La eclampsia es un trastorno hipertensivo crítico del embarazo que plantea riesgos significativos para la salud materna y neonatal. A pesar de los avances en la atención médica materna, la eclampsia sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad a nivel mundial, en particular en entornos de bajos recursos donde el acceso a la atención prenatal y la intervención oportuna sigue siendo limitado. Se cree que la fisiopatología de la eclampsia implica una interacción compleja de disfunción endotelial, aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y reactividad vascular anormal. Estos factores contribuyen al desarrollo de convulsiones y otras complicaciones graves, lo que requiere estrategias de tratamiento integrales que incluyan detección temprana, profilaxis y monitoreo intensivo. 

La carga mundial de eclampsia subraya la necesidad de mejorar los esfuerzos de detección y prevención, en particular en poblaciones con mayor riesgo de trastornos hipertensivos del embarazo. La investigación actual destaca la importancia de la detección en el primer trimestre de factores de riesgo de preeclampsia y el inicio temprano de intervenciones profilácticas, como aspirina en dosis bajas, para mitigar el potencial de resultados adversos.

La eclampsia sigue siendo una de las principales causas de mortalidad materna. Las tasas de mortalidad y morbilidad materna y perinatal son sustancialmente más altas en entornos de bajos recursos. Esta disparidad en la incidencia y los resultados del embarazo es probablemente atribuible a las diferencias en el acceso a la atención prenatal, la detección temprana de la preeclampsia, el parto oportuno y la disponibilidad de recursos de atención médica entre las naciones desarrolladas y en desarrollo. La eclampsia se caracteriza por convulsiones tónico-clónicas o multifocales en una mujer con preeclampsia, en ausencia de epilepsia, isquemia, hemorragia intracraneal o la influencia de fármacos. Estas convulsiones suelen durar entre 60 y 75s y pueden inducir sufrimiento fetal y bradicardia. La afección es multifactorial y requiere medidas preventivas que se centren en la dieta, el estilo de vida, los antecedentes familiares y los antecedentes obstétricos.

El tratamiento de las mujeres embarazadas con eclampsia requiere el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI), donde es posible un control integral. Los parámetros clave que se deben controlar incluyen frecuencia cardíaca, ventilación e intercambio de gases, así como el posible desarrollo del síndrome HELLP, que a veces se asocia con la eclampsia.

La patogenia de las convulsiones eclámpticas sigue sin comprenderse por completo; sin embargo, la hipótesis principal sugiere que la alteración de la barrera hematoencefálica (BHE), que permite el paso de fluidos plasmáticos, iones y proteínas al parénquima cerebral, desempeña un papel central. La evidencia indica que la disfunción generalizada de las células endoteliales acompañada de reactividad vascular anormal también desempeña un papel. Estudios recientes proponen que el aumento de la permeabilidad de la BHE puede estar influenciada por factores circulantes presentes en el plasma de mujeres pre eclámpticas, como el factor de crecimiento endotelial vascular y el factor de crecimiento placentario.

El manejo de las convulsiones eclámpticas generalmente implica cuidados de apoyo para prevenir lesiones maternas graves, administración de sulfato de magnesio para prevenir la recurrencia de las convulsiones, oxigenoterapia, mantenimiento de la vía aérea y facilitación del parto. Aunque no se recomienda la realización de imágenes de rutina luego de una convulsión eclámptica, el hallazgo radiológico clásico asociado con esta afección es el síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES).

La eclampsia se asocia con un mayor riesgo de morbilidad materna, por complicaciones como desprendimiento prematuro de placenta, coagulación intravascular diseminada, edema pulmonar, neumonía por aspiración, paro cardiopulmonar e insuficiencia renal aguda. Además, un historial de convulsiones eclámpticas puede estar relacionado con riesgo cardiovascular a largo plazo y deterioro cognitivo, en particular dificultades de memoria y concentración, que persisten durante años después del embarazo.

La eclampsia representa una emergencia obstétrica significativa que requiere una intervención inmediata y efectiva para prevenir resultados maternos y neonatales graves. El presente estudio tiene como objetivo explorar los factores de riesgo y los resultados específicos asociados con la eclampsia en una cohorte de pacientes rumanas, brindando información que podría informar las prácticas de atención médica tanto locales como globales. 

Este estudio se llevó a cabo en tres hospitales de atención terciaria en Rumania. La población consistió en mujeres embarazadas diagnosticadas con preeclampsia o eclampsia entre enero de 2015 y diciembre de 2023.

Los criterios de inclusión exigían un diagnóstico confirmado de preeclampsia y/o eclampsia, embarazos que alcanzaran al menos 24 semanas de gestación o un peso mínimo al nacer de 500 g, edad materna de 18 años o más y registros médicos completos. Los criterios de exclusión incluyeron crisis eclámpticas que se produjeron antes de las 24 semanas de gestación, pacientes menores de 18 años de edad, crisis convulsivas de origen no eclámptico (ej., tóxicas, postraumáticas) y datos médicos incompletos.

Se recopilaron retrospectivamente datos clínicos y demográficos de los registros hospitalarios, incluyendo edad materna, edad gestacional al momento del diagnóstico, paridad, índice de masa corporal (IMC), estado de tabaquismo, comorbilidades (ej., hipertensión, diabetes, lupus eritematoso sistémico, trombofilia) y antecedentes obstétricos. También se registraron datos sobre el tratamiento de la eclampsia, incluida la administración de sulfato de magnesio, el tratamiento antihipertensivo y el momento y el modo del parto. Los resultados de interés incluyeron morbilidad materna significativa, como coagulación intravascular diseminada, insuficiencia renal aguda, síndrome HELLP y PRES. También se documentaron los resultados neonatales, como peso al nacer, Apgar e incidencia de complicaciones neonatales.

Se analizaron los datos de 104 pacientes embarazadas con diagnóstico de preeclampsia. Se documentó preeclampsia sin características graves en 81 casos, que constituyeron el grupo 1, mientras que se estableció un diagnóstico de eclampsia, que corresponde a preeclampsia con características graves, para los 23 casos que se incluyeron en el grupo 2.

El resultado primario, morbilidad materna significativa, se definió como la aparición de una o más complicaciones graves (ej., coagulación intravascular diseminada, edema pulmonar agudo, síndrome HELLP, PRES). 

Se hospitalizaron 104 pacientes en UCI durante el período del estudio con preeclampsia (con o sin características graves) antes del parto. De estas, 23 pacientes desarrollaron convulsiones eclámpticas. Entre estas pacientes, el 82,6% experimentó una morbilidad significativa, en contraste con el 16,3% de los pacientes con diagnóstico de preeclampsia.

La edad media de las pacientes que desarrollaron eclampsia fue de 28,48 años, en comparación con 29,92 años del grupo de preeclampsia con características no graves. La distribución de los entornos de vida fue comparable entre ambos grupos. Dos (8,6%) de las pacientes con eclampsia eran fumadoras. La nuliparidad estuvo presente en el 69,5% del grupo de eclampsia, en comparación con el 48,8% del grupo de preeclampsia, con una diferencia estadísticamente significativa.

La ​​obesidad fue más prevalente en el grupo de eclampsia (34,7%) que en el grupo de preeclampsia (25,9%). Los resultados mostraron que las pacientes que desarrollaron eclampsia tuvieron tasas significativamente más altas de concepción mediante fertilización in vitro en comparación con las pacientes incluidas en el primer grupo (26% en el grupo de eclampsia versus 8,6% en el grupo de preeclampsia).

En el grupo de pacientes con preeclampsia se documentó una historia personal de preeclampsia (9,9%) e hipertensión crónica (6,2%), pero no en el grupo de pacientes con eclampsia. Sin embargo, se encontró lupus eritematoso sistémico en el 17,3% de las pacientes que desarrollaron convulsiones eclámpticas, con una diferencia estadísticamente significativa en comparación con el grupo de pacientes con preeclampsia. Además, se observó una historia de trombofilia en el 20% de los casos de eclampsia, en comparación con el 8,6% en los casos de preeclampsia.

Las pacientes que desarrollaron convulsiones eclámpticas tuvieron tasas más altas de nuliparidad, obesidad y concepción por técnicas de reproducción asistida. Estas pacientes también tenían una historia significativamente más frecuente de lupus eritematoso sistémico y trombofilia.

Las tasas de morbilidad materna se estratificaron de acuerdo a los grupos de estudio. Entre las pacientes eclámpticas, el 13,04% desarrolló síndrome de coagulación intravascular diseminada, en comparación con el 2,46% en el grupo de preeclampsia. Se observó edema pulmonar agudo en el 8,69% de las pacientes eclámpticas, mientras que se produjo en solo el 1,23% del grupo de preeclampsia. Se identificó insuficiencia renal aguda en un solo caso (4,34%) dentro del grupo eclámptico. El síndrome HELLP estuvo presente en el 17,39% de las pacientes eclámpticas, en comparación con el 1,23% del grupo de preeclampsia. El PRES se detectó exclusivamente en el grupo eclámptico, con una incidencia del 8,69%.

Estos hallazgos indican que las pacientes que desarrollaron eclampsia exhibieron tasas significativamente más altas de coagulación intravascular diseminada, lesión renal aguda, síndrome HELLP y PRES en comparación con las incluidas en el grupo preeclámptico.

Posteriormente, todos los tipos de morbilidad se consolidaron en una variable compuesta denominada “morbilidad”, lo que permitió la identificación de factores de riesgo clínicos que influyen significativamente en la aparición de morbilidad materna mayor.

La edad materna avanzada se asoció con una razón de riesgo de 12,24. La obesidad presentó una razón de riesgo de 4,89 para morbilidad materna significativa. También se identificó como factor de riesgo significativo el antecedente de preeclampsia. Además, un antecedente de hipertensión crónica surgió como un factor de riesgo significativo. El estudio subrayó la importancia del antecedente de trombofilia como factor de riesgo. Estos hallazgos indican que la edad materna avanzada, la obesidad, el antecedente personal de preeclampsia, hipertensión crónica y trombofilia elevan significativamente el riesgo de morbilidad materna.

Además de los resultados maternos, se evaluó la morbilidad neonatal entre los hijos de las 23 pacientes que experimentaron convulsiones eclámpticas. El peso medio al nacer de los neonatos del grupo de eclampsia fue de 2150 g, significativamente inferior en comparación con los 2750 g del grupo de control con preeclampsia. La incidencia de parto prematuro (definido como parto antes de las 37 semanas de gestación) fue notablemente mayor en el grupo de eclampsia, con un 47,8%, en comparación con el 19,8% en el grupo de control.

Los neonatos nacidos de madres del grupo de eclampsia también tuvieron una mayor incidencia de puntuaciones bajas en la prueba de Apgar (<7 a los 5 min) con un 26,1%, en comparación con el 11,1% en el grupo de control. Además, las complicaciones como el síndrome de dificultad respiratoria (SDR) y el ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) fueron más frecuentes en el grupo de eclampsia, ocurriendo en 30,4% y 43,5% de los casos, respectivamente, en comparación con 12,3% y 17,3% en el grupo de control. Estos hallazgos subrayan la morbilidad neonatal significativa asociada con la eclampsia. Los resultados mostraron que la presencia de eclampsia aumentó significativamente las probabilidades de edad gestacional baja al nacer, puntuación de Apgar menor de 7, síndrome de dificultad respiratoria e ingreso en la UCIN. 

La eclampsia se asocia con un riesgo modestamente elevado de muerte materna en países desarrollados; sin embargo, en los países en desarrollo, las tasas de mortalidad materna pueden alcanzar hasta el 7%. A pesar de los avances significativos en la atención médica, la eclampsia sigue siendo un contribuyente importante a la mortalidad materna. Un estudio transversal reciente que abarcó 29 países demostró un riesgo de muerte drásticamente mayor entre las mujeres con eclampsia en comparación con aquellas sin preeclampsia. Además, el riesgo de daño al sistema nervioso central potencialmente mortal en mujeres eclámpticas fue hasta 60 veces mayor que en aquellas sin preeclampsia.

Los resultados maternos adversos y la mortalidad relacionados con la preeclampsia son más frecuentes en mujeres mayores de 35 años, hispanas y afroamericanas, con 20 a 28 semanas de gestación, en embarazos múltiples y nulíparas.

Además del mayor riesgo de mortalidad, la eclampsia se relaciona con complicaciones maternas graves, que incluyen desprendimiento prematuro de placenta, síndrome HELLP, coagulación intravascular diseminada, edema pulmonar, neumonía por aspiración, paro cardiopulmonar e insuficiencia renal aguda. En este estudio, las pacientes con eclampsia tuvieron tasas relativamente altas de coagulación intravascular diseminada, lesión renal aguda, síndrome HELLP y PRES. Las mujeres que desarrollan eclampsia a las ≤32 semanas de gestación tienen una mayor incidencia de desprendimiento prematuro de placenta, síndrome HELLP e insuficiencia renal aguda en comparación con aquellas que desarrollan eclampsia más tarde en el embarazo.

La mortalidad y morbilidad perinatal siguen siendo significativas en los embarazos eclámpticos, con tasas de mortalidad perinatal que oscilan entre el 5,6% y el 11,8%. La mayoría de las muertes perinatales se atribuyen al desprendimiento prematuro de placenta, restricción del crecimiento fetal o prematuridad extrema. Los recién nacidos de mujeres con eclampsia tienen un mayor riesgo de ser pequeños para la edad gestacional (PEG) y experimentar complicaciones relacionadas con la prematuridad, como síndrome de dificultad respiratoria y muerte neonatal. Los resultados de los autores mostraron que la presencia de eclampsia aumentó significativamente las probabilidades de edad gestacional baja al nacer, puntuación de Apgar inferior a 7, SDR y admisión en la UCIN. Se registraron tres muertes neonatales: dos en el grupo de preeclampsia no grave y una en el grupo de eclampsia.

Este estudio corroboró las elevadas tasas de morbilidad materna entre pacientes con eclampsia e identificó factores de riesgo clínicos que influyen significativamente en la aparición de complicaciones graves. La detección prenatal temprana, en particular en el primer trimestre, para el riesgo de desarrollar preeclampsia, junto con el inicio de la profilaxis con aspirina a una dosis de 150 mg/día antes de las 16 semanas de gestación, puede reducir sustancialmente la incidencia de complicaciones maternas y neonatales asociadas. Además, el seguimiento riguroso de las pacientes y la implementación de un régimen terapéutico que controle eficazmente la presión arterial pueden retrasar la necesidad de parto fetal y minimizar las complicaciones asociadas con la prematuridad.

Este estudio tiene varias limitaciones, incluido su diseño retrospectivo, el tamaño de muestra relativamente pequeño de pacientes que desarrollaron convulsiones eclámpticas, la ausencia de datos de seguimiento a largo plazo, la ausencia de control de las disparidades regionales, datos neonatales limitados y la falta de generalización. No obstante, los puntos fuertes del estudio radican en su enfoque multicéntrico.

Los hallazgos de este estudio enfatizan la morbilidad materna y neonatal sustancial asociada con la eclampsia, lo que refuerza la necesidad de una identificación e intervención tempranas en las poblaciones en riesgo.

Los médicos deben evaluar cuidadosamente a las pacientes embarazadas en el primer trimestre para detectar factores de riesgo maternos de preclamsia, y proporcionar profilaxis con aspirina (150 mg/día) antes de las 16 semanas de gestación y un manejo de cuidados intensivos a aquellas pacientes con convulsiones eclámpticas. El sulfato de magnesio, que tiene costos limitados, es esencial para la profilaxis de las convulsiones eclámpticas primarias y recurrentes y debe administrarse bajo vigilancia médica cuidadosa. La tasa de mortalidad materna en este estudio fue del 0%, principalmente debido al ingreso rápido de estas pacientes a unidades terciarias, que brindan recursos médicos avanzados y cuidados intensivos.

Además, los resultados neonatales observados en el grupo de eclampsia, incluidos pesos al nacer más bajos, tasas más altas de parto prematuro y mayores incidencias de admisiones en unidades de cuidados intensivos neonatales, coinciden con la literatura que documenta el impacto de la eclampsia en la salud neonatal. Estos hallazgos sugieren que el entorno perinatal en los embarazos eclámpticos está significativamente comprometido, probablemente debido a factores como la insuficiencia úteroplacentaria y los partos prematuros precipitados por convulsiones maternas. Este estudio aboga por la implementación de programas integrales de detección prenatal, en particular en poblaciones con factores de riesgo conocidos, para identificar y manejar posibles complicaciones de manera temprana. Además, la necesidad de una atención multidisciplinaria que involucre a obstetras, neonatólogos y especialistas en cuidados intensivos es evidente para optimizar los resultados tanto para la madre como para el neonato en casos de eclampsia.

Se justifican más investigaciones para confirmar estos hallazgos y explorar estrategias preventivas y terapéuticas adicionales. Los estudios futuros también deben centrarse en el seguimiento a largo plazo para comprender mejor las secuelas crónicas de la eclampsia en la salud materna y neonatal. 

En última instancia, este estudio exige esfuerzos continuos para mejorar la identificación, la prevención y el tratamiento de la eclampsia, en particular en entornos con recursos limitados donde la carga de esta afección es más profunda. Al abordar estos desafíos, los proveedores de atención médica pueden reducir significativamente la incidencia de morbilidad grave y mejorar los resultados generales maternos y neonatales. 

Este estudio destaca la importante morbilidad materna y neonatal asociada con la eclampsia, una afección que sigue siendo un desafío crítico en la atención obstétrica a pesar de los avances en el manejo de la salud materna.

Los datos revelan que la eclampsia no solo es una de las principales causas de complicaciones maternas graves, como la coagulación intravascular diseminada, el síndrome HELLP y el PRES, sino que también compromete significativamente los resultados neonatales, lo que lleva a tasas más altas de parto prematuro, bajo peso al nacer y un aumento de las admisiones neonatales en la UCIN.

La identificación de factores de riesgo clínicos clave, como la edad materna avanzada, la obesidad y los antecedentes de trastornos hipertensivos, proporciona información valiosa para la detección temprana y el manejo de la preeclampsia y la eclampsia.

Estos hallazgos sugieren que una mejor detección prenatal, comenzando ya en el primer trimestre, y la implementación temprana de intervenciones profilácticas, como la aspirina en dosis bajas, pueden desempeñar un papel crucial en la mitigación de los riesgos asociados con estas afecciones.

Además, el estudio destaca la importancia de los enfoques de atención individualizados y multidisciplinarios, que son esenciales para gestionar la compleja interacción de la salud materna y fetal en los casos de eclampsia.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Alejandra Coarasa