La diabetes afecta a más de 500 millones de personas en todo el mundo, y la diabetes tipo 2 (DT2) representa aproximadamente el 96% de todos los casos. El impacto de la enfermedad es grave e incluye daño orgánico progresivo, enfermedad cardíaca, insuficiencia renal, accidente cerebrovascular, aterosclerosis, neuropatía periférica, discapacidad visual y deterioro de la función física.

Varios estudios han vinculado la prevalencia de la DT2 con un mayor riesgo de fractura. Las razones aún no están claras; se sugiere que la DT2 daña varias propiedades óseas que tienen un impacto negativo en el riesgo de fractura. En particular, se ha propuesto que la acumulación de productos finales de glicosilación avanzada (AGE, por sus siglas en inglés) en el hueso es responsable de la fragilidad ósea en la diabetes. Otros posibles mecanismos incluyen un recambio óseo deficiente, diferentes reguladores epigenéticos (microARN), mayores niveles de esclerostina, o tejido adiposo de la médula ósea alterado. Paradójicamente, los pacientes con DT2 tienen una mayor densidad mineral ósea (DMO) pero una peor microestructura ósea cortical que los individuos sin diabetes, en particular, con una mayor porosidad cortical.

Se ha demostrado que el deterioro del rendimiento físico y la mayor propensión a las caídas son comunes en pacientes con DT2, y podrían ser importantes en el aumento del riesgo de fracturas. Este estudio tuvo como objetivo determinar si las mujeres mayores con DT2 tienen un mayor riesgo de fracturas y si la DT2 se asocia con un deterioro de las características óseas o con una peor función física.
 

> Características basales

Se incluyeron en este estudio un total de 294 mujeres con DT2 (edad media [DE], 77,8 [1,7] años) y 2714 mujeres sin diabetes (edad media [DE], 77,8 [1,6] años). Las mujeres con DT2 tenían un peso corporal un 9,1% mayor, un índice de masa corporal (IMC) un 9,5% mayor y un índice de masa magra apendicular un 6,3% mayor que los controles. El grupo con DT2 tuvo una prevalencia menor de uso informado de medicamentos para la osteoporosis en comparación con los controles (3,4% vs. 7,5%, respectivamente).

Las puntuaciones de la herramienta de evaluación del riesgo de fractura (FRAX) para las probabilidades a 10 años de fracturas osteoporóticas mayores (FOM) y fracturas de cadera (con o sin DMO de cuello femoral [CF]) fueron sistemáticamente más bajas, mientras que el índice de comorbilidad de Charlson fue más alto en las mujeres con DT2 que en las que no tenían. Se observó una mayor prevalencia de accidente cerebrovascular, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca y uso de medicamentos antihipertensivos y estatinas en el grupo con DT2 que en el grupo control.

Los análisis de bioquímica sanguínea mostraron que los niveles de 25-hidroxivitamina D3 eran un 6,9% más bajos, mientras que la creatinina era un 4,7% más alta, el calcio un 1,6% más alto y la HbA1c un 23,8% más alta en el grupo con DT2. No hubo diferencias significativas entre el grupo con DT2 y el grupo control en la prevalencia de fracturas autoinformadas o fracturas vertebrales.

 > Características óseas medidas por absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) y tomografía computarizada cuantitativa periférica de alta resolución (HR-pQCT)

Las mujeres con DT2 tenían una mayor DMO en la cadera total (4,4% más alta), el cuello femoral (4,9% más alta) y la columna lumbar (5,2% más alta) en comparación con los controles, aunque la puntuación ósea trabecular (POT), medida de L1 a L4, era un 1,6% más baja.

Las asociaciones para la DMO de la cadera total y la columna lumbar se mantuvieron después del ajuste por edad e IMC. En el sitio ultradistal, el grupo con DT2 tuvo un área cortical un 7,4% mayor, una DMO volumétrica (DMOv) total un 8,4% mayor, una DMO volumétrica cortical (DMOv.ct) un 1,3% mayor, una fracción de volumen óseo trabecular (VO/VT) un 8,7% mayor, un espesor trabecular un 2,9% mayor y una separación trabecular un 6,8% menor en comparación con las pacientes sin diabetes.

Se observó una mayor rigidez (3,8% a 8,8%, según el sitio) y una mayor carga de falla máxima (3,9% a 8,1%) en todos los sitios en el grupo con DT2 en comparación con el grupo control. Las asociaciones para los índices de resistencia ósea, DMOv total y la VO/VT se mantuvieron después de los ajustes por edad e IMC. Se encontraron asociaciones similares entre la DT2 y las características óseas al analizar el radio ultradistal, el radio distal y la tibia distal. 

 > Función física

Todas las métricas de función física y los niveles de actividad física fueron significativamente peores en el grupo con DT2 que en el grupo control. Las pacientes con DT2 obtuvieron puntuaciones más bajas en la Encuesta de Salud Breve Para Medir Salud Física y Mental (PCS-12) y en la Escala de Actividad Física Para Personas Mayores (PASE), siendo 8% y 19,2% más bajas, respectivamente. Las mujeres con DT2 tuvieron puntuaciones 27,2% menores en la prueba de bipedestación en una pierna (OLS) para medir equilibrio, y 13,9% mayores en la prueba de levantarse y caminar cronometrada (TUG) para evaluar movilidad funcional, un 9,9% menos de velocidad de marcha, un 17,3% menos de levantamientos en la prueba de levantarse de la silla durante 30 segundos y un 9,7% menos de fuerza de agarre. Todas las asociaciones observadas para las características de la función física se mantuvieron después de los ajustes por edad e IMC.

 > Asociación entre diabetes tipo 2 y fracturas incidentales

Durante una mediana (RIC) de 7,3 (4,4-8,4) años de seguimiento, se produjeron 1071 fracturas incidentales, 853 FMO y 232 fracturas de cadera. En modelos de regresión de Cox ajustados, la DT2 se asoció con un mayor riesgo de cualquier fractura (RR, 1,26; IC 95%, 1,04-1,54) y FMO (HR, 1,25; IC 95%, 1,00-1,56), mientras que el riesgo de fractura de cadera no alcanzó la significación estadística (HR, 1,31; IC 95%, 0,86-2,01).

 > Análisis por medicación para la DT2 y duración

Las mujeres que tomaban medicación para la DT2 tenían una mayor DMO basal, mayor resistencia ósea y mejor microarquitectura ósea, pero un peor rendimiento físico que los controles. Los modelos de regresión de Cox ajustados hallaron un mayor riesgo en las mujeres tratadas con insulina, en comparación con los controles, para cualquier fractura (HR, 1,71; IC 95%, 1,16-2,54) y MOF (HR, 1,89; IC 95%, 1,24-2,87), pero no para la fractura de cadera (HR, 1,14; IC 95%, 0,42-3,08). Las mujeres con tratamiento oral para la DT2 tuvieron un riesgo mayor de cualquier fractura (HR, 1,27; IC 95%, 1,00-1,62) pero no de MOF (1,16; IC 95%, 0,88-1,54) o fractura de cadera (HR 1,35; IC 95%, 0,79-2,29).

Las mujeres que recibieron medicación para la DT2 se dividieron en terciles, que representaron la duración del tratamiento. La DMO superficial fue mayor en todos los terciles de pacientes con duración de la DT2 en comparación con los controles sin diabetes, pero no hubo diferencias entre los grupos con duración de la DT2. No se observaron diferencias significativas en la microarquitectura ósea entre los diferentes grupos de duración de la DT2.

La ​​mayoría de los índices de función física fueron peores en los grupos de duración de la DT2 que en el grupo control. El modelo de regresión de Cox ajustado reveló que las mujeres en los terciles 2 y 3 tenían el mayor riesgo de cualquier fractura (HR, 1,48; IC 95%, 1,05-2,09 y HR, 1,64; IC 95%, 1,17-2,29, respectivamente) y MOF (HR, 1,50; IC 95%, 1,03-2,19 y HR 1,47; IC 95%, 0,99-2,18, respectivamente).

> Mujeres con y sin fracturas incidentales

Se examinaron cuatro grupos en un análisis de sensibilidad según su estado de DT2 y fractura incidental durante el seguimiento. Las mujeres con DT2 y fracturas incidentales tenían una DMO total significativamente mayor en la cadera y la columna lumbar, una mayor rigidez y falla de carga ultradistal, así como TUG, prueba de levantarse de la silla, velocidad de marcha, fuerza de agarre y OLS significativamente peores que los controles con fracturas incidentales. Se observaron diferencias similares y significativas entre las mujeres con DT2 sin fracturas incidentales, excepto para la fuerza de agarre, en comparación con los controles sin fracturas. Se observó una mayor frecuencia de caídas autoinformadas en el último año en las mujeres con DT2 y fracturas incidentales que en las mujeres con DT2 y en los controles sin fractura.

> Análisis adicionales

Los análisis de regresión de Cox que excluyeron a las mujeres con tratamiento previo o en curso para osteoporosis revelaron que la DT2 se asoció con un mayor riesgo de cualquier fractura en modelos completamente ajustados. En un subconjunto de 103 mujeres con DT2 y 896 controles con HbA1c disponible, los modelos de regresión de Cox mostraron que las mujeres con DT2 en el tercer tercil de HbA1c tenían un riesgo significativamente mayor de cualquier fractura (HR, 2,34; IC 95%, 1,35-4,07) y fractura de cadera (HR, 4,56; IC 95%, 1,59-13,03) que los controles.

> DT2 y mortalidad

La DT2 se asoció con un mayor riesgo de mortalidad (HR, 1,54; IC 95%, 1,21-1,97). También se observó un mayor riesgo de muerte en el tercer tercil de duración de la DT2 (HR, 1,75; IC 95%, 1,12-2,71) y en aquellas que tomaban medicación para la diabetes (HR de insulina, 2,01; IC 95%, 1,25-3,23; y HR de medicamentos orales, 1,40; IC 95%, 1,03-1,91).

El riesgo de muerte se calculó mediante análisis de Fine y Grey ajustado. La subdistribución HR (SHR) para MOF fue de 1,21 (IC 95%, 0,98-1,50), para cualquier fractura fue de 1,21 (IC 95%, 1,00-1,47) y para fracturas de cadera fue de 1,25 (IC 95%, 0,82-1,91). 

Las mujeres mayores con DT2 tenían mayor DMO y mejor microarquitectura ósea, pero un peor rendimiento físico y un mayor riesgo de fractura que las mujeres sin diabetes. Los análisis de subgrupos revelaron que el tratamiento prolongado de la diabetes y el uso de insulina se asociaron con un mayor riesgo de fractura y un peor rendimiento físico, mientras que las características óseas fueron mejores.

Los hallazgos con respecto a la DMO son consistentes con publicaciones previas que muestran una DMO más alta en individuos con DT2 en comparación con aquellos sin diabetes. Las pacientes que recibieron insulina o tratamiento oral exhibieron la DMO más alta, mientras que la duración del tratamiento no mostró una asociación significativa con la DMO. Los mayores valores de DMO observados fueron independientes del peso corporal, pero pueden atribuirse a factores como la obesidad, la hiperinsulinemia y los niveles alterados de adipocinas. Esta observación sugiere que la DMO per se no puede explicar el mayor riesgo de fractura en la DT2.

Por el contrario, la POT fue ligeramente inferior en la DT2 en comparación con los controles, como se informó previamente, sugiriendo que pueden existir algunas anomalías en la estructura ósea trabecular en la DT2, aunque esta diferencia también puede deberse a errores relacionados con el IMC alto en las mediciones. Esto está respaldado por los resultados de la HR-pQCT, que muestran una fracción de volumen óseo trabecular más alta en mujeres con DT2. ​​Un meta-análisis reciente sugiere que las estructuras trabeculares mejoradas podrían ser un mecanismo compensatorio para la debilidad cortical, hipótesis refutada por los resultados obtenidos en esta cohorte, que muestran que los parámetros corticales como el área y la densidad también fueron mejores en mujeres con DT2.

