[CIUDAD DE MÉXICO] A pesar de los esfuerzos de vigilancia, prevención y control en el uso de antibióticos, la resistencia antimicrobiana (RAM) es uno de los problemas de salud pública más graves que está enfrentando México en la última década y que ha propiciado una creciente preocupación entre la comunidad médica y científica, especialmente después de la pandemia por COVID-19.

Justamente en estas semanas, el país fue sacudido por la noticia de un brote de Klebsiella oxytoca asociado a una posible contaminación de nutrición parenteral. Según el anuncio más reciente del gobierno mexicano, esta bacteria gram negativa resistente a varios antibióticos ha sido identificada en 35 casos, la mayoría neonatos, de los cuales han fallecido 17.

La noticia ha puesto los reflectores en el impacto de la resistencia antimicrobiana, como se le conoce al conjunto de cambios en los microorganismos (desde bacterias y virus, hasta hongos y parásitos) que resultan en la ineficacia de los medicamentos utilizados para tratar las infecciones producidas por ellos.

Más aún, el brote es un recordatorio del sombrío panorama que enfrenta México para controlar la RAM, un país en el que los antimicrobianos representan un mercado anual de 960 millones de dólares.

De acuerdo con un reciente reporte del Plan Universitario de Control de la Resistencia Antimicrobiana (PUCRA) de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), en los siete años de vigilancia que ha implementado el país, desde que se publicó la Estrategia Nacional de Acción contra la Resistencia Antimicrobiana, el impacto ha sido mínimo.

La Red PUCRA reporta que al menos el 50% de los aislamientos a partir de hemocultivos de cinco bacterias (E. coli, K. pneumoniae, A. baumannii, P. aeruginosa y E. faecium) se clasifican en las categorías de más alta resistencia: MDR (multidrogo resistente), XDR (extensamente resistente) y PDR (pandrógicamente resistentes, es decir, no son susceptibles a los antibióticos actuales). Y, hasta ahora, no ha habido una disminución considerable de esta resistencia. 

“Realmente estamos estancados”, dice María Guadalupe Miranda Nogales, pediatra infectóloga, investigadora titular en la Unidad de Análisis y Síntesis de la Evidencia del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y coordinadora de las actividades del PUCRA.

“No hemos mejorado; tenemos ya siete años de información de los principales patógenos que causan infecciones en sangre y orina. Y lo que hemos visto es que lamentablemente la resistencia no ha disminuido en México”, añade Miranda.

En México pasa lo mismo que en varias partes del mundo: las bacterias responsables de las dos terceras partes de las infecciones asociadas con la atención en la salud y, encima, las más resistentes, corresponden a un grupo conocido como ESKAPE, el acrónimo para referirse a Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa y Enterobacter spp.

En sus estudios de resistencia de estas bacterias, María Dolores Alcántar Curiel, profesora de la Facultad de Medicina de la UNAM y encargada del Laboratorio de Infectología, Microbiología e Inmunología Clínica del Departamento de Medicina Experimental, revela que en estos últimos años “definitivamente se incrementaron las infecciones por las bacterias del grupo ESKAPE en México”.

De acuerdo con Alcántar, la mayoría de las infecciones que analizaron y que fueron provocadas por estas bacterias se presentaron principalmente en las unidades de cuidados intensivos y la mayoría de estos aislamientos estuvieron caracterizados como multidrogo resistentes.

Es el mismo caso que para Pseudomonas aeruginosa, que ha tenido un incremento paulatino en su resistencia de primera línea: para el 2021 se reportaron 5% de aislamientos XDR, en el 2022 16% y en el 2023 21%. También Acinetobacter baumannii sigue presentando la frecuencia más elevada de resistencia a múltiples antibióticos. Mientras que E. faecium registra un incremento paulatino en la resistencia a vancomicina a partir de 2021.

Para la investigadora Anahí Dreser, investigadora del Instituto Nacional de Salud Pública, está muy claro que hay una preocupante tendencia a la alza en la resistencia para diversos patógenos.

“Estamos llegando a un punto difícil, un punto en el que no sabes con qué tratar a los pacientes. Desgraciadamente se ha constatado un aumento de resistencia y, en muchos casos, lo que te queda es empezar a utilizar antibióticos que tienen mayor grado de efectos adversos de toxicidad y además generan más resistencia”, dice Dreser.

Durante décadas, México fue un país en el que se podía conseguir prácticamente cualquier antibiótico sin receta, lo que muy probablemente derivó en muchos de los problemas de RAM que se tienen ahora.

Pero en 2010, las cosas cambiaron, parcialmente. Con la creación de la ley que determina los lineamientos a los que estará sujeta la venta y dispensación de antibióticos, se prohibió la venta de antibióticos sin receta.

“El impacto de esa regulación fue sobre todo con aquellos antibióticos con los que la gente ya estaba familiarizada y que compraban sin receta médica: ampicilina, amoxicilina, trimetoprim (el famoso Bactrim). Ese consumo disminuyó, pero no fue así con otros antibióticos que eran prescritos por los médicos”, explica Dreser. 

Guadalupe Miranda explica que la regulación propició el surgimiento de consultorios adyacentes a las grandes cadenas de farmacias. “Por una consulta realmente barata, se prescriben antibióticos para infecciones comunes en cantidades muy arriba de lo que se requiere para estas infecciones”.

Ella misma, con su equipo, hizo un estudio para probarlo. En él, organizaron un grupo de pacientes simulados, es decir, voluntarios sanos que simularon tener enfermedades no complicadas como faringitis aguda, diarrea aguda e infecciones urinarias, que fueron a estos consultorios. El grupo encontró que, para los casos de faringitis, de las 101 consultas “en 90 casos (89,1%) se prescribieron uno o más antibióticos o antivirales”; y para las infecciones urinarias en mujeres adultas, “en 51 de 52 casos (98,1%) se prescribió un antibiótico”, dice el artículo.

Miranda pone énfasis en la paradoja: “Por un lado, se logró algo que era necesario: una ley que prohibiera la prescripción de antibióticos sin receta, pero por otro lado surgió este fenómeno en el país: ahora hay lugares donde una persona puede ir rápidamente a solicitar una consulta y sale con una receta de un antibiótico que no necesita”.

 Y añade: “Esto requiere regulación y, sobre todo, supervisión sobre cómo se está haciendo el uso de antibióticos en esos lugares. Pero también requiere reforzar las medidas de educación para los profesionales de la salud y la información que se da a las personas que van a solicitar una atención a estos consultorios”.

La pandemia por COVID-19 fue otra de las causas de que la resistencia a antimicrobianos no haya disminuido en México. En un estudio publicado en 2022 en la revista Microbial Drug Resistance, un grupo de investigadores evaluó cómo cambió la resistencia en microorganismos críticos como S. aureus, E. faecium, complejo A. baumannii, P. aeruginosa, K. pneumoniae, Enterobacter cloacae y Escherichia coli, con muestras proporcionadas por 46 laboratorios del país, incluyendo varios centros de atención temporal para COVID-19.

En sus resultados, se devela la causa de preocupación que tienen varios médicos e investigadores actualmente: la prescripción excesiva e inapropiada de antibióticos durante la pandemia hizo más resistentes a varias de estas bacterias. Uno de los aumentos más significativos ocurrió en S. aureus aislada en sangre, en la que se detectó un aumento de la resistencia a la eritromicina (del 25,7% al 42,8%) y a la oxacilina (del 15,2% al 36,9%).

Parte de la razón es que en México se añadió la azitromicina al tratamiento estándar en pacientes con COVID-19 grave a pesar de que había escasa evidencia de sus efectos antivirales. Su uso no mejoró los resultados clínicos en estos pacientes, pero sí se asoció con una mayor resistencia a la eritromicina.

En el mismo estudio observaron un aumento de la resistencia a los carbapenemes asociado al sobreconsumo de antibióticos en la pandemia. La resistencia a carbapenem para K. pneumoniae aislada en sangre aumentó del 7,3% en 2019 al 14,6% en 2020; sólo cuando se consideraron los centros COVID-19, la cifra empeoró, pues pasó del 11,2% al 21,4%.

“La pandemia fue una situación muy complicada. Por varios motivos aumentó el uso de antibióticos en hospitales; el hecho de tener tantos pacientes que tenían que ser intubados, y tantos pacientes juntos en las salas de urgencia provocó un boom de infecciones, un boom en el uso de antibióticos y un boom de resistencia”, describe Dreser.

Miranda coincide: “Al inicio no se sabía nada de la enfermedad; se desconocía el comportamiento del virus SARS-CoV-2 y esto llevó a los médicos a tratar de utilizar lo que se tuviera a la mano con el fin de mejorar a los pacientes, pero esto llevó a un cambio en la resistencia. Los pocos avances que teníamos, con la pandemia se revirtieron, y ahora estamos como al principio”.

Uno de los focos rojos en la resistencia antimicrobiana en México es el uso de antibióticos en los hospitales. Así lo han revelado algunos estudios de investigación de prevalencia, conocidos como Point Prevalence Survey (PPM), que muestran cómo en muchos hospitales del país se usan de manera desmedida antibióticos para infecciones adquiridas dentro de ellos.

Se trata de antibióticos de amplio espectro como la cefalosporina de 3a y 4a generación, así como carbapenemes como ertapenem, meropenem y vancomicina. “Son antibióticos que sí nos preocupan, que estamos usando de más, y deberíamos estar usando mucho menos”, dice Dreser.

La investigadora describe que la razón de este uso desmedido de antibióticos en los hospitales es la preocupación genuina de los médicos por evitar que la infección se agrave, esto los lleva a aplicar antibióticos sin disminuir la dosis después. Pero otra causa importante es la profilaxis quirúrgica, la dosis de antibiótico que se le da al paciente durante las primeras 24 horas de cualquier operación.

“Lo que hemos visto es que, en algunos hospitales, del 80% al 100% de las profilaxis quirúrgicas duran más de 24 horas. Vimos incluso profilaxis quirúrgicas de 5, 7 o 9 días y además con antibióticos que no son los recomendados para profilaxis, incluyendo la famosísima ceftriaxona”.

“Eso es un problema”, continúa Dreser. “Hablamos de que medidas como el aislamiento o el lavado de manos para el control de infecciones no está ocurriendo, entonces la gente se infecta y se toma la decisión de usar antibióticos ahí. Además, las bacterias de los hospitales son terribles y multirresistentes, como la Acinetobacter baumanniil o la Pseudomonas aeruginosa”.

Pero frente a este boom de resistencia antimicrobiana, hay esperanzas desde los mismos hospitales. En 2018 con la Estrategia Nacional de Acción contra la Resistencia Antimicrobiana también se pusieron en marcha los Programas de Optimización para el Uso de Antimicrobianos (PROAS), cuyo objetivo es “reducir los efectos adversos de los antimicrobianos, disminuir la resistencia a antibióticos y reducir costos”.

El que un hospital aplique un PROA significa, idealmente, que cuenta con un equipo multidisciplinario de distintas especialidades capaz de identificar patologías infecciosas a través de una revisión y valoración cuidadosa de cada paciente.

 También implica que pueden determinar la gravedad de los síntomas y establecer qué tan idóneo es cierto medicamento (en términos de dosis, vía y duración de la prescripción); y, además, lleva a cabo una permanente toma de cultivos, así́ como su lectura, análisis y registro, con el fin de identificar qué microorganismos hay en cada entorno hospitalario.

 Aplicar un programa así requiere muchos esfuerzos y “admitir que México tiene una infraestructura hospitalaria desigual”, dice Alcántar. “Muchos grandes hospitales cuentan con programas avanzados de vigilancia de infecciones y de control para el uso racional de los antibióticos, pero en muchas regiones del país la infraestructura hospitalaria y los recursos son muy limitados y esto por supuesto dificulta que se realice el control de la resistencia antimicrobiana de manera adecuada”.

 Según Miranda, se requiere de disponibilidad de recursos y líderes convencidos de que es necesario; y también formación permanente de los médicos, tanto los más jóvenes como los que tienen mayor experiencia y no están suficientemente sensibilizados.

 “Estas medidas pueden mejorar el problema de la resistencia; si no disminuirla, al menos contenerla”, añade la investigadora. Hoy un 75% de los hospitales del país tienen un PROA y el otro 25% lo está desarrollando.

Frente al desazón que significa trabajar para contener la resistencia antimicrobiana, hay nuevas líneas de investigación que prometen aportar nuevas rutas de acción. 

Una de ellas es el análisis de la presencia de fármacos en las aguas residuales de distintos hospitales del país que realizan investigadores como Leobardo Gómez Oliván, de la Universidad Nacional del Estado de México, y Lucila Castro Pastrana, de la Universidad de las Américas, Puebla.

Castro Pastrana, por ejemplo, ha analizado las aguas de algunos hospitales de México, y ha encontrado la presencia de antibióticos, pero también otros medicamentos como paracetamol, naproxeno, ketorolaco, ibuprofeno, ranitidina, hidrocortisona, dexametasona, esomeprazol, y omeprazol.

“La presencia de cualquier fármaco en cuerpos de agua, sea antimicrobiano o no, es de alarma porque hay estudios que demuestran que sustancias químicas como los fármacos promueven el desarrollo de mecanismos de resistencia en los microorganismos”, afirma Castro.

Está línea de investigación pone en el centro de la discusión pública un tema poco visibilizado: el manejo de los residuos hospitalarios, con especial énfasis en los medicamentos, y la necesidad de contar con plantas de tratamiento en los hospitales para que los efluentes no terminen afectando a otras personas, plantas y animales.

Son pocas las investigaciones al respecto, pero tienen un potencial enorme en materia de política pública. “Es imperante hacer un diagnóstico situacional sobre la presencia de fármacos y sus metabolitos en distintos cuerpos de agua de todo el país, para poder estimar la magnitud del problema y tomar decisiones”, dice Castro.

La investigadora insiste en que se debe inspeccionar el manejo de desechos que se hace en los hospitales y lograr que los hospitales tanto públicos como privados del país cuenten o tengan a su disposición plantas de tratamiento de aguas residuales modernas, eficientes y con métodos avanzados.