La enfermedad de Chagas-Mazza es la afección parasitaria número uno de América Latina. Debido a las migraciones que han sucedido en los últimos 30 años, se ha transformado en una padecimiento mundial. Queda para la región la vía vectorial como algo propio, debido a que no existe el vector en Europa, Asia ni Oceanía; en esas regiones el contagio se produce por vía transplacentaria y/o transfusional.

Carlos Chagas fue un médico e investigador brasileño que marcó un hito en la historia de la Medicina al descubir completamente una nueva enfermedad infecciosa: su patógeno, su vector, su huésped, sus manifestaciones clínicas y su epidemiología. Salvador Mazza, médico y bacteriólogo argentino, completo los estudios de Carlos Chagas sobre el agente etiológico y sobre el trasmisor de la enfermedad, además de perfeccionar el tratamiento de la misma.

El Día Mundial de la Enfermedad de Chagas se celebra todos los años el 14 de abril con el objetivo de darle visibilidad a los pacientes y sensibilizar a la sociedad, en búsqueda de mayores recursos para prevenirla, controlarla o eliminarla. El Dr. Tomás Orduna, infectólogo tropicalista de vasta trayectoria, y el Dr. Rodolfo Leiva, destacado cardiólogo e investigador, coincidieron en la vulnerabilidad que tiene parte de la población por no poder acceder a controles oportunos y tratamientos adecuados.

¿Por qué el Chagas es una enfermedad desatendida y cuánto queda por hacer?

Yo creo que es fuertemente desatendida. Si vemos la enfermedad en el modelo interno argentino, no hemos logrado lo que han logrado otros países, como Brasil, Uruguay, Chile y Paraguay, donde se logró el corte de la transmisión vectorial de la enfermedad. Es decir, yo ya no tengo riesgo de infectarme por convivir con el vector, con la famosa vinchuca. Y por otro lado, lo que no hemos logrado es medicalizar la enfermedad de Chagas-Mazza. ¿Y qué significa medicalizar? Que el equipo de salud se haga cargo. Y cuando digo equipo de salud, fuertemente me refiero a los médicos. ¿Por qué digo esto? Porque no se hacen diagnósticos, no se hacen tratamientos, no se la tiene presente en muchísimas situaciones donde un colega está delante de una persona infectada por Trypanosoma cruzi. Cuando uno hace una anamnesis adecuada, demuestran que hay un gran riesgo de haberla adquirido por vía vectorial o por vía vertical. ¿Por qué? Porque es originario de una región de las altamente consideradas endémicas, o su mamá había nacido en un lugar altamente endémico, por lo tanto, por la vía vectorial o por la vía vertical, uno lo tiene que pensar.

¿Cuál es la situación actual con respecto a las vacunas?

Vacunas para parásitos en general es un tema muy complejo. Después de más de 50 años de desarrollo de vacunas de protozoarios, por ejemplo, tenemos ahora dos modelos vacunales de Malaria que han comenzado a utilizarse en varios países africanos. Con respecto a vacunas para Trypanosoma cruzi, todavía, desde mi punto de vista y por los estudios y la lectura, está muy lejos de ser una medida preventiva que podamos pensar que en un corto o mediano plazo se pueda implementar. Estamos muy lejos de eso, es muy complejo trabajar con protozoarios, y en este caso con un protozoario flagelado, con membrana ondulante. Está en fases de investigación, pero me parece que tenemos muchas otras cosas para hacer mientras tanto algún día tengamos vacuna. Y en la medida en que haya una disminución de las personas expuestas a convivir con un vector dentro de una vivienda precarizada, que generalmente llamamos ranchos cargados de vinchucas en su interior, si eso se elimina, probablemente las vacunas tengan mucha menos indicación. Por eso digo que acá, y hay que recordarlo siempre, el tema de Chagas ha estado asociado a las desigualdades sociales, a la pobreza, o mejor dicho, al empobrecimiento de las personas.

¿Qué particularidades tiene el Chagas congénito?

La transmisión vertical hoy se considera que tiene más importancia que la transmisión vectorial. Cálculos hechos ya hace unos 15 años atrás nos mostraban que probablemente tengamos alrededor de 1.300 niños nacidos infectados en la Argentina. Veinte años atrás, de esos niños solo detectábamos uno de cada tres. Esto también es parte de lo que genera la desatención. Porque dos de cada tres niños hace 20 años no eran tamizados para poder saber si eran o no infectados. Y debemos recordar que un niño recién nacido detectado infectado y tratado significa el 100% de cura cuando se hace ese tratamiento dentro de ese primer año de vida. Hoy estamos mucho mejor: alrededor de dos tercios o un poco más de los niños nacidos positivos se realiza el tamizaje, se diagnostican y se tratan. Pero todavía nos quedan alrededor de un tercio de los niños que no tienen ese derecho a recibir un tratamiento en tiempo y forma. La inmensa mayoría de los niños nacidos positivos son asintomáticos al momento de nacer.

¿Qué parámetros indican una buena respuesta al tratamiento?

Dos cosas a considerar: ¿qué esperamos como respuesta?, ¿qué está definido como cura? En principio sabemos que hay una negativización de las pruebas que buscan al parásito entero a través de la parasitemia o con la metodología moderna del uso de la biología molecular, vamos a tener que la PCR se negativiza. Pero todavía se sostiene que la definición de cura es cuando las pruebas serológicas se negativizan, esto es pruebas serológicas convencionales.  Se necesita un seguimiento longitudinal. Lo clásico que hacemos, ELIISA o hemaglutinación,  requieren de un periodo prolongado. Pero tarde o temprano se negativizan y eso genera el que podamos decir que el paciente se ha curado.

¿La tolerabilidad a los fármacos es todavía un desafío terapéutico?

Cuanto más pequeño es el paciente tratado, mejor es la tolerancia. Ya después en la adolescencia o adulto joven en adelante es donde aparecen los efectos adversos absolutamente manejables. El uso de benznidazol o nifurtimox no nos puede dar miedo a la hora de hacer un tratamiento. Lo que sí está claro es que hay efectos adversos posibles, por ejemplo, el rash cutáneo con el uso de benznidazol en alrededor del 30% de los adultos. Pero insisto, en los niños casi no lo vemos. Ahora, pensemos que tenemos que tratar adultos: lo que hay que hacer es un seguimiento adecuado, pautas de alarma, teléfono de contacto del paciente, medicarlo sintomáticamente si ocurre. Pero lo que no podemos es tener miedo y no tratar a los pacientes. Eso es una injusticia.

¿Cuáles considerás que son las principales barreras para el acceso y el diagnóstico en Latinoamérica?

La primera barrera somos nosotros los médicos por esa falta de medicalización. Y después hay un montón de barreras, por ejemplo, burocráticas. Muchas veces un colega, a uno mismo le ha pasado, quiere indicar un tratamiento y dependiendo de en qué provincia, en qué ciudad y demás, no encuentra el tratamiento asequible. Y medicación hay. Una de ellas, concretamente el benznidazol, se fabrica en nuestro país. Y tenemos importación de nifurtimox. Sabemos que tiene que ser una patología que la tiene que tomar la atención primaria de la salud. Y si bien el 30% de los pacientes va a tener una manifestación cardiológica, que la puede tener en el momento del diagnóstico, la puede tener con el devenir de su vida, no significa que tiene que ser solo una patología de infectólogos o de cardiólogos, tiene que ser seguida en el primer nivel de atención.

Es importante la accesibilidad a pruebas diagnósticas, accesibilidad al tratamiento y el seguimiento. Yo no sé exactamente si va a curar, necesito mucho tiempo para que se negativice la serología. Tengo que hacer un seguimiento que será semestral, anual. Si tiene una cardiopatía, será más frecuente, eso lo decidirá el cardiólogo. O si tiene un megaesófago, un megacolon, porque ya lo diagnosticamos de manera crónicamente enfermo, ahí pueden cambiar los tiempos.

¿Cuándo se debería sospechar una miocardiopatía chagásica en el consultorio?

La epidemiología dice que del 100% de los infectados con Chagas, pasada la etapa aguda, pueden tener algún grado de compromiso de órganos. Puede ser a nivel gastrointestinal, neurológico o cardiológico. A nivel cardiológico, vamos a encontrar afectación mecánica o afectación eléctrica en distintos grados de severidad hasta en el 30% de los casos. Los grados más avanzados de miocardiopatía dilatada chagásica, que es la forma más frecuente, la vamos a encontrar en el 10% probablemente de los casos. Tenemos que sospechar esta situación inicialmente cuando tengamos un foco epidemiológico, ya sea en cuanto al lugar donde nacieron o si tienen alguna relación con viajes a zonas endémicas. La enfermedad de Chagas es endémica en Latinoamérica, principalmente en las zonas del trópico. La otra situación que también tenemos que sospechar es cuando los pacientes tienen antecedentes de familiares, madre o abuela, con diagnóstico de Chagas. Lo que puede haber generado una transmisión vertical.

¿Pueden los hallazgos electrocardiográficos definir el pronóstico de la enfermedad?

Los hallazgos electrocardiográficos pueden tener una amplia gama de patrones y estar reflejando diferentes grados de severidad. No siempre vamos a encontrar un paciente que tenga un electrocardiograma muy alterado. Pero vamos a encontrar dentro de esa gama de alteraciones, diferentes grados de bloqueos, diferentes tipos de arritmias. Es decir, que definitivamente podría aparecer algún grado de mayor severidad de la cardiopatía, cuanto mayor sea el compromiso electrocardiográfico que presenta.

¿Qué estudios se suelen indicar cuando se programan los controles?

Una vez diagnosticado el compromiso cardíaco del paciente con Chagas, vamos a tener diferentes tipos de controles. Básicamente, lo que hacemos en un paciente es un control anual con electrocardiograma, ecocardiograma, ergometría y holter. Pero esto va a depender muchas veces de qué afectación encontremos. Si el paciente tiene alguna afectación de mayor severidad, es probable que el tipo de estudios que hagamos requiera mayor frecuencia y un control más cercano, con tiempos más cortos. Por supuesto que esto tiene que ver mucho con una evaluación clínica global del paciente, No podemos manejarnos solamente con lo que nos dicen los métodos complementarios. En este sentido, justamente para esta población de pacientes que suelen tener muchas dificultades, se caracteriza por presentar múltiples vulnerabilidades.

Suman a las dificultades en la adherencia, al seguimiento, por lo cual, requieren que uno tenga en consideración estos puntos al momento de definir con qué métodos complementarios y con qué frecuencia poder seguirlo. El otro punto que también es importante considerar es la disponibilidad que nosotros tengamos en nuestro centro o en nuestro medio. Muchas veces recurrimos a los métodos más accesibles, aunque a veces no sean los más adecuados. De todas maneras, es importante seleccionar estos métodos con un criterio clínico adecuado.

¿A quiénes se les indica tratamiento etiológico con antiparasitarios?

En relación al tratamiento etiológico, nosotros disponemos de dos fármacos en la práctica habitual: benznidazol y difurtimox. Las recomendaciones actuales hablan de indicar tratamiento etiológico a los pacientes que presenten infección aguda por chagas. Esto nos remite también a pensar no solamente en los cuadros de primoinfección, sino también en los pacientes con chagas crónico que presenten cuadros de reagudizaciones. De la misma manera que en los pacientes más jóvenes, en la población menor de 19 años que presenta diagnóstico de Chagas crónico, está indicado.

Desde hace algunos años, en nuestro país se está haciendo mucho esfuerzo por incrementar los tratamientos en los niños de las edades más tempranas. Pasado el año, luego de haber diagnosticado una serología positiva por transmisión vertical, la indicación de tratamiento es mucho más fuerte. Y, por suerte, los esfuerzos de los programas de Chagas que están abordando esta problemática están teniendo mucho más efectividad en este periodo. Hay otra población en la que se puede hacer un tratamiento etiológico, que es en los pacientes jóvenes, menores de 50 años que todavía no tienen un compromiso cardíaco. En este caso, lo que dice la guía es que tratar probablemente pueda generar un beneficio. Sin embargo, en la población mayor de 50 años con compromiso miocárdico, ya el tratamiento probablemente no revista ningún beneficio..

¿En qué situaciones se deben considerar las ablaciones con catéter? ¿El trasplante cardíaco puede ser una opción terapéutica?

Los pacientes con chagas crónico de compromiso arrítmico suelen tener diferentes cuadros con complejidad muy importante. Y de difícil manejo clínico, Y en este sentido, la fisiopatología nos habla de procesos fibróticos a nivel miocárdico que sirven de puntos de partida para arritmias ventriculares severas. Cuando nos encontramos con este tipo de cuadros, es posible que el tratamiento farmacológico no sea suficiente. Y que la prevención secundaria con el implante de cardiodefibrilador, requiera también considerar la realización de algún tratamiento con ablación por radiofrecuencia.

Cuando hablamos del paciente con cardiopatía chagásica e insuficiencia cardíaca avanzada, es un punto en el cual podemos también considerar el trasplante cardíaco como una opción terapéutica. En este sentido, sabemos que en nuestro medio, desgraciadamente la donación de órganos sigue siendo deficitaria y el requerimiento de trasplantes es relativamente alto.

¿Cuáles son los principales obstáculos para erradicar la enfermedad de Chagas?

Siempre hablamos que la enfermedad de Chagas es una enfermedad multidimensional, donde no solamente los factores biomédicos, como los que venimos charlando hasta ahora, juegan un rol importante. También es un problema anclado en situaciones fuertemente sociales, culturales, económicas y políticas. Y en cada una de esas aristas vamos a encontrar obstáculos. Es posible que algunos pesen más que otros en determinados momentos, pero sin lugar a duda, los obstáculos más importantes tienen que ver con la falta de definiciones por parte de los estados.

Porque justamente es una enfermedad en la cual se estima que hay millones de personas infectadas en Latinoamérica, 6 a 7 millones de personas, pero el riesgo por exposición a la enfermedad al ser vectorial, es mucho mayor. Entonces, en ese sentido, considero que entre los obstáculos que existen para erradicarla, podemos mencionar las cuestiones sociales, económicas y políticas. Me parece que existe también cierta limitación en los avances de estudios farmacológicos destinados específicamente para esta población, que permitan un tratamiento curativo diferente, mejor o incluso más rápido.

*Dr. Tomás Agustín Orduna. Médico Infectólogo Tropicalista. Consultor del Hospital F. J. Muñiz. Miembro del Comité Científico de la Fundación Mundo Sano.

*Dr. Rodolfo Daniel Leiva. Médico Cardiólogo. Consultorio sección Chagas del Hospital del Centenario. Presidente del Comité de Chagas de la Sociedad de Cardiología de Rosario.