Como se demostró anteriormente, la DT2 se asoció con un mayor riesgo de mortalidad, lo que podría afectar los resultados del estudio. Sin embargo, tanto los modelos de regresión de Cox como los modelos de Fine y Grey, teniendo en cuenta el riesgo de muerte, hallaron un riesgo de fractura similarmente mayor en mujeres con DT2. Se observaron niveles más bajos de vitamina D en mujeres con DT2, en consonancia con hallazgos anteriores, que pueden estar asociados con una mayor prevalencia de obesidad y niveles más bajos de actividad física.

Estudios previos han indicado que un control glucémico inadecuado está vinculado a un riesgo elevado de fracturas en individuos con DT2. Este hallazgo fue respaldado por un análisis de subgrupos de los niveles de HbA1c en el presente estudio, que halló que las mujeres en el tercer tercil de nivel de HbA1c tenían un riesgo elevado de cualquier fractura y fractura de cadera.

En este estudio, los análisis de regresión de Cox mostraron que la DT2 se asoció con un riesgo mayor de cualquier fractura y FOM, pero no con fractura de cadera, probablemente debido a un poder insuficiente para esta última. Los análisis de sensibilidad hallaron que las personas en tratamiento con insulina y aquellas con una duración más prolongada de su diabetes exhibieron un riesgo de fracturas más alto. Por el contrario, las mujeres con DT2 que no estaban recibiendo tratamiento médico o tuvieron una duración de tratamiento más corta no mostraron un riesgo elevado de fracturas, hallazgo respaldado por estudios de cohorte grandes recientes de Suecia. Para evaluar la confiabilidad de estos hallazgos, un análisis de sensibilidad adicional para grupos con y sin fracturas incidentales mostró que las mujeres con DT2 con fracturas tenían parámetros óseos mejores o iguales en comparación con los controles con fracturas incidentales.

La actividad física se ha asociado con caídas y riesgo de fractura en mujeres mayores, y la DT2 con una actividad física baja y un mayor riesgo de caídas. Por lo tanto, los resultados del presente estudio y la evidencia previa demuestran que la actividad física es menor y el rendimiento físico se ve afectado en la DT2, y que el bajo rendimiento físico se asocia de forma independiente con el riesgo de fractura. Por lo tanto, se planteó la hipótesis de que el rendimiento físico reducido, y no la salud ósea deteriorada, es la razón subyacente del mayor riesgo de fractura observado en la DT2. En apoyo de esta hipótesis, las observaciones del presente estudio revelaron una disminución del rendimiento en las pruebas de función física y los indicadores de actividad física (PASE) y salud física (PCS-12), pero ningún deterioro en las características óseas detalladas.

Este estudio tuvo limitaciones. La población estudiada estaba compuesta por mujeres mayores y los hallazgos pueden no generalizarse a otros grupos. Este fue un estudio observacional y no se pudieron inferir relaciones causales. Otra limitación fue la falta de mediciones de la acumulación de AGE, que se ha vinculado a efectos adversos sobre las propiedades óseas, así como a la neuropatía y miopatía diabéticas, lo que resulta en deterioro físico e inestabilidad postural, todo lo cual aumenta el riesgo de caídas y pérdida de movilidad. Por último, la confiabilidad de las caídas previas autoinformadas fue baja y su prevalencia pudo no identificar con precisión a las personas en riesgo. Por el contrario, las fracturas confirmadas radiográficamente ofrecen un indicador más confiable del riesgo de caídas debido a su verificación objetiva, lo que podría ser la razón de que el riesgo de fracturas y no el historial de caídas fuera significativamente mayor en el grupo con DT2 que en los controles.

Este estudio también tiene puntos fuertes. Es el estudio poblacional más grande con datos detallados sobre características óseas, comorbilidades, función física, medicamentos y fracturas. La disponibilidad de fracturas verificadas por radiografía con alta precisión, así como una pérdida mínima de seguimiento mediante el uso de registros nacionales y un archivo de radiografías, aumentó la confiabilidad de los resultados.

Las mujeres mayores con DT2 tienen una DMO más alta y una mejor microarquitectura ósea, pero una función física más pobre que las mujeres sin diabetes. Esta podría ser la razón principal del mayor riesgo de fractura observado en este estudio entre mujeres mayores con DT2.