Existe una creciente preocupación por el bienestar de los médicos y las consecuencias que acarrea la calidad de vida deficiente para los propios profesionales, sus pacientes y el sistema de atención de la salud en general. 

El bajo bienestar de los médicos ha sido atribuido a varios conceptos, incluidos el estrés agudo y crónico, el trauma, la angustia moral, el síndrome de la segunda víctima, el agotamiento profesional (burnout) y la depresión, y se asocia con malos resultados en la actividad asistencial.

Aquí se analiza:
1) el desarrollo de los dos constructos más estudiados, el burnout o agotamiento profesional y la depresión y su aplicación a los médicos.
2) el progreso en la mejora del bienestar en poblaciones específicas.
3) la utilidad de las intervenciones a nivel individual y del sistema para mejorar el bienestar profesional.
4) los próximos pasos críticos para facilitar el progreso en los años venideros.

En la década de 1970, los psicólogos Freudenberger y Maslach, basándose en sus observaciones clínicas desarrollaron de forma independiente el concepto moderno de burnout o agotamiento profesional. Freudenberger experimentó personalmente y observó en sus colegas el desarrollo de agotamiento emocional en respuesta al intenso trabajo para mejorar las vidas de las personas de poblaciones desfavorecidas, en un entorno difícil e inmutable.  De manera similar, Maslach observó que las personas de las profesiones que prestan ayuda (profesionales asistenciales) en roles interpersonales, se agotaban emocionalmente con el tiempo, lo que conducía al desapego y sentimientos negativos hacia las personas a las que estaban tratando de ayudar. El concepto de burnout de Freudenberger y Maslach ganó rápidamente popularidad cultural. El término se utilizó para describir una amplia gama de síntomas emocionales en personas que experimentaban una variedad de factores estresantes relacionados con el trabajo y otros. El concepto de burnout resonó fuertemente entre los profesionales asistenciales altamente educados que sentían que estaban trabajando para mejorar las vidas pero que sus esfuerzos se veían obstaculizados por la burocracia.

Los médicos y el síndrome de burnout

En los últimos 15 años, el síndrome de burnout ha ganado resonancia como término para describir el bajo bienestar entre los médicos. Al igual que los profesionales asistenciales que Freudenberger y Maslach observaron, los médicos a menudo ingresan a la medicina para ayudar a otros, pero cada vez más se observa que la carga de trabajo excesiva, las cargas administrativas y los motivos de lucro de las compañías de seguros y farmacéuticas, y los sistemas de atención médica, son barreras insalvables para mejorar la vida de los pacientes en las formas que los médicos habían imaginado.

Los médicos suelen tener que asumir una gran responsabilidad, pero cada vez están más limitados por la combinación de poca autonomía y autoridad de decisión que es particularmente estresante. El bajo bienestar entre los médicos resulta en una enorme carga para ellos, con consecuencia personal, profesional y familiar, mala salud y, lo más trágico, suicidio.

La angustia de los médicos también afecta al sistema de atención médica a través de una disminución de la calidad de prestación, errores médicos, alta rotación de profesionales y deserción. Tanto en la población en general como entre los médicos, el concepto de agotamiento ha ayudado a generar conciencia sobre los desafíos para el bienestar y los problemas sistémicos arraigados.

El uso del término “burnout” para captar una amplia gama de síntomas también ha ayudado a crear comunidad y catalizar demandas colectivas de reforma. Sin embargo, incluso antes de que el término se aplicara ampliamente a los médicos, la falta de consenso sobre una definición de burnout era una barrera para comprender la prevalencia y los factores que impulsan el estrés.

Debido en parte a su definición imprecisa, el burnout no se consideraba un diagnóstico riguroso que indicara con precisión un pronóstico o exigiera intervenciones específicas. El Maslach Burnout Inventory (MBI) se desarrolló, en parte, para aportar más rigor al concepto de burnout y se ha convertido en la herramienta más utilizada para evaluarlo. Sin embargo, la ambigüedad y los problemas de definición que impiden la comprensión coloquial del burnout se han trasladado a la investigación y al concepto más formal de burnout proporcionado a través del MBI.

Aunque el MBI fue conceptualizado para capturar preferentemente los efectos del estrés laboral, los factores estresantes no laborales y los factores individuales, como la personalidad, contribuyen sustancialmente al agotamiento, y su contribución es similar a la de otros constructos emocionales.

Por otra parte, un metanálisis de estudios longitudinales ha demostrado que el burnout aumenta el estrés en el lugar de trabajo mucho más de lo que el estrés en el lugar de trabajo aumenta el agotamiento, un hallazgo que pone aún más en etiqueta inapropiada para la mayoría de los casos de estrés en los médicos porque los síntomas prominentes ocurren en el contexto de un lugar de trabajo disfuncional.

Detrás de esta preocupación está la suposición implícita de que la depresión, por definición, coloca la causa de la raíz del problema en el individuo y no en el entorno. Sin embargo, este marco es inconsistente con la definición moderna de depresión y tiene las consecuencias no deseadas de aumentar el estigma en torno a la salud mental y desalentar a los médicos afectados a buscar tratamiento.

En el marco del Manual of Mental Desurdes (DSM) que predomina en la psiquiatría moderna, la depresión se diagnostica sobre la base de una constelación de síntomas depresivos, independientemente de si los síntomas se producen en respuesta a un estresor ambiental.

De hecho, la mayoría de los episodios de depresión ocurren en respuesta al estrés, y las personas que presentan síntomas depresivos en respuesta al estrés no difieren  significativamente en cuanto a rasgos de personalidad, recuperación o susceptibilidad genética a la depresión de aquellas que tienen depresión fuera de situaciones estresantes. Por lo tanto, la presencia de un estresor importante, como el ejercicio de la medicina, es coherente con el desarrollo de síntomas depresivos y el diagnóstico de depresión mayor. En la etapa actual del esfuerzo por mejorar el bienestar de los médicos, existe una amplia conciencia del problema y el consenso sobre la necesidad de una reforma.

Los próximos pasos clave para el progreso son: identificar los factores que impulsan la disminución del bienestar de los médicos, seguir con precisión los cambios en su prevalencia y desarrollar, evaluar e implementar intervenciones efectivas.

En la historia de la aplicación del concepto de burnout en poblaciones fuera de la medicina, la falta de consenso sobre la definición de burnout ha inhibido el paso de la etapa de mayor conciencia del problema hacia la acción efectiva.

Los médicos residentes son probablemente el grupo en el que se ha estudiado más intensamente el bienestar de los médicos clínicos. Se han logrado avances importantes en la comprensión del bienestar de los médicos residentes, y los hallazgos de estos estudios pueden informar los enfoques del bienestar entre los médicos en general. Por otra parte, dado que los residentes recién están ingresando a la práctica de la medicina, la investigación sobre el bienestar en este grupo puede informar mejor los enfoques preventivos.

En promedio, la prevalencia de depresión entre los médicos en formación aumenta en un factor de cinco o seis durante la residencia en comparación con la prevalencia antes de la residencia. Aproximadamente entre el 25% y el 30% de los médicos dan positivo en la prueba de depresión en algún momento durante su formación. El factor subyacente más fuerte y constante asociado con la depresión entre los médicos residentes ha sido las largas horas de trabajo.

Un estudio que emuló un ensayo clínico mostró que, con el inicio de la residencia, el aumento de los síntomas depresivos entre los residentes que habían trabajado ≥90 horas en la semana anterior era casi 3 veces mayor que entre los residentes que habían trabajado de 40 a 45 horas; un hallazgo que apoya la conclusión de que una carga de trabajo pesada es un factor causal fuerte en la disminución del bienestar.

Otros factores asociados con la depresión en los residentes incluyen barreras para el tratamiento de salud mental, errores médicos y sueño insuficiente. Con el reconocimiento de los impulsores del bajo bienestar entre los residentes, los programas de capacitación de residencias, instituciones, organizaciones nacionales y residentes individuales han apuntado a estos factores para reformarlos a través de un enfoque de salud pública para la prevención y el tratamiento. Durante los últimos 15 años, las horas de trabajo se han reducido aproximadamente en 8 horas/semana.

Por otra parte, la proporción de médicos residentes que reciben tratamiento de salud mental y la duración del sueño entre los residentes han aumentado, y la calidad del entorno de aprendizaje ha mejorado.

Las mejoras en estos factores son probablemente los principales impulsores de mayor bienestar entre los residentes, y la que tiene el mayor efecto es la reducción de las horas de trabajo. Aunque las restricciones que limitan la duración máxima del turno o las horas máximas de trabajo pueden ser efectivas, las restricciones que no reducen significativamente la carga de trabajo real y las horas de trabajo parecen tener efectos mínimos en el bienestar y, en algunos casos, los efectos son contraproducentes. 

En general, la prevalencia de la depresión entre los médicos residentes sigue siendo alta, pero el progreso en el abordaje de la depresión es alentador, y el éxito de los esfuerzos para mejorar las condiciones de trabajo, el uso del tratamiento de salud mental y la calidad de vida proporcionan una hoja de ruta para la prevención de la depresión en todos los médicos. 

El marco de salud pública para mejorar el bienestar no se ha aplicado de manera tan consistente para los médicos en ejercicio como para los residentes. Sin embargo, múltiples fuentes de datos indican que la carga de trabajo también es un factor principal que impulsa el bienestar deficiente entre los médicos en ejercicio y que las reducciones significativas en la carga de trabajo también deberían ser un objetivo principal en los esfuerzos por mejorar su bienestar. Por ejemplo, la proporción de médicos que informaron al menos un síntoma de agotamiento disminuyó del 45,5% en 2011 al 38,0% en 2020, y la disminución del agotamiento correspondió a una disminución de las horas de trabajo. Por otra parte, en la población general, la carga de trabajo es el factor más fuerte y más consistente asociado con el agotamiento.

Las intervenciones diseñadas para mejorar el bienestar en la población de médicos generales pueden dividirse en 2 categorías: las que se dirigen al sistema de atención médica y las que se dirigen al individuo. En parte porque son más complejas y requieren más recursos, las intervenciones dirigidas a los sistemas se han implementado y evaluado con menos frecuencia que las dirigidas a las personas.

Las intervenciones a nivel de sistema diseñadas para mejorar el bienestar de los médicos han variado en complejidad y objetivos próximos, pero muchas de las más prometedoras se han centrado en la carga de trabajo. Entre las intervenciones más sencillas está la adición de miembros no médicos al equipo para completar tareas que antes realizaban los médicos.

Con la cantidad desmesurada de tiempo que los médicos dedican a la documentación, el registro médico electrónico (RME) es un objetivo claro e importante para reducir la carga de trabajo administrativo mediante el uso de escritores para reducir la carga de trabajo de los médicos en relación con el RME.  Se ha demostrado de manera consistente que la incorporación de personal administrativo mejora sustancialmente la productividad y la satisfacción de los médicos.

Un ensayo aleatorizado por grupos de una intervención que reasignó tareas de los médicos a los asistentes médicos, enfermeras y personal administrativo mostró una reducción significativa en los puntajes de agotamiento entre los médicos. Por el contrario, los cambios en los flujos de trabajo clínicos que aumentaron la cantidad de trabajo del RME para los médicos no se redujo, y en algunos casos aumentaron el burnout. También se han evaluado intervenciones más complejas del sistema de atención médica diseñadas para mejorar el bienestar de los médicos.

Las intervenciones que se han dirigido al flujo de trabajo clínico a través de la mejora de la calidad y la comunicación son prometedoras. De manera similar, las intervenciones diseñadas para eliminar ineficiencias y trabajo de bajo valor pueden ser beneficiosas. Se necesitan más trabajos para identificar cuál de estos tipos de intervenciones a nivel de sistema es más eficaz para cada práctica individual.

El liderazgo y la cultura (N. T: conjunto de valores, creencias, actitudes y comportamientos) en torno al bienestar de los médicos también han sido objetivos prometedores de intervenciones a nivel de sistema. Por ejemplo, durante los últimos 5 años, muchas organizaciones de atención médica han designado directores de bienestar para mejorar el bienestar a través de cambios en el liderazgo y la cultura.

Factores amplios y subjetivos como estos son particularmente difíciles de estudiar a través de la investigación observacional convencional debido al elevado riesgo de confusión y causalidad inversa. Por lo tanto, se necesitan ensayos controlados aleatorizados de alta calidad, estudios que emulen ensayos u otros enfoques de inferencia causal para evaluar qué intervenciones centradas en el liderazgo y la cultura, como el nombramiento de un director de bienestar, son efectivas.

Un área de investigación alentadora dirigida a reducir la carga de trabajo de los médicos es la incorporación de grandes modelos de lenguaje para reducir la carga de documentación. La implementación de la historia clínica electrónica inicialmente prometía reducir esa carga, pero el enfoque en la facturación y el seguimiento por sobre el bienestar del médico ha resultado en el efecto opuesto en la mayoría de los entornos clínicos.

Se debe tener cuidado para garantizar que la implementación de aplicaciones de inteligencia artificial se realice de una manera que maximice el bienestar y siga los principios de equidad para evitar sesgos. Además de las intervenciones a nivel de sistema, se han desarrollado varias intervenciones a nivel individual diseñadas para mejorar el bienestar del médico.

Muchos de los estudios que evaluaron estas intervenciones tuvieron muestras relativamente pequeñas, carecieron de grupos de control activos o no incluyeron seguimiento más allá de la duración de la intervención, factores que limitaron las conclusiones que se podían extraer de los datos.

La categoría más grande de estudios evaluó intervenciones basadas en la atención plena, y los metanálisis de estos estudios identificaron un efecto positivo pequeño pero significativo en el bienestar del médico. Menos estudios han evaluado el coaching profesional, llevar un diario de gratitud, hacer ejercicio, yoga, y construir conexiones sociales entre colegas. Estos estudios son prometedores pero no permiten llegar a conclusiones definitivas. 

Datos extensos de la población general indican que las terapias basadas en la atención plena, la terapia cognitiva conductual y el ejercicio son moderadamente eficaces para prevenir y tratar la depresión, lo que sugiere que es probable que estas intervenciones sean efectivas entre los médicos. Dadas las variaciones en los entornos de práctica, los horarios y las especialidades, se necesitan más estudios para determinar qué tipo de intervención puede ser más eficaz para un médico determinado. 

La evidencia que respalda las intervenciones que reducen la carga de trabajo y brindan apoyo adicional para los médicos, generalmente también se aplica a las mujeres médicas y a aquellos que pertenecen a grupos raciales o étnicos subrepresentados. Sin embargo, se necesitan reformas e intervenciones específicas adicionales para apoyar el bienestar en estos grupos de médicos. 

La prevalencia de depresión, agotamiento y tendencia al suicidio es mayor entre las médicas que entre los médicos. El acoso sexual y los conflictos entre el trabajo y la familia son sustancialmente más comunes entre las médicas que entre los médicos varones. También se enfrentan a los efectos de la discriminación sexual, como recibir un salario inferior al de sus colegas masculinos; estas experiencias se asocian con peor bienestar y pérdida de la fuerza laboral. El acoso sexual es generalizado en la medicina, y hasta la mitad de las mujeres docentes y miembros del personal informan haber sido acosadas.

El acoso es perpetrado comúnmente tanto por compañeros de trabajo como por pacientes. En la medicina deberían implementar ampliamente las políticas que responsabilicen a los perpetradores, minimicen las estructuras jerárquicas y proporcionen opciones de denuncia formal e informal. El conflicto entre el trabajo y la familia se refiere al efecto negativo del trabajo en la vida familiar.

Dentro de los 6 años posteriores a la finalización de la capacitación, casi la cuarta partes de las mujeres médicas informan que han reducido sus horas de trabajo a tiempo parcial o que están considerando trabajar a tiempo parcial debido al conflicto entre el trabajo y la familia.

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) exacerbó las disparidades de género en el conflicto entre el trabajo y la familia y la depresión entre las médicas con hijos y los médicos con hijos. Para reducir el burnout y la depresión y retener a las mujeres en los puestos de trabajo son fundamentales las políticas que apoyan el cuidado infantil de alta calidad, los horarios flexibles y la licencia familiar.

De manera similar, deberían implementarse ampliamente las intervenciones que reducen las disparidades salariales y apoyan el avance profesional entre las mujeres médicas. Los miembros de grupos raciales o étnicos subrepresentados constituyen una proporción sustancialmente menor de médicos que de la población general.

Se necesitan más estudios que tengan muestras más grandes y utilicen definiciones válidas y consistentes de bienestar para dilucidar los factores que contribuyen al burnout y la depresión entre médicos de grupos subrepresentados, y para desarrollar intervenciones específicas. 

El estrés, en sus diversas formas, es elevado en las poblaciones de médicos. El concepto de burnout ha desempeñado un papel importante en la descripción del escaso bienestar de los médicos en los sistemas de atención médica y en la puesta de relieve de la necesidad de actuar. Sin embargo, para la siguiente fase de esfuerzos por mejorar el bienestar es fundamental medir con precisión las diferencias en el bienestar entre los entornos de práctica y a lo largo del tiempo, y evaluar y comparar los efectos de las intervenciones y reformas.

A menos que surja una medida de consenso del burnout, la depresión es un constructo más eficaz para los estudios de bienestar de los médicos en el futuro. En paralelo, debemos determinar la mejor manera de implementar, difundir y ampliar las intervenciones a nivel individual y del sistema.

Las intervenciones a nivel del sistema que se centran en las horas y la carga de trabajo tienen efectos de moderados a grandes. La implementación de estas intervenciones debe priorizarse, y las investigaciones futuras deben centrarse en identificar las intervenciones más eficaces para entornos clínicos específicos. En términos generales, está claro que los sistemas de atención médica actual requieren muy pocos trabajadores para realizar tanto trabajo.

Otras reformas con evidencia sólida incluyen la eliminación de políticas que desalientan a los médicos a buscar tratamiento para los trastornos de salud mental o por consumo de sustancias y la implementación de políticas que mejoren el acceso al tratamiento. Por otra parte, se deben implementar políticas y programas que mejoren las licencias parentales y de cuidado y aumenten el acceso al cuidado infantil para reducir el conflicto entre el trabajo y la familia. También son necesarias políticas que apoyen la diversidad, la equidad y la inclusión y que aborden el sexismo y el racismo en la medicina.

Otros factores, incluido el entorno clínico y las características del liderazgo y la comunicación, se han asociado con el bienestar del médico. Antes de la implementación, se necesita más evidencia para identificar si las intervenciones que apuntan a estos factores son efectivas, especialmente cuando la implementación desviaría recursos de otras oportunidades como la reducción de la carga de trabajo de los médicos. Aunque las intervenciones a nivel individual tienen un efecto general menor que las intervenciones a nivel de sistema, hay evidencia que respalda las intervenciones a nivel individual.

En concreto, la reducción del estrés basada en la atención plena y la terapia cognitivo-conductual deberían estar disponibles para todos los profesionales. En los últimos 15 años, se ha progresado en la concienciación sobre el bienestar de los médicos y en la mejora del bienestar en poblaciones específicas, incluidos los médicos en formación. Existe un camino claro para invertir en e implementar intervenciones establecidas y desarrollar nuevas intervenciones para mejorar el bienestar de todos los médicos. Estas medidas también tendrán el efecto de mejorar la salud y el bienestar de los pacientes.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti