| Introducción |
Las náuseas ha sido reportada en el 6-68% de los pacientes con cáncer. En un subgrupo de estos pacientes se identificará una causa específica, lo que conducirá al tratamiento de acuerdo con una guía importante. El resto se explicará como náuseas y vómitos multifactoriales, a los que podrían contribuir los opioides, la disminución de la función peristáltica, la hipercalcemia, el deterioro subagudo de la función renal y otros factores. Un estudio prospectivo reciente de 821 pacientes daneses con cáncer estimó que la prevalencia de tales náuseas multifactoriales fue del 46%. Este artículo describirá la mejor manera de manejar estas náuseas y vómitos multifactoriales, a los que se hace referencia en la literatura sobre cuidados paliativos y en todo este documento como "las náuseas y vómitos del cáncer avanzado". Se analiza el manejo de las afecciones seleccionadas y específicas con enfoques de manejo prácticos.
| Objetivo |
Desmitificar el tratamiento de las náuseas y los vómitos en el cáncer avanzado y proporcionar un enfoque práctico utilizando formulaciones de medicamentos que están disponibles y son asequibles en Australia.
| Análisis |
El enfoque tradicional consistía en intentar discernir el mecanismo principal de las náuseas (por ej., vaciamiento gástrico retardado o deterioro vestibular) y utilizar este mecanismo para guiar el tratamiento (por ej., metoclopramida o ciclizina). Si esto era superior a un enfoque empírico fue el tema de un ensayo controlado aleatorizado australiano reciente. Dicho ensayo tuvo la potencia adecuada para el resultado primario, que fue la tasa de respuesta (no la magnitud) al tercer día, donde la respuesta se definió como una caída de ≥2 (de 10) puntos en el puntaje de náuseas (0-10) y un puntaje de náuseas promedio <3 de 10 durante las 24 horas previas, medida a las 72 horas. No hubo diferencias en la tasa de respuesta (53% para el grupo empírico) ni hubo una diferencia significativa en el resultado secundario de la magnitud de la respuesta.
Un ensayo clínico aleatorizado posterior de haloperidol vs. metotrimeprazina (levomepromazina) mostró una tasa de respuesta del 74% y una tasa de respuesta completa del 55,9%, sin diferencias significativas entre los dos grupos. Como antiemético de rescate, en ambos ensayos se utilizó metoclopramida. No se observó ningún aumento de la bradicinesia ni efectos adversos similares.
En base a lo anterior, se acepta que el uso de haloperidol para las náuseas y los vómitos del cáncer avanzado está basado en la evidencia. La levomepromazina no es inferior, pero causó más sedación. Ambos pueden usarse junto con la metoclopramida utilize se utilizó como antiemético de rescate. No se observó ningún aumento de la bradicinesia ni efectos adversos similares.
Basado en lo anterior, se acepta que el uso de haloperidol para las náuseas y los vómitos del cáncer avanzado tiene apoyo de evidencia. La levomepromazina no es inferior, pero causó más sedación. Ambos fármacos pueden utilizarse junto con la metoclopramida para la nausea irruptiva. El haloperidol viene en una tableta de 0,5 mg, aunque esta dosis es probablemente demasiado baja para servir como dosis inicial de rutina en ausencia de circunstancias atenuantes como una marcada preocupación del paciente con respecto a los efectos adversos.
No ha habido ningún ensayo riguroso para evaluar la metoclopramida en este contexto. Dichos ensayos son difíciles de reclutar, ya que antes de que el paciente sea atendido por un especialista en cuidados paliativos que esté realizando un ensayo, la metoclopramida es frecuentemente usada de manera empírica por los médicos de atención primaria o de urgencias. Uno de esos ensayos no halló diferencias entre el ondansetrón, la metoclopramida y el placebo para las náuseas y los vómitos inducidos por opioides, aunque la inferencia está limitada por el tamaño pequeño de la muestra.
