El consumo de alimentos ultraprocesados (AUP) ha desplazado progresivamente a los alimentos no procesados y mínimamente procesados, representando actualmente entre el 25 % y el 60 % de la ingesta energética total de la población en países de altos ingresos, como Estados Unidos (EE. UU.), Reino Unido (RU) y Canadá, y aproximadamente entre el 20 % y el 40 % de la ingesta energética en varios países de ingresos medios. Estudios longitudinales y metanálisis han vinculado el consumo de AUP con un mayor riesgo de cáncer, enfermedades cardiovasculares (ECV), diabetes tipo 2 y mortalidad prematura.

Un reciente análisis multicohorte de EE. UU. encontró que quienes estaban en el cuartil más alto de consumo de AUP tenían un 9 % más de mortalidad por causas distintas al cáncer o a las ECV, en comparación con el cuartil más bajo. Hasta ahora, ningún estudio de cohorte a gran escala ha evaluado la asociación entre el grado de procesamiento de los alimentos y causas menos comunes de mortalidad, como subtipos de enfermedades neurodegenerativas y digestivas. 

El objetivo de este estudio fue evaluar la asociación entre el consumo de alimentos, según su grado de procesamiento industrial, y la mortalidad, incluyendo la mortalidad por causas específicas como cáncer, enfermedades circulatorias (incluidas enfermedades cerebrovasculares y cardiopatía isquémica), enfermedades digestivas, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer y suicidio, en el estudio European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC), una de las cohortes prospectivas multicéntricas más grandes del mundo.

Diseño del estudio y participantes

El estudio EPIC es una cohorte prospectiva multicéntrica que reclutó a 521 330 participantes de 23 centros, en 10 países europeos (Dinamarca, Francia, Alemania, Grecia, Italia, Países Bajos, Noruega, España, Suecia y el Reino Unido), entre 1992 y 2000.

Los participantes fueron contactados cada 3–4 años para recopilar información sobre enfermedades mayores y mortalidad. Los alimentos fueron clasificados en 4 grupos según el sistema NOVA:

1. Nova 1: Alimentos no procesados o mínimamente procesados, incluyendo aquellos naturales o sometidos a métodos tradicionales de conservación, como la congelación, sin aditivos añadidos.
2. Nova 2: Ingredientes culinarios procesados, como aceites, sal y grasas, obtenidos a partir de alimentos Nova 1 o de fuentes naturales.
3. Nova 3: Alimentos procesados, elaborados a partir de ingredientes Nova 1 y 2, e incluyen productos conservados mediante salazón, curado, ahumado o fermentación.
4. Nova 4: Alimentos ultraprocesados, formulaciones industriales que contienen ingredientes derivados de alimentos y aditivos industriales, como edulcorantes, colorantes, saborizantes, estabilizantes y emulsionantes.

Tras las exclusiones, se incluyeron 428 728 participantes en el conjunto final de análisis. El consumo medio de AUP en la cohorte fue del 13,7 % g/d, con un rango que varió desde el 8,06 % g/d en España hasta el 22,7 % g/d en Noruega. 

En el modelo multivariable, un mayor consumo de alimentos sin procesar o mínimamente procesados (Nova 1, expresado en % de gramos por día por cada incremento de 1 desviación estándar [DE]) se asoció con un menor riesgo de mortalidad por todas las causas (HR: 0,92; IC 95 %: 0,90-0,93) y de mortalidad por cáncer (HR: 0,96; IC 95 %: 0,94-0,98), enfermedad circulatoria (HR: 0,89; IC 95 %: 0,87-0,92), enfermedad cerebrovascular (HR: 0,88; IC 95 %: 0,83-0,93), cardiopatía isquémica (HR: 0,88; IC 95 %: 0,85-0,93), enfermedades digestivas (HR: 0,70; IC 95 %: 0,65-0,75) y enfermedad de Parkinson (HR: 0,81; IC 95 %: 0,68-0,96).

No se observaron asociaciones entre Nova 1 y la mortalidad por enfermedad de Alzheimer, suicidio y accidentes de tráfico. Se encontraron asociaciones similares en los modelos de cuartiles específicos por sexo. Sin embargo, en los análisis de sensibilidad que excluyeron el alcohol de los grupos Nova, la significación estadística se perdió en la asociación con la mortalidad por cáncer. 

El grupo Nova 2 (ingredientes culinarios procesados) no se asoció con la mortalidad por todas las causas. No obstante, al comparar el cuartil más alto con el más bajo, la ingesta de Nova 2 sí mostró asociación con varios desenlaces de mortalidad. Las asociaciones con mortalidad por todas las causas (HR Q4 vs Q1: 0,96; IC 95 %: 0,92-0,99) y mortalidad por enfermedad circulatoria (HR Q4 vs Q1: 0,91; IC 95 %: 0,84-0,98) se mantuvieron tras la exclusión del alcohol. 

En el modelo completamente ajustado, una mayor ingesta de Nova 3 (alimentos procesados), expresada en incrementos de 1 DE en % de gramos por día, se asoció con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas (HR: 1,08; IC 95 %: 1,06-1,09) y mortalidad por cáncer (HR: 1,06; IC 95 %: 1,03-1,08), enfermedad circulatoria (HR: 1,04; IC 95 %: 1,01-1,08), enfermedad digestiva (HR: 1,41; IC 95 %: 1,32-1,52), cardiopatía isquémica (HR: 1,05; IC 95 %: 1,00-1,11) y suicidio (HR: 1,15; IC 95 %: 1,00-1,31). Sin embargo, en los análisis de sensibilidad que excluyeron las bebidas alcohólicas de los grupos Nova, no se observaron asociaciones significativas. Los análisis por cuartiles no mostraron asociaciones, excepto para la mortalidad por enfermedades digestivas (HR Q4 vs Q1: 1,36; IC 95 %: 1,06-1,75), pero solo cuando se incluyeron las bebidas alcohólicas en los grupos Nova. 

En cuanto al grupo Nova 4 (AUP), en el modelo completamente ajustado, un incremento de 1 DE en % de gramos por día de mayor ingesta se asoció con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas (HR: 1,04; IC 95 %: 1,02-1,05), así como de mortalidad por enfermedad circulatoria (HR: 1,09; IC 95 %: 1,07-1,12), enfermedades cerebrovasculares (HR: 1,11; IC 95 %: 1,05-1,17), cardiopatía isquémica (HR: 1,10; IC 95 %: 1,06-1,15), enfermedades digestivas (HR: 1,12; IC 95 %: 1,05-1,20) y enfermedad de Parkinson (HR: 1,23; IC 95 %: 1,06-1,42).

Tras excluir las bebidas alcohólicas de los AUP, todas las asociaciones permanecieron estadísticamente significativas. De manera similar, en el modelo completamente ajustado, los resultados por cuartiles específicos por sexo mostraron asociaciones similares, excepto para las enfermedades cerebrovasculares y digestivas. Al excluir el alcohol de los grupos Nova, los resultados fueron consistentes y, además, se encontró una asociación entre el cuartil más alto de Nova 4 y la mortalidad por enfermedades digestivas en comparación con el cuartil más bajo (HR Q4 vs Q1: 1,38; IC 95 %: 1,12-1,71).

Análisis de sustitución

La sustitución del 10 % g/día de Nova 3 por Nova 1 se asoció con una reducción del 9 % en el riesgo de mortalidad por todas las causas, una asociación que se mantuvo incluso después de excluir el alcohol de los grupos Nova. Por otro lado, la sustitución del 10 % g/día de Nova 4 por Nova 1 se asoció con una reducción del 6 % en el riesgo de mortalidad por todas las causas (9 % al excluir las bebidas alcohólicas). 

En cuanto a la mortalidad por causas específicas, la sustitución del 10 % g/día de Nova 3 por Nova 1 se asoció con un menor riesgo de muerte por cáncer (HR: 0,94; IC 95 %: 0,92-0,96), enfermedades circulatorias (HR: 0,94; IC 95 %: 0,91-0,97), enfermedad cerebrovascular (HR: 0,92; IC 95 %: 0,85-0,99), cardiopatía isquémica (HR: 0,93; IC 95 %: 0,88-0,98) y enfermedades digestivas (HR: 0,68; IC 95 %: 0,63-0,73). Los resultados fueron similares tras excluir las bebidas alcohólicas de los grupos Nova, salvo en el caso de la enfermedad cerebrovascular. 

Asimismo, la sustitución del 10 % g/día de Nova 4 por Nova 1 se asoció con una menor mortalidad por todas las causas (HR: 0,94; IC 95%: 0,93-0,96), así como con una menor mortalidad por enfermedades circulatorias (HR: 0,89; IC 95 %: 0,86-0,92), enfermedades cerebrovasculares (HR: 0,87; IC 95 %: 0,82-0,93), cardiopatía isquémica (HR: 0,88; IC 95 %: 0,84-0,92), enfermedades digestivas (HR: 0,82; IC 95 %: 0,75-0,89) y enfermedad de Parkinson (HR: 0,78; IC 95 %: 0,66-0,93). Los resultados fueron similares tras excluir el alcohol de los grupos Nova, pero en este caso también se observó una asociación con la mortalidad por cáncer (HR: 0,96; IC 95 %: 0,94-0,98). 

Los resultados de este estudio prospectivo, multicéntrico y a gran escala indican que un mayor consumo de alimentos no procesados o mínimamente procesados se asocia con un menor riesgo de mortalidad por todas las causas y por múltiples causas específicas. En contraste, un mayor consumo de AUP se relaciona con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas, así como por enfermedades circulatorias (incluidas enfermedades cerebrovasculares y cardiopatía isquémica), enfermedades digestivas y enfermedad de Parkinson, incluso después de ajustar por educación y factores de estilo de vida, incluido el consumo de alcohol. Además, sustituir un 10 % (g/día) de alimentos procesados o ultraprocesados por una cantidad equivalente de alimentos no procesados o mínimamente procesados se asoció inversamente con la mortalidad por todas las causas y con varios desenlaces de mortalidad por causas específicas. 

En este estudio, los alimentos fueron clasificados según el sistema Nova, que distingue entre alimentos procesados (Nova 3) y ultraprocesados (Nova 4). Sin embargo, es importante aclarar que, aunque ambos grupos implican algún nivel de procesamiento, difieren significativamente en su composición nutricional y en sus posibles efectos sobre la salud. Los alimentos procesados (Nova 3) generalmente han sido sometidos a técnicas de conservación como enlatado o congelación e incluyen opciones relativamente más saludables, como verduras enlatadas, pescado preservado y salsas caseras. También incluyen las bebidas alcohólicas más consumidas, como la cerveza y el vino, que pueden tener efectos perjudiciales. En cambio, los AUP (Nova 4) suelen contener ingredientes artificiales, aditivos y sustancias altamente procesadas, lo que se ha asociado con peores resultados de salud. Además, este grupo incluye las bebidas alcohólicas destiladas. 

Estudios previos han reportado asociaciones positivas entre el consumo de AUP y la mortalidad. Existe evidencia sólida de metanálisis y revisiones generales que vinculan los AUP con un mayor riesgo de mortalidad. Sin embargo, a diferencia de este análisis, estudios anteriores se han centrado en la mortalidad por todas las causas y en las causas de muerte más comunes, contando con un número relativamente bajo de participantes.

Estos datos sobre la asociación entre los AUP y la mortalidad por enfermedades circulatorias, incluso tras excluir las bebidas alcohólicas de los análisis, son consistentes con estudios previos en otras poblaciones, incluidos aquellos que han investigado el papel mediador de biomarcadores en la relación entre el consumo de AUP y la mortalidad por todas las causas y por enfermedades cardiovasculares. Un estudio sugirió que la inflamación media el 29,2 % de esta asociación. También se han propuesto otros mecanismos potenciales, como el aumento del consumo energético asociado a los AUP, alteraciones en la microbiota intestinal, cambios en la señalización de la saciedad entre el intestino y el cerebro, y efectos hormonales. Estas exposiciones pueden actuar como iniciadores de procesos aterogénicos, disglucemia, dislipidemia, hipertensión, obesidad, inflamación, disfunción endotelial y estrés oxidativo. 

La evidencia actual sobre la relación entre AUP y mortalidad por cáncer es inconsistente. Aunque el consumo de AUP se asoció con la mortalidad por cáncer en el UK Biobank, estos hallazgos concuerdan con otros estudios en los que no se encontró una asociación con la mortalidad por cáncer en general. Se requieren más investigaciones para evaluar asociaciones con la mortalidad por tipos específicos de cáncer, especialmente aquellos cuya incidencia se ha vinculado al procesamiento de los alimentos. 

Mientras que estudios previos de gran escala se han centrado en la mortalidad por enfermedades circulatorias y cáncer, también se explora la relación entre el procesamiento de los alimentos y otras causas de mortalidad, como las enfermedades digestivas y neurodegenerativas. En este análisis, la asociación entre el consumo de AUP y la mortalidad por enfermedades digestivas se mantuvo incluso tras excluir las bebidas alcohólicas de los grupos Nova. Otro estudio de cohorte prospectivo encontró que una mayor ingesta de AUP se asociaba con un mayor riesgo de enfermedad hepática grasa no alcohólica, fibrosis hepática, cirrosis y enfermedad hepática grave, junto con niveles adversos de biomarcadores séricos como proteína C reactiva, fosfatasa alcalina, gamma-glutamil transferasa y triglicéridos, incluso tras ajustar por consumo de alcohol. Estos hallazgos resaltan los beneficios potenciales de reducir el consumo de AUP para mejorar la salud hepática. 

El consumo de AUP se ha vinculado con el deterioro cognitivo y el riesgo de demencia. Sin embargo, existen pocas investigaciones que evalúen la asociación entre los AUP y la mortalidad por enfermedades neurodegenerativas. Un único estudio previo que incluyó la mortalidad por enfermedades neurodegenerativas en general encontró asociaciones con los AUP. Estos resultados sugieren que el consumo de AUP está asociado con la mortalidad por enfermedad de Parkinson, pero no con la de alzhéimer, lo que podría deberse a un posible subdiagnóstico de la enfermedad de Alzheimer, ya que sus síntomas pueden solaparse con los de otras enfermedades. Se necesitan más estudios para confirmar estos hallazgos. 

Además, estudios previos han sugerido una asociación entre el consumo de AUP y efectos adversos en la salud mental, incluida la depresión, que podría influir en el riesgo de suicidio. Por ello, se incluyó el suicidio como un desenlace de mortalidad en este análisis, pero no se encontraron asociaciones. 

En nuestro estudio, el consumo de alimentos procesados (Nova 3) se asoció con la mortalidad por todas las causas, cáncer, enfermedades circulatorias, cardiopatía isquémica, enfermedades digestivas y suicidio. Sin embargo, estas asociaciones desaparecieron al excluir el alcohol de los grupos Nova, lo que sugiere que el alcohol es el principal determinante de la asociación entre los alimentos procesados y la mortalidad. Esto resalta la importancia de considerar el consumo de alcohol al evaluar los efectos de los alimentos procesados en la salud. Además, algunos alimentos Nova 3, como las carnes procesadas, el pescado graso, el queso y las salsas caseras, pueden contener altos niveles de sal, conservantes o grasas poco saludables, lo que podría contribuir a los riesgos para la salud digestiva. 

La sustitución del 10 % de AUP por un 10 % de alimentos no procesados o mínimamente procesados se asoció con una reducción del riesgo de mortalidad, probablemente debido a la doble ventaja de eliminar componentes perjudiciales de los AUP y aumentar la ingesta de compuestos beneficiosos de los alimentos no procesados. Los AUP suelen ser alimentos densos en energía, ricos en azúcares y grasas trans, y pobres en proteínas y fibra. También contienen sustancias químicas generadas por altas temperaturas de cocción, procesos industriales (aditivos, hidrogenación de aceites) y materiales de envasado, que pueden afectar negativamente a la microbiota intestinal e inducir inflamación. 

Este estudio tiene varias fortalezas, como su gran tamaño muestral, el seguimiento a largo plazo y la inclusión de datos de múltiples países europeos con gran heterogeneidad en el consumo alimentario. Además, se consideraron numerosos factores socioeconómicos y de estilo de vida. Se realizaron análisis de validación de la clasificación Nova en el estudio EPIC mediante la comparación de datos de consumo basados en cuestionarios con niveles de biomarcadores. La inclusión de enfermedades como alzhéimer o párkinson es otra fortaleza relevante. 

No obstante, el estudio también tiene limitaciones, como la posibilidad de errores en la clasificación Nova, debido a la metodología de los cuestionarios dietéticos en los distintos centros del EPIC y a cambios en el procesamiento de alimentos a lo largo del tiempo. 

Este estudio aporta nueva evidencia sobre el impacto del procesamiento industrial de los alimentos en el riesgo de mortalidad. En particular, el consumo de AUP puede aumentar el riesgo de mortalidad por enfermedades circulatorias, cerebrovasculares, cardiopatía isquémica, enfermedades digestivas y enfermedad de Parkinson. Promover el consumo de alimentos no procesados o mínimamente procesados, mientras se desaconsejan los alimentos ultraprocesados en las recomendaciones dietéticas, podría ser beneficioso para la salud.