociación clínica puede ser necesaria para los pacientes que solicitan pruebas o tratamientos que un clínico considere inapropiados, innecesarios o de bajo valor.
La escucha cuidadosa, la exploración de las percepciones del paciente y el uso de estrategias de sustitución, contingencia y disponibilidad pueden llevar a un compromiso que al mismo tiempo respete las expectativas de los pacientes y las obligaciones profesionales.