Otros ensayos pequeños han demostrado un beneficio. Algunas guías recomiendan consensuadamente la metoclopramida como medicamento de primera línea. Algunos médicos usan ondansetron, que tiene buena evidencia de buenos resultados para las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia. Los pocos ensayos que consideran su uso para el cáncer avanzado tienen un riesgo significativo de sesgo debido a la falta de cegamiento. No tienen potencia estadística para su resultado primario. La medición de las náuseas se basa en la duración de las náuseas en lugar de su intensidad. Esto es atípico y limita la comparación con la mayoría de los demás ensayos, que miden la magnitud en un punto temporal fijo. Los autores no han hallado ningún ensayo controlado con placebo y ciego con potencia estadística adecuada para evaluar al ondansetrón.. También se sabe que produce bastante estreñimiento, un problema al que los pacientes en cuidados paliativos son especialmente vulnerables. Es más caro que el haloperidol.
Al igual que el ondansetrón, la ciclizina puede ser una opción para los pacientes con enfermedad de Parkinson. Vale la pena señalar que, en la práctica, el resultado primario en estos ensayos es la tasa de respuesta. Por lo tanto, si alguien ha respondido a la metoclopramida, sería una aplicación incorrecta de la evidencia disponible cambiarlo a haloperidol. Más bien, la evidencia ayuda a orientar la elección de la medicación para un paciente cuyas náuseas no están controladas. Una salvedad importante es que no existen datos de toxicidad para el uso prolongado de dosis bajas de haloperidol. Esto sería más importante para los pacientes con enfermedad metastásica que parecen haber logrado la remisión con, por ejemplo, inmunoterapia, que a veces puede continuar indefinidamente.
Existe una preocupación lógica con respecto al riesgo de accidente cerebrovascular por el uso prolongado de antipsicóticos en ancianos y no ancianos por igual. Otro factor relevante que podría afectar la prescripción de estos medicamentos es el costo. La cohorte de pacientes en cuidados paliativos es socioeconómicamente heterogénea.
| Dosificación y efectos adversos de los antieméticos de uso común en cánceres avanzados | ||
| Fármaco | Dosificación diaria recomendada | Efectos adversos |
| Metoclopramida | • 10 mg, 3 veces/día, IM o SC, según necesidad. hasta un máximo de 30 mg/24 horas • 5–10 mg, 3 veces/día, IM o SC, según necesidad, hasta un máximo de 30 mg/24 horas | • Diarrea, mareos, somnolencia, acatisia, aumento de prolactina sérica, galactorrea, efectos secundarios extrapiramidales, síndrome neuroléptico maligno, arritmias. |
| Haloperidol | "5–10 mg , 3 veces/día, IM/SC, según necesidad. La dosis máxima que que se utiliza para las náuseas es 6 mg/oral/o 5 mg/SC al/día • La dosis en el ensayo clínico aleatorizado fue 1,5 mg/oral. 1 vez/día, que se aumentó a 1,5 mg, 2 veces/día si las náuseas continuaban | • Sedación, efectos secundarios extrapiramidales, hipotensión, distonía, síndrome neuroléptico maligno, parkinsonismo, discinesia tardía, accidente cerebrovascular, tromboembolismo venoso, prolongación del intervalo QT, arritmias. |
| Ciclizina | 25 mg, 3/día, según necesidad, vía oral hasta un máximo de 150 mg/24 horas. | • Sedación, mareos, estreñimiento, retención urinaria, sequedad de ojos/boca, discinesia, alucinaciones, agranulocitosis, disfunción hepática. |
| Ondansetron | • 4–8 mg, 3 veces/día ora. según necesidad, hasta 24 mg/24 horas • La mayoría de los ensayos utilizaron tropisetrón. Un ensayo utilizó ondansetrón 24 mg/día7 | Estreñimiento, efectos secundarios extrapiramidales, prolongación del intervalo QT, arritmias. |
| Levomepromazina | Comenzar con 3,125–6,25 mg, oral, 2 veces/día, hasta un máximo de 12,5 mg/día, vía oral. O 3,125 mg SC, 1 vez/día, hasta un máximo de 3,125 mg, SC, 2 veces/día | • Sedación, efectos secundarios extrapiramidales, sequedad de boca, hipotensión postural. |
| Algunas causas de náuseas comunes y específicas |
Los pacientes con cáncer pueden tener una gran variedad de causas para sus náuseas. Entre las variadas causas que pueden provocar náuseas, los autores eligieron dos que consideran importantes, la hipertensión endocraneana (HpE) y la obstrucción intestinal maligna (OIM). Las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia suelen ser obvios y los controla el médico oncólogo que prescribe la quimioterapia, por lo que aquí se omite una discusión detallada.
> Hipertensión endocraneana
Los profesionales de la salud a menudo sospecharán HpE cuando un paciente oncológico en cuidados paliativos se queje de un dolor de cabeza nuevo o diferente pero podrían no sospecharla en caso de que el paciente presente náuseas, debido a que sus causas son muchas. De manera similar actuaría un especialista en cuidados paliativos ya que las náuseas por sí solas no motivarína la solicitud inmediata de un estudio por imágenes cerebrales.
Entonces, los autores se preguntan “¿cuándo debería realizarse una imagen?” En su opinión, si las náuseas se acompañan de un dolor de cabeza nuevo o diferente, entonces se justifica la realización de una tomografía computarizada (TC) cerebral sin contraste. Este studio tiene un rendimiento deficiente y solo se debe considerar en pacientes que no pueden tolerar ninguna forma de realce con contraste.
El estándar de oro es la resonancia magnética (RM) con contraste, ya que tiene la mayor sensibilidad para las metástasis cerebrales y supera a las alternativas en la exclusión de la enfermedad leptomeníngea intracraneal. La RM puede no estar fácilmente disponible en áreas rurales y remotas. Una estrategia de TC con contraste y luego, si es negativa, un ensayo de terapia empírica estaría justificado por razones prácticas.
¿Qué pasa si hay náuseas pero no dolor de cabeza? En el estudio danés antes mencionado, a 6 de 378 (1,6%) pacientes con náuseas se les diagnosticó HpE. No hay comentarios sobre qué otros síntomas tenían estos pacientes. En el caso de los pacientes que necesitan cuidados paliativos, parece prudente restringir las pruebas de imagen para el studio de las náuseas sin dolor de cabeza hasta que se haya probado la terapia antiemética o haya aparecido algún otro signo de HpE.
El tratamiento de la HpE se guiará por la etiología. La metástasis cerebral sintomática (náuseas y dolor de cabeza) se trata inicialmente con dosis elevadas de dexametasona (8 mg/oral, 2 veces/día) y la consulta con un oncólogo radioterapeuta o un neurocirujano, si así lo desea el paciente. Si la radioterapia o la neurocirugía no están indicadas o no se desean, se debe utilizar la dosis más baja de dexametasona que alivie las náuseas y otros síntomas. No hay evidencia sólida que oriente la reducción de la dosis, pero los autores aconsejan reducir la dosis inicial de 16 mg a 4 mg/oral cada 2 días y utilizar la dosis más baja que mantenga la mejoría clínica. Hay cierta evidencia que sugiere que una dosis más baja es igualmente eficaz.
> Obstrucción intestinal maligna
La OIM ocurre comúnmente en las neoplasias malignas ginecológicas y colorrectales. La cirugía no siempre está indicada ni es beneficiosa en esta afección (aunque siempre es valiosa la interconsulta con un cirujano). El tratamiento conservador está bien establecido (tratamiento médico) e implica la administración de dexametasona (8 a 16 mg/día), antieméticos (normalmente haloperidol, 2 mg/día, subcutáneo), rehidratación intravenosa o subcutánea y consideración de la colocación de sonda nasogástrica (SNG). La OIM en cánceres ginecológicos se maneja con frecuencia sin la necesidad de colocar una SNG.
Algunas guías recomiendan el uso de octreotida, aunque refiriéndose a un ensayo aleatorizado controlado, los autores coinciden en que su uso rutinario no está justificado por la evidencia disponible. Algunos piensan que el contraste oral soluble en agua (por ej., gastrografin) acelera la resolución de la OIM. Los ensayos para probar esta hipótesis han tenido dificultades con el reclutamiento. Uno de los autores del presente estudio participó en un ensayo piloto que demostró un beneficio, aunque fue abierto y no tuvo el poder estadístico adecuado.
El ensayo utilizó 100 ml de gastrografin oral por día para pacientes que no mejoraron su OIM con el tratamiento conservador, el cual se definió como la suspensión de la ingesta oral, la reposición de líquidos por vía parenteral, la administración de dexametasona parenteral (8 mg/día) y ranitidina parenteral (200 mg/día). En su práctica clínica, si los pacientes tienen dificultades con el sabor, los autores suelen usar ranitidia, 25 a 50 ml por vía ora, 1 o 2 veces/día. Se puede realizar una radiografía abdominal 24 horas después de la administración para ver si pasa al recto. Si pasa al recto, la interpretación no es necesariamente que la OIM se haya resuelto.
De hecho, definir la resolución de los ensayos de OIM es bastante difícil. Los autores lo interpretarían con más cautela como evidencia de que el paciente podría tolerar una mejoría a una dieta con una pequeña cantidad de líquidos claros, si esto es concordante con los hallazgos clínicos (menos o ninguna náusea, flatulencia o deposición y menos o ningún dolor abdominal). De manera similar, es difícil decir si la recurrencia de estos síntomas después de que se haya realizado una imagen de gastrografin en el recto significa que se ha producido una nueva OIM o refleja el hecho de que la OIM es un proceso dinámico.
Los autores creen que apreciar lo imprecisa que es la definición de la resolución de la OIM no es una cuestión puramente académica sino que también ayuda a establecer las expectativas de los pacientes para los días y semanas posteriores al alta. Los efectos adversos más communes en este ensayo fueron diarrea, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Se ha informado la presencia de neumonitis grave cuando se ha aspirado contraste oral hidrosoluble, por lo que no se debe administrar cuando el paciente tiene dificultades para tragar o un nivel de conciencia alterado.
La mayoría de los médicos no prescriben metoclopramida en la OIM para evitar el empeoramiento del dolor, pero una minoría aboga por su uso para acelerar la resolución, en particular en la OIM parcial. Ninguna recomendación está basada en la evidencia. Cualquiera sea el antiemético elegido, deberá administrarse por vía subcutánea, intravenosa o sublingual. Por lo tanto, el ondansetrón parece atractivo, aunque la elevada tasa de estreñimiento asociado y la falta de beneficio basado en la evidencia comparado con el haloperidol desalientan su uso en este contexto.
| Conclusión |
Las náuseas son un problema común en el cáncer avanzado. Cuando están causadas por hipertensión endocraneana debido a metástasis cerebrales, los pilares terapéuticos son la dexametasona y la radioterapia o la intervención neuroquirúrgica.
La obstrucción intestinal maligna se puede tratar sin necesidad de cirugía o la colocación de una sonda nasogástrica. Cuando no se puede identificar una causa, no hay evidencia que muestrre que el tratamiento de manera mecánica sea superior a la administración de haloperidol o metoclopramida de rescate.
La levomepromazina es tan eficaz como el haloperidol, pero parece tener más efecto sedante. La metoclopramida y el ondansetrón se utilizan a menudo, aunque faltan pruebas rigurosas sobre su eficacia.El ondansetrón suele causar estreñimiento y es caro.