La circulación mesentérica es una red vascular compleja irrigada por 3 arterias principales: celíaca, mesentérica superior (AMS) y mesentérica inferior (AMI). La arteria celíaca irriga el estómago, el bazo, el hígado y los intestinos, a través de la arteria gastroduodenal. La AMI irriga el intestino medio, desde las papilas duodenales hasta los dos tercios proximales del colon. La AMI perfunde el tercio distal del colon transverso, el colon descendente y los dos tercios proximales del recto. La arteria celíaca y la AMI están conectadas principalmente a través de los arcos pancreatoduodenales, y la AMI y la arteria marginal de Drummond están conectadas por el arco de Riolano. Estas vías colaterales aseguran que los intestinos estén protegidos de períodos transitorios de mala perfusión.

La IM puede clasificarse como aguda o crónica según el momento en que se produce el compromiso del flujo sanguíneo y la aparición de los síntomas. La IM aguda es una emergencia vascular potencialmente mortal caracterizada por hipoperfusión intestinal repentina, después de una obstrucción abrupta del flujo sanguíneo arterial o venoso. Los síntomas de la IM aguda suelen ser graves debido a la falta de vasos sanguíneos colaterales disponibles. La IM crónica se refiere a la hipoperfusión intestinal episódica causada por estenosis u oclusión de múltiples vasos, generalmente debida a la aterosclerosis. Los pacientes sintomáticos típicamente presentan angina abdominal, caracterizada por dolor posprandial, pérdida de peso y aversión a la comida.

La IM aguda es poco común, representa menos del 1,5% de todas las visitas al departamento de emergencias por dolor abdominal, pero su mortalidad general supera el 60% debido a complicaciones como el infarto intestinal y la sepsis.

La presentación clínica varía según el proceso patológico subyacente. La presentación clínica clásica implica dolor abdominal intenso que es “desproporcionado” con el examen físico. Sin embargo, los pacientes pueden presentar síntomas atípicos como náuseas, vómitos y diarrea, o complicaciones como peritonitis o sepsis, que a menudo contribuyen al retraso del diagnóstico.

La naturaleza inespecífica de los síntomas hace que sea difícil diferenciar la IM aguda de otras patologías intraabdominales como la colecistitis aguda, la pancreatitis y la obstrucción del intestino delgado. Para establecer el diagnóstico y restablecer el flujo sanguíneo, con la consiguiente mejoría del paciente, es fundamental un elevado índice de sospecha. La morbilidad depende de cuánto tiempo haya estado ocluido el vaso y de si hay circulación colateral. Los pacientes que presentan sepsis tienen más probabilidades de tener peores resultados.

La causa más común de IM es la oclusión arterial mesentérica por embolia o trombosis aguda (49% y 29%, respectivamente), seguida de la IM no oclusiva (20%–22%) por hipoperfusión esplácnica y, vasoconstricción y trombosis venosa (10%).

La embolia arterial aguda que causa oclusión parcial o completa de la luz del vaso representa la mayoría de los casos de IM aguda(49%). La AMS suele verse afectada debido a su gran diámetro y origen oblicuo. La mayoría de los émbolos se alojan distalmente al origen de la arteria cólica media y se originan en un trombo intracardíaco; por ej., aurícula izquierda en la taquiarritmia auricular; ventrículo izquierdo en la miocardiopatía o la isquemia miocárdica. Con menos frecuencia, la ateroembolia o tromboembolia se originan en un segmento aórtico proximal. En raras ocasiones, se ha descrito la embolia de la arteria mesentérica como la secuela de una endocarditis infecciosa trombótica o no bacteriana.

Los síntomas de la oclusión embólica de la arteria mesentérica suelen ser agudos y dramáticos debido a la falta de vasos sanguíneos colaterales. El paciente típico es mayor y las mujeres tienen más probabilidades de verse afectadas. El síntoma predominante en el 50% a 80% de los casos es el dolor abdominal y puede estar mal localizado.

Aproximadamente el 50% de los pacientes presentan náuseas, vómitos o diarrea. A medida que se desarrolla el infarto intestinal, se pueden observar signos de peritonitis, como rebote abdominal y defensa en el examen. Las deposiciones con sangre son poco comunes hasta las etapas avanzadas de la isquemia y solo un tercio de los pacientes presentan la tríada clásica de dolor abdominal, fiebre y heces con sangre. Los médicos deben estar atentos a las presentaciones más atípicas, como cambios del estado mental en pacientes de ≥65 años.

Los factores de riesgo que hacen sospechar una oclusión arterial aguda son los antecedentes de arritmia cardíaca, enfermedad valvular, infarto de miocardio reciente o aterosclerosis aórtica. Aproximadamente un tercio de los pacientes informan un evento embólico previo y casi el 50% tienen antecedentes de fibrilación auricular.

La angiografía por tomografía computarizada tiene una sensibilidad del 82% al 96% y una especificidad del 94% para el diagnóstico de IM aguda. Por otra parte, puede detectar una fuente proximal de émbolo. La evaluación de estos pacientes también debe incluir una ecocardiografía inmediata. Algunos pacientes seleccionados pueden beneficiarse de un monitoreo cardíaco ambulatorio en un momento posterior.

La trombosis de la arteria mesentérica representa del 25% al 30% de los eventos de IM aguda. La mayoría ocurre en el origen de la AMS o las arterias celíacas, en pacientes con enfermedad aterosclerótica preexistente.

La trombosis aguda de un vaso estenótico produce síntomas similares a los de la embolia mesentérica aguda, también denominada IM aguda sobre crónica. Sin embargo, en algunos casos, la progresión de la estenosis hacia la oclusión y el infarto intestinal puede ser insidiosa debido a la capacidad de las extensas colaterales para mantener la viabilidad intestinal.

A menudo , esto conduce a demoras en la búsqueda de atención médica. Muchos pacientes informan síntomas prodrómicos como dolor posprandial, pérdida de peso o aversión a la comida, sugestivos de IM crónica. El dolor abdominal agudo en un paciente con antecedentes de tales síntomas debe hacer sospechar una trombosis aguda de la arteria mesentérica.

Con menor frecuencia, la trombosis de la arteria mesentérica puede ocurrir por una lesión vascular después de un traumatismo o disección abdominal, o por un estado de hipercoagulabilidad subyacente debido a una infección o malignidad. La trombofilia hereditaria o adquirida son causas raras de trombosis de la arteria mesentérica. En algunas ocasiones, la vasculitis, típicamente la de vasos pequeños a medianos, puede resultar en IM aguda por oclusión arterial o vasoespasmo.

La IM no oclusiva representa aproximadamente el 20% de los casos de IM aguda y tiene una mortalidad hospitalaria de hasta el 50%. Esta forma de IM ocurre en el contexto de estados de bajo lujo sanguíneo, como bajo gasto cardíaco, hipovolemia o shock séptico, lo que conduce a vasoconstricción arterial esplácnica, hipoxia intestinal y necrosis. La extensión de la lesión isquémica depende del número de vasos afectados, la circulación colateral disponible y la duración de la hipoperfusión.

La IM no oclusiva se observa típicamente en pacientes con enfermedades preexistentes graves, como insuficiencia cardíaca, insuficiencia aórtica y deterioro renal, o en pacientes que están gravemente enfermos y reciben medicamentos vasoconstrictores. Los síntomas pueden estar ausentes, ya que estos pacientes suelen estar intubados y sedados, y a menudo, el diagnóstico se retrasa aún más por otras condiciones que ensombrecen el diagnóstico, como la hipovolemia y la hipotensión. Como resultado, el diagnóstico puede no quedar establecido hasta que haberse desarrollado complicaciones, como peritonitis o sepsis. El deterioro clínico inexplicable acompañado de biomarcadores de isquemia tisular debe hacer sospechar una IM no oclusiva.

Para la detección inicial y para excluir otras causas de IM aguda se utiliza la angiografía por tomografía computarizada. El diagnóstico se confirma con una angiografía dirigida por catéter o una exploración quirúrgica.

El tratamiento se centra en el apoyo hemodinámico y la corrección de la causa subyacente con el fin de aliviar la vasoconstricción mesentérica. En los casos en los que no se ha producido necrosis intestinal, se puede utilizar la infusión transcatéter de vasodilatadores como la papaverina y la nitroglicerina mientras que la laparotomía está indicada cuando hay signos peritoneales agudos.

La trombosis venosa mesentérica es la causa menos común de IM aguda, representando el 10% de los casos. La vena más afectada aes la mesentérica superior, aproximadamente en el 95% de los casos. Otras condiciones pueden afectar el flujo sanguíneo como la inflamación causada por la pancreatitis, la enfermedad inflamatoria intestinal, la infección o el traumatismo, incluida la cirugía. La malignidad está presente hasta en el 16% de los pacientes diagnosticados con trombosis venosa mesentérica aguda.

La cirrosis y la trombofilia hereditaria o adquirida también pueden aumentar el riesgo de trombosis venosa mesentérica. Aproximadamente el 20% de los casos son idiopáticos. La edad media de presentación es de los 40 a los 60 años; es ligeramente más común en los hombres. La gravedad de los síntomas isquémicos depende del momento de la oclusión trombótica.

La oclusión venosa trombótica aguda da lugar a síntomas más graves porque la circulación colateral no se ha desarrollado. Los pacientes pueden describir dolor abdominal medio vago y cólicos. El inicio del dolor suele ser menos abrupto que en la isquemia arterial mesentérica aguda, y los pacientes suelen presentar náuseas, vómitos, diarrea y calambres abdominales.

Casi el 75% de los pacientes tienen síntomas durante al menos 48 horas antes de buscar atención médica, y hasta el 29% están hemodinámicamente inestables en el momento de la presentación. La tomografía computarizada (TC) con y sin contraste oral es una prueba de detección inicial adecuada y se puede realizar una TC o una angiografía por resonancia magnética. La ecografía Doppler es muy específica pero menos sensible para la trombosis venosa mesentérica, y la evaluación de los vasos más pequeños es limitada.

En todos los pacientes se debe evaluar los antecedentes para detectar malignidad, enfermedad hepática y cirugía reciente. En casos de trombosis venosa mesentérica aguda se recomienda la anticoagulación cuya duración es ≥6 meses, dependiendo de la causa subyacente.

La IM crónica describe la hipoperfusión intestinal intermitente o continua causada por una enfermedad oclusiva de los vasos mesentéricos. La mayoría de los casos de IM crónica se deben a aterosclerosis. Las causas menos comunes incluyen displasia fibromuscular, vasculitis y fibrosis retroperitoneal. Aterosclerosis

Más del 90% de los casos de IM crónica son el resultado de una enfermedad aterosclerótica que afecta los segmentos proximales de los vasos viscerales. Los factores de riesgo incluyen el tabaquismo, la hipertensión, la diabetes y la presencia de aterosclerosis en otros lechos arteriales. La mayoría de los pacientes con IM crónica son mujeres. La razón no está del todo clara, pero parece estar relacionada con vasos mesentéricos angulados de forma más aguda.

Estudios post mortem mostraron que la estenosis de la arteria mesentérica es común y su prevalencia, estimada por ecografía dúplex y estudios post mortem es del 6% al 29%. En los pacientes >80 años es tan elevada como 67%. A pesar de esto, las manifestaciones clínicas de IM crónica son raras porque con el tiempo se desarrollan vasos colaterales extensos, que protegen contra la mala perfusión visceral. Debido a estas redes colaterales, los síntomas y la necesidad de revascularización a menudo se retrasan hasta que al menos  2 de los vasos mesentéricos están estenosados. La probabilidad de que la estenosis de la arteria mesentérica progrese a IM crónica sintomática es mayor en la enfermedad de múltiples vasos.

En un análisis retrospectivo de 77 pacientes con estenosis asintomática de la AMS, los pacientes con estenosis de ≥2 vasos mesentéricos tuvieron una mayor incidencia de IM crónica en comparación con los pacientes con enfermedad de un solo vaso (15,1% vs 0%). Aproximadamente del 20%  al 50% de los casos de IM crónica sintomática progresarán a IM aguda o IM aguda sobre crónica.

Más del 70% de los pacientes con IM crónica sintomática informan angina abdominal, un dolor abdominal posprandial que a menudo se describe como sordo, y calambres, que suelen comenzar dentro de los 30 minutos de haber comido y duran de 1 a 2 horas. Con frecuencia, el dolor abdominal progresa con el tiempo y muchos pacientes recurren a patrones alimentarios adaptativos, comiendo porciones más pequeñas o, en casos avanzados, evitando la comida. Una característica clave es la pérdida de peso es que está presente en >60% de los pacientes. Los síntomas menos típicos incluyen náuseas, vómitos, diarrea o estreñimiento.

El examen físico suele ser inespecífico pero puede revelar signos de desnutrición o caquexia. Puede haber un soplo abdominal pero la tríada clásica de soplo abdominal, dolor posprandial y pérdida de peso está presente solo en alrededor del 22% de los casos.

La naturaleza inespecífica de los síntomas hace que sea difícil diferenciar la IM crónica de patologías abdominales comunes como la enfermedad por cálculos biliares y la enfermedad ulcerosa péptica. Nuevamente, es muy importante tener un elevado índice de sospecha para establecer el diagnóstico cuanto antes.

Una historia clínica cuidadosa debe apuntar a identificar a los pacientes con factores de riesgo aterosclerótico y a aquellos que informan pérdida de peso. El diagnóstico se respalda además con hallazgos radiográficos de estenosis de alto grado u oclusión de al menos 2 vasos mesentéricos. Como estudio inicial para la IM, la Society for Vascular Surgery, el American College of Radiology y la European Society of Vascular Surgery recomiendan la angiografía por TC, la cual tiene una sensibilidad del 100%. Sin embargo, la ecografía dúplex es una alternativa eficaz y de bajo costo que es 90% más sensible y específica para detectar estenosis de alto grado.

En raras ocasiones, se ha informado como IM crónica a una complicación, la displasia fibromuscular, un trastorno no aterosclerótico y no inflamatorio que conduce a estenosis, aneurisma, disección u oclusión de las arterias; se presenta predominantemente en mujeres jóvenes y de mediana edad.

El US Registry for Fibromuscular Dysplasia de EE. UU. informó la afectación mesentérica en el 15,1% de los casos. Sin embargo, los síntomas de IM fueron poco frecuentes (1,3%). Los pacientes sintomáticos presentan dolor abdominal intenso o signos de disección arterial aguda.

Debido a que la displasia fibromuscular puede afectar a casi cualquier lecho vascular, muchos pacientes tendrán afectación de  múltiples vasos, lo que puede provocar otros signos y síntomas, incluidos el tinnitus pulsátil y la hipertensión.

El aspecto angiográfico clásico de formación de cuentas (fibroplasia medial) o estenosis focal (fibroplasia íntima) apoya el diagnóstico. La histopatología ha demostrado proliferación de las células musculares arteriales lisas y destrucción de las fibras elásticas.

La IM es una manifestación rara pero grave y potencialmente mortal de la vasculitis sistémica. La inflamación crónica puede causar engrosamiento de la pared arterial que conduce a estenosis u oclusión, o puede debilitar la media arterial y conducir a la formación de aneurismas.

Se observa afectación gastrointestinal principalmente en la vasculitis que afecta a las arterias medianas y grandes, como la poliarteritis nodosa, la arteritis de células gigantes y la arteritis de Takayasu. También se han informado casos de vasculitis mesentérica en pacientes con lupus eritematoso sistémico y enfermedad de Behçet.

Los marcadores inflamatorios pueden estar elevados, pero puede ser inespecífica. A menudo es necesario realizar pruebas serológicas adicionales, que incluyen un panel de hepatitis viral, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos y anticuerpos antinucleares. Es importante el diagnóstico de la afección subyacente, ya que estos pacientes pueden requerir inmunosupresión además de otras terapias para la isquemia.

La fibrosis retroperitoneal es una enfermedad inflamatoria retroperitoneal rara que se presenta predominantemente en hombres de mediana edad. La fibrosis recubre característicamente la aorta abdominal infrarrenal y las arterias ilíacas, y puede comprimir los vasos viscerales provocando isquemia.

Más del 50% de los casos son idiopáticos; otras causas incluyen malignidad e infección. Los pacientes suelen presentar dolor abdominal o lumbar sordo. Otros síntomas incluyen diarrea, pérdida de peso, ictericia e hinchazón de las piernas. La insuficiencia renal resultante de la obstrucción ureteral se observa hasta en el 25% de los casos. El diagnóstico se realiza en base a un elevado índice de sospecha y a la TC y resonancia magnética que muestran masas de tejido blando perivascular retroperitoneal.

La isquemia mesentérica sigue siendo un desafío diagnóstico para muchos médicos porque es poco común y sus síntomas no son específicos. El reconocimiento temprano y la evaluación enfocada son cruciales para el diagnóstico oportuno y la prevención de las complicaciones catastróficas.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti