| Introducción |
La leucemia linfocítica crónica (LLC) es el tipo más común de leucemia en adultos, con una tasa de sobrevida general a 5 años del 88,5 %. Afecta predominantemente a hombres mayores, con una edad media al diagnóstico de 70 años. Se caracteriza por una acumulación monoclonal de linfocitos B de apariencia madura, inmunológicamente disfuncionales, en la sangre, la médula ósea y los órganos linfoides secundarios.
La mayoría de los pacientes son diagnosticados por el descubrimiento incidental de una linfocitosis absoluta inexplicable y, por lo general, no presentan síntomas al momento del diagnóstico.
Entre los pacientes sintomáticos, aproximadamente la mitad tiene linfadenopatía, mientras que se encuentra hepatoesplenomegalia en ~ 20 % al 50 % de los casos. Además, entre el 5 % y el 10 % de los pacientes experimentan pérdida de peso corporal no intencional del 10 % o más en los 6 meses anteriores, fiebre, sudores nocturnos intensos o fatiga (síntomas B). Los pacientes también pueden tener anemia, trombocitopenia, neutropenia o una combinación de los tres.
El diagnóstico de LCC requiere la presencia de 5 x 109/L linfocitos B en sangre periférica durante al menos 3 meses. La citometría de flujo confirma la clonalidad de los linfocitos B, que generalmente expresan los marcadores CD19, CD20, CD23 y CD5.
Las manifestaciones orales de la LCC se encuentran con poca frecuencia durante la práctica dental de rutina y pueden incluir agrandamiento de la mucosa gingival o palatina, sangrado espontáneo, petequias, úlceras, palidez de la mucosa e infección. Estas manifestaciones pueden ser resultado de la infiltración directa de células leucémicas o ser secundarias a trombocitopenia, neutropenia, anemia o deterioro de la función de los granulocitos.
En esta oportunidad, se informa sobre un caso de LLC en remisión con una manifestación oral distintiva y se proporciona una revisión bibliográfica de todos los casos notificados de manifestaciones orales de este tipo publicados hasta la fecha.
| Informe de caso |
Una mujer de 75 años buscó tratamiento en la clínica de oncología oral de la Universidad de California, San Francisco, por múltiples pápulas eritematosas asintomáticas en la mucosa palatina, que su dentista notó durante un examen de rutina semanas previas.
No refirió otros síntomas orales o sistémicos. Su historial médico era significativo para hemocromatosis hereditaria, hipogammaglobulinemia y LLC. La LLC fue diagnosticada inicialmente en marzo de 2008, recidivó en julio de 2020 y había estado en remisión durante aproximadamente 1 año. Había estado medicada con 280 mg de ibrutinib oral una vez al día durante 1,5 años. Su hemograma completo más reciente estaba dentro de límites normales, excepto por una linfocitosis absoluta leve (3,9x103/µL).
El examen extraoral no mostró nada destacable. El examen intraoral reveló múltiples pápulas eritematosas blandas y bien delimitadas de la mucosa palatina posterior dura y blanda, siendo la más grande de 0,8 cm de diámetro.
El diagnóstico diferencial incluyó la manifestación oral de trombocitopenia o neoplasias hematológicas, como LLC, pénfigo paraneoplásico, malformación vascular, condilomas planos, hiperplasia epitelial focal (enfermedad de Heck), manifestación oral de tumor hamartoma PTEN (o síndrome de Cowden) y esclerosis tuberosa.
Se realizó una biopsia incisional bajo anestesia local con examen histopatológico que reveló una mucosa superficial intacta que cubría el tejido conectivo de sostén con un infiltrado denso de linfocitos pequeños y monótonos con cromatina agrupada y citoplasma escaso.
La presencia de la expresión de CD43, CD5, PAX-5, BCL-2 y LEF-1 en el infiltrado de linfocitos respaldó el diagnóstico de un foco de LLC de células B. La paciente fue derivada a su oncólogo, quien confirmó la ausencia de resistencia a ibrutinib debido a mutaciones en BTK o PLCG2.
El tratamiento con ibrutinib continuó con el mismo esquema y en el seguimiento de 1 año, la paciente tuvo resolución de la mayoría de las lesiones palatinas y una mácula eritematosa residual.
| Discusión |
Las manifestaciones orales de la LLC son raras y menos caracterizadas que en otras leucemias. En la cavidad oral, la LLC puede manifestarse con:
- Agrandamiento de la mucosa gingival o palatina,
- sangrado espontáneo,
- petequias,
- úlceras,
- palidez de la mucosa
- e infección.
La mayoría de estos hallazgos clínicos son resultado de trombocitopenia y neutropenia asociadas con LCC.
