El tratamiento está dirigido a la resolución de la infección y la maximización de la función del paciente. Históricamente, el tratamiento quirúrgico es el desbridamiento extenso del hueso infectado con regímenes antibióticos prolongados. Antes de la elucidación de la teoría de los gérmenes, nadie entendía la importancia o los principios de la infección, y la mayoría de los pacientes con fracturas expuestas posteriormente morían. Como resultado, el tratamiento temprano consistía en la amputación de la extremidad lesionada. Durante la Primera Guerra Mundial, para tratar las fracturas expuestas en los soldados, Carel y Dakin utilizaron la irrigación continua.

Posteriormente, se reconoció la importancia del tratamiento quirúrgico de la OM y se enfatizó el desbridamiento del secuestro, la estabilización del hueso y el mantenimiento de la herida abierta. Estos principios llevaron a un mayor éxito en el manejo de las fracturas expuestas y OM pero aun así, el 30% de los casos tenían infección local persistente o sepsis sistémica cuando solo se utilizaba desbridamiento quirúrgico y antibiótico terapia.

No fue hasta los últimos 25 años que el tratamiento de la OMC avanzó significativamente con el uso de colgajos musculares y transferencias óseas vascularizadas, para corregir grandes defectos abiertos después del desbridamiento. Otros avances han incluido el uso de microesferas antibióticas para manejar el espacio muerto en las reconstrucciones por etapas  y el uso de fijadores externos en la técnica de reconstrucción esquelética de Ilizarov. Estos avances han llevado a un mayor éxito en el manejo de la OMC, con tasas de éxito >90%.

La OMC es un enfermedad quirúrgica que suele plantean un problema difícil para el cirujano. Es importante comprender los principios del tratamiento, comenzando con la evaluación del paciente, las técnicas de desbridamiento, la terapia con antibióticos y el manejo del espacio muerto resecado con reconstrucción vascularizada. Por otra parte, comprender la etiología y la fisiopatología de estas infecciones orientará al cirujano en un protocolo de tratamiento completo.

Las etiologías más comunes de OM en adultos son las fracturas abiertas, a menudo de la tibia. Patzakis et al hallaron que las fracturas de tibia abiertas tienen un 24% de probabilidad de infección sin terapia con antibióticos comparado con una tasa de infección del 4,5% cuando se tratan con antibióticos.

Se ha demostrado que la gravedad de la lesión de los tejidos blandos (según la clasificación de Gustillo-Anderson de fracturas abiertas) se correlaciona con el riesgo de infección,  mientras que las fracturas abiertas de grado 3B tienen un riesgo del 15% al 40% de infección posterior.

Otra literatura ha demostrado que entre el 60% al 70% de las fracturas expuestas están contaminadas con bacterias, más comúnmente Staphylococcus aureus y bacilos gramnegativos. La OMC es a menudo polimicrobiana. El hueso dañado y el tejido blando exponen numerosas proteínas, como el colágeno y la fibronectina, a las que las bacterias pueden adherirse. La OM asociada con fracturas puede causar retraso en la unión o falta de unión y complicar el tratamiento.

Una vez que las bacterias se unen al hueso, se produce una inflamación aguda. El edema local y las enzimas oxidativas liberadas por las células inmunes pueden causar infarto y resorción ósea. La infección puede seguir los canales de Havers y Volkmann fuera del canal intramedular hasta la corteza, causando la interrupción del suministro de sangre cortical y dando como resultado un secuestro.

Después de la ruptura cortical y perióstica, la infección causa un absceso de tejido blando. Los abscesos crónicos pueden penetrar la piel mediante trayectos sinusales que, cuando son crónicos, se asocian con un riesgo de carcinoma de células escamosas. Los pacientes con OMC suelen tener períodos de quiescencia seguidos de brotes que pueden continuar durante toda la vida.

El resultado de diversas etiologías es la persistencia de la infección, incluyendo el daño de la cobertura cutánea, tejido cicatricial abundante e implantes metálicos que son un nido para las bacterias y, deterioran la vasculatura.

La disminución de la perfusión perjudica la curación así como la administración y función de los antibióticos, lo que conduce a una resistencia polimicrobiana. La isquemia local también reduce la tensión de oxígeno, lo que afecta a los leucocitos polimorfonucleares bactericidas.

Los factores del paciente, como la hipotensión, la desnutrición, el alcoholismo y el tabaquismo, así como las enfermedades sistémicas, como la diabetes o la enfermedad vascular periférica, también contribuyen a la persistencia de la OM. Estos factores del huésped afectan la capacidad del sistema inmunológico para combatir las infecciones. Lo que da lugar a infecciones persistentes es la combinación de estos factores locales y sistémicos del huésped.

Aunque existen muchos sistemas de clasificación que abordan diferentes aspectos clínicos de la OM, ninguno es universalmente aceptado. Weiland et al clasificaron a los pacientes según la cantidad de hueso afectado. El tipