La famosa frase de la artista Tita Merello "Muchacha, hacete el Papanicolau", nunca pasa de moda. El 26 de marzo se conmemora el Día Internacional de la Prevención del Cáncer de Cuello Uterino, una fecha vital para concientizar sobre la importancia de los controles ginecológicos regulares. Según cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en la actualidad es el cuarto tipo de cáncer más frecuente en las mujeres de todo el mundo y ocupa el mismo puesto como causa de muerte por cáncer.
La Dra. Laura Fleider, experta internacional en enfermedades relacionadas con el Virus del Papiloma Humano (HPV, por sus siglas en inglés), dialogó con IntraMed. “Más del 90% de los casos de cáncer de cérvix son producidos por los subtipos oncogénicos del HPV, destacó Fleider. Las manifestaciones clínicas de alerta, los beneficios de la vacunación y otros temas fueron los puntos destacados de una enriquecedora charla.
¿Cuál es la prevalencia actual del cáncer de cuello de útero? (Incluyendo sus lesiones premalignas).
El cáncer de cuello de útero sigue siendo un problema de magnitud para la salud pública, tanto mundial como para Argentina. En nuestro país, a pesar de ser un cáncer totalmente prevenible, seguimos teniendo por año alrededor de 4.500 nuevos casos de cáncer invasor y cerca de 2.200 muertes. Porque cuando se detecta que trae síntomas como sangrados, descargas vaginales con olor, sangrados fuera del periodo menstrual, ya son estadios avanzados, estadios 3 y 4, del cual la sobrevida es muy baja. Más allá de estos números, algo más contundente es saber que si uno divide estas cifras de muerte por los 365 días del año, en nuestro país 6 mujeres se mueren por día por un cáncer que es prevenible totalmente. Nosotros aconsejamos no llegar a estas instancias y tratar de evitarlo. Para eso son muy importantes las técnicas de tamizaje: por un lado tenemos la prevención secundaria, el Papanicolau (PAP) y test de HPV, y tenemos también la prevención primaria, que es la que es dada a través de las vacunas.
Entonces si uno llega a vacunarse, es un escenario alentador. Las pacientes que no entraron en edad de vacunación, que no se pudieron vacunar, lo ideal es que concurran habitualmente al médico para poder detectar los estadios iniciales, que es lo que llamamos carcinoma in situ o SIL de alto grado. Y esto es aproximadamente 4 veces más que la cantidad de cánceres que hay. O sea que si nosotros estamos pensando que hay 4.000 casos aproximadamente, tenemos en Argentina unos 16.000 casos anuales de pacientes que tienen precáncer de cuello de útero.
¿Ante qué signos o síntomas se debe derivar a un especialista en ginecología, especialmente subespecializado en patología cervical?
En realidad, cuando la paciente en estas patologías tiene signos y síntomas, ya creo que cualquier médico que no sea especialista en patología cervical le coloca un espéculo y ve un cáncer invasor, que ya es sintomático. Por eso recomendamos a todos los colegas y sobre todo los que no están especializados en tracto genital inferior, que a cualquier paciente que tenga metrorragia intermenstrual siempre le coloquen un espéculo, porque no siempre hay sangrado endometrial como para verlo con ecografía transvaginal. O un spotting por pastillas anticonceptivas. Muchas veces puede ser un cáncer de cuello de útero, hay mucho que tenerlo en cuenta y se ve poniendo un espéculo. La derivación de los colegas para prevenir estas patologías, en realidad, tiene que hacerse siempre que se reciba un Papanicolau alterado, que puede ser ASCUS+, en ciertas citologías inciertas de origen indeterminado, hay que derivar para hacer una buena colposcopía.
Hay que derivar también cuando uno puede tamizar con test de HPV y el resultado es positivo. Esa paciente merece también ser vista por un especialista. Y la otra eventualidad en la que hay que derivar es, por supuesto, si uno hace colposcopía en el consultorio, pone ácido acético y ve que hay alguna lesión y no es especialista en tracto genital inferior. Derivar a una especialista que tenga una muy buena correlación colpo-histológica, que tenga un buen grado de sospecha para saber el área en el cual biopsiar. Porque muchas veces es bueno enseñarles esto a los colegas: uno hace una biopsia de un gran epitelio aceto blanco y el área que se biopsia solamente nos da epitelio anómalo. Sin embargo, al lado está la lesión vinculada al HPV, formando parte de ese mismo epitelio aceto blanco. Y es por eso que el gold estandard de biopsias es 2. No hay que hacer menos de 2 biopsias, entre 2 y 4. Y no se sorprendan si tomando dos biopsias de una misma lesión, una de epitelio anómalo y otra de CIN 3.
¿A quiénes debemos considerar pacientes de alto riesgo?
Pacientes de riesgo son todas. Porque todas las pacientes es muy probable que cursen una infección por HPV. De hecho, el 80% de las mujeres y los hombres se infectan por HPV en los primeros años de relaciones sexuales. O sea que el riesgo únicamente es tener relaciones sexuales. Por más que usen preservativo, como es una infección que se contagia piel con piel, el preservativo no evita el contagio totalmente, solo lo evita en un 40% aproximadamente. Entonces, todos tienen riesgo de contagiarse. Ahora, alto riesgo son las personas que no harían una buena respuesta inmune para ese HPV que se contagió y que seguramente lo tienen latente en su cuerpo.
¿Quiénes son? Pacientes que tienen capacidad de haberse contagiado por múltiples tipos de HPV, por ejemplo, aquellas personas que tengan muchas parejas sexuales. Porque cada pareja puede transmitir un tipo distinto de HPV y hay sinergismo entre los mismos. Todo tipo de inmunosupresión: no solo HIV, corticoides crónicos, trasplantados, enfermedad inflamatoria intestinal, Lupus, etc. Cualquier tipo de enfermedad autoinmune hace que sea también de alto riesgo. Alto riesgo no del contagio, sino de padecer una lesión por activación de ese HPV latente. Otros factores son el tabaquismo, el estrés y no tener una alimentación saludable.
¿Qué beneficios o indicaciones se suelen desconocer de la vacunación? ¿Hay distintos tipos de vacunas?
Existen tres vacunas. Una vacuna bivalente que cubre las cepas 16 y 18. Una cuadrivalente que protege contra las cepas 6 y 11 productoras de verrugas y 16 y 18 al igual que la bivalente. Y una vacuna nonavalente que cubre lo mismo que la cuadrivalente pero se agregan las cepas 31, 33, 45, 52 y 58. Estas son las cepas más frecuentes en el cáncer de cuello de útero.
Actualmente la bivalente no la tenemos más disponible, prácticamente dejó de comercializarse porque no tiene ningún beneficio con respecto a la cuadrivalente. Por lo tanto, hoy tenemos a disposición cuadrivalente y nonavalente. Son vacunas que protegen no solo contra el cáncer de cuello de útero, sino que también protegen contra las verrugas anogenitales, contra el cáncer de vagina, cáncer de vulva, pene y cáncer anal. Para la protección de todos estos cánceres la tenemos ya bajo la disposición de ANMAT. Por supuesto que hay melanomas, por ejemplo, en la piel, que no son HPV relacionados, pero hay también neoplasia intraepitelial de pene vinculada al HPV y cáncer invasor. Y también protegen contra cánceres orofaríngeos: el cáncer de amígdala es muy HPV dependiente y la mayoría son vinculados a este virus.
La cuadrivalente va a ir desapareciendo ya que en Argentina tenemos disponible y aprobada desde el año 2022 la nonavalente. Ambas vacunas están aprobadas a partir de los 9 años y no tienen límite de edad para ser colocadas. La vacuna nonavalente se da en dos dosis hasta los 14 años y tres dosis a partir de los 15 años y en inmunocomprometidos. La cuadrivalente es igual, pero el corte lo hace a los 13 años y no a los 14. ¿Qué dice el esquema nacional de vacunación? La tenemos en forma gratuita para todas las niñas y niños a los 11 años de edad. En dosis de una dosis hasta los 20 años. ¿Y por qué te digo hasta los 20 años? Porque si una paciente tiene 18 años, 19 años, es decir, que en el 2011 cuando se incluyó la vacuna tenía 11 años, esta mujer que no se vacunó a la edad que le correspondía la puede tenerla gratuita, pero en una única dosis hasta los 20.
¿Cuáles son los métodos más utilizados para detectar lesiones y cuál es el más sensible? ¿Existen limitaciones en la accesibilidad o costos a la hora de implementarlos?
Todavía en muchos lugares de Argentina nos manejamos con lo tradicional, el tamizaje por el test de Papanicolau. Este test detecta células alteradas en el cuello del útero. Entonces detectar HPV es como un paso antes que detectar una lesión producida por el HPV, que es lo que detecta el Papanicolau. Esto fue detectado por Harald Sur Hausen, la vinculación con el HPV. A partir de eso, estamos cambiando el paradigma en la prevención del cáncer de cuello de útero.
¿Qué diferencia hay entre el Papanicolau y el test de HPV? Una es la sensibilidad. El Papanicolau tiene un 50% de sensibilidad y el test de HPV tiene un 90% de sensibilidad. Cuando el PAP da positivo hay que buscar la lesión, porque el PAP está detectando una lesión en las células. ¿Cuál es la diferencia con el test de HPV? El test de HPV se toma igual que un PAP, se saca con un cepillito secreción vaginal y se pone en un medio de transporte. Va al laboratorio y se analiza en laboratorios de bioquímica por métodos de biología molecular. Y lo que se ve ahí es que haya ADN del HPV. Ahora, que haya ADN del HPV nos está indicando que hay una infección, que no hay una lesión. Por lo tanto, es muy sensible, es automatizado, pero le falta especificidad.
Todas las pacientes que tengan un test de HPV positivo son las que sí o sí tienen que hacerse un PAP y si es posible, que en nuestro país está muy al alcance de todos, la colposcopía. Resumiendo: estamos tamizando en este momento con Papanicolau y con test de HPV. ¿Cuál es el tamizaje ideal y el futuro? Ya está instalado en el mundo y lo deberíamos tener, hacer test de HPV. Aquellas pacientes con test de HPV positivo son las que deben hacer un tamizaje citocolposcópico.
¿Cuándo es necesario tipificar el tipo de HPV?
Hay distintos test de HPV. Un test de HPV es la captura híbrida que detecta una bolsita de 13 tipos de alto riesgo. Otro que tenemos son los test, por ejemplo, de PCR. Uno genotipifica 16 por un lado, 18 por otro lado y una bolsa de 12 tipos. Hay otra PCR que detecta cada uno por separado, 19 tipos distintos de alto riesgo e incluye 9 de bajo riesgo.
Con saber que una paciente está infectada por HPV de alto riesgo o que tiene una lesión de alto grado en cuello del útero, un precáncer, un CIN 3, ya requiere tratamiento, no importa tipificarla, porque no importa cuál es el tipo de HPV que le está ocasionando. Lo que uno va a tratar en última instancia es el grado de la lesión, no es el tipo de HPV. Entonces nosotros no indicamos cuando uno detecta una lesión tipificarla. Lo vamos a tratar o controlar si es una lesión de bajo grado y le vamos a dar un tratamiento si es de alto grado. Tratamos la lesión, no tenemos manera de tratar una infección.
¿Qué novedades nos podemos encontrar a nivel terapéutico?
A nivel terapéutico nosotros tenemos dos tipos de lesiones intraepiteliales por HPV, que son las de bajo grado y las de alto grado. Las de bajo grado llamémoslas condiloma viral. Nosotros sugerimos controlarlas no más allá de dos años, porque si más allá de dos años sigue persistiendo, hay alguna dificultad de la paciente en la eliminación, ya que el 90% se autocuran en los dos años. Si persiste, es una paciente que va a ir avanzando. Por lo tanto, ahí aconsejamos tratarla. Y en las mayores de 25 o 30 años también aconsejamos tratar a las pacientes con lesión de bajo grado. ¿Cuál es el tratamiento más nuevo que existe actualmente? Es la electrofulguración con radiofrecuencia. Se pone el equipo de LIP en potencia mixta de corticoagulación y con un electrodo esférico se vaporiza la lesión. A la paciente no le trae ningún daño, no le afecta la fertilidad, porque no trae ni acortamiento del cuello, ni estenosis del orificio cervical externo, ni del canal endocervical. Eso hacemos con el bajo grado.
Con las lesiones de alto grado, llámense CIN 3 o CIN 2, lo que tenemos es siempre que evaluarle el endocérvix o la zona de transformación. Si la lesión es totalmente visible, porque la paciente tiene una zona de transformación 1 o 2, o el canal endocervical es negativo, le hacemos una resección con ASA-LIP. Sin embargo, si el canal endocervical es positivo también para alto grado, o consideramos que la paciente tiene discordancia, nos parece que puede tener mayor patología, le hacemos una conización cervical para sacarle todo el canal hasta el orificio cervical interno. Y esto lo podemos hacer con conización con LIP o conización a bisturí frío.
Pero lo importante que yo quiero remarcar acá es que una parte más del cuidado que entra dentro del tratamiento de la paciente con el CIN 3 o CIN de alto grado y la que está en seguimiento por bajo grado, por un lado, es cuidar los riesgos. Esto que hablamos de las pacientes que fuman o que que no se alimentan bien, hacerles estudios, para ver si no tienen alguna enfermedad de inmunocompromiso cuando va persistiendo. Todo esto hay que cuidarlo.
Más allá de eso, el estándar de cuidado de la paciente que recibe un LIP o una conización por un CIN de alto grado, además de tratarla, es vacunarla. Porque con la vacuna estamos actuando sobre la infección por HPV, evitando que se contagie por nuevos tipos virales o ayudándole con la inmunidad humoral que da la vacuna, a diferencia de la inmunidad celular, de la infección, No la tenemos dentro del esquema nacional de vacunación en esas oportunidades, pero sí le pedimos a la paciente que si está dentro de sus posibilidades, es un estándar de cuidado extra porque se demostró que las recurrencias o recidivas disminuyen de un 10% a un 2% en las pacientes que se tratan e inmunizan.
*Dra. Laura Fleider. Médica Ginecóloga. Docente de la Universidad de Buenos Aires (UBA). Jefa de la Sección Patología Cervical de la División Ginecología del Hospital de Clínicas José de San Martín (UBA). Vicepresidenta de la Sociedad Argentina para el Estudio del Virus del Papiloma Humano (SAEVPH).