En esta revisión, se identificaron 9 casos de LCC con afectación oral, 4 hombres y 5 mujeres, con una edad media de 71 años (rango de 45-83 años). La manifestación oral notificada con mayor frecuencia fue el agrandamiento de la mucosa por infiltración directa de células leucémicas, observado en 7 casos (78 %). La encía fue el sitio más comúnmente afectado (5 casos [56 %]), seguido de la mucosa palatina (2 casos [22 %]).
En un paciente se observó agrandamiento de la mucosa del vestíbulo bucal maxilar izquierdo, una ubicación relativamente inusual. Otro caso describió el hallazgo incidental de un infiltrado linfocítico atípico adyacente a una glándula salival menor extirpada durante la cirugía de una ránula.
Se confirmó que el infiltrado era un foco de linfoma linfocítico pequeño y LLC. El linfoma linfocítico pequeño y la LLC son manifestaciones diferentes de la misma enfermedad, con el primero afectando principalmente a los ganglios linfáticos, la médula ósea y otros tejidos linfoides, y el segundo afectando predominantemente a la sangre.
Se observó sangrado gingival, con periodontitis y úlceras en 2 casos (22 %); en uno de ellos, las úlceras se acompañaron de púrpura y telangiectasia de la unión mucogingival. Para el conocimiento de los autores, el presente caso es el primero en describir a un paciente con LLC con múltiples pápulas eritematosas en la mucosa palatina, que representan focos de infiltración leucémica.
El diagnóstico diferencial de múltiples pápulas eritematosas de la mucosa palatina en un paciente con antecedentes de LLC puede incluir varias afecciones. Una posibilidad es la trombocitopenia, que puede manifestarse con petequias orales, púrpura y sangrado espontáneo. Dada la historia de LLC del paciente, las lesiones podrían representar una manifestación oral de la enfermedad, aunque las pápulas eritematosas de la mucosa palatina no se han descrito previamente en la literatura como manifestaciones orales de LLC.
Otra posibilidad es el pénfigo paraneoplásico, una enfermedad autoinmune mucocutánea rara que generalmente se presenta en pacientes con neoplasias subyacentes, particularmente neoplasias hematológicas, como la LLC. Esta condición afecta la piel y la cavidad oral y se manifiesta con ampollas dolorosas, erosiones y ulceraciones.
Las malformaciones vasculares orales benignas pueden aparecer como lesiones únicas o múltiples, asintomáticas, blandas, eritematosas o violáceas. Estas lesiones afectan típicamente los labios y la lengua y palidecen con la presión. Los condilomas planos y la hiperplasia epitelial multifocal (enfermedad de Heck) son afecciones relacionadas con el virus del papiloma humano.
Los condilomas planos pueden manifestarse como lesiones papulares o papilares, blancas o rosadas, únicas o múltiples y se observan a menudo en pacientes inmunocomprometidos. La enfermedad de Heck, que se observa típicamente en pacientes más jóvenes, se caracteriza por múltiples pápulas multifocales, lisas, blandas, a menudo del color de la mucosa, que afectan la mucosa labial y la lengua.
Finalmente, las manifestaciones orales del síndrome de tumor hamartoma PTEN (Cowden) y la esclerosis tuberosa pueden incluir múltiples pápulas o nódulos papilomatosos orales y labiales.
En la mayoría de los casos informados, las manifestaciones orales de LLC ocurrieron junto con otros signos sistémicos de enfermedad. Los síntomas B, como pérdida de peso, sudores nocturnos y fatiga, estuvieron presentes en 3 pacientes (33 %), y se observó fiebre en 1 caso (11 %). Se observó linfadenopatía en 4 pacientes (44 %), esplenomegalia en 2 (22 %) y hepatomegalia en 1 (11 %). Las lesiones bucales pueden ser el signo inicial o único de LCC, ya sea como un nuevo diagnóstico o una recaída.
Esta revisión halló que las lesiones bucales fueron el indicador principal de LCC en 4 casos (44 %) y señalaron una recaída en 3 (33 %), generalmente después de una mediana de 3 años. Dos pacientes con recaída manifestaron síntomas sistémicos junto con lesiones bucales y en un caso las lesiones bucales fueron el único signo de LCC.
Esto resalta el papel de los profesionales de la salud bucal en la detección temprana de la LCC, ya sea como un nuevo diagnóstico o una recaída. Los dentistas deben estar familiarizados con las manifestaciones de la LLC y otras leucemias y realizar rutinariamente exámenes extraorales e intraorales.
| Conclusiones |
Este informe de caso resalta la importancia de incluir la LLC en el diagnóstico diferencial cuando se presenta un paciente con múltiples pápulas eritematosas asintomáticas de la mucosa palatina, especialmente en presencia de linfocitosis absoluta.
Resumen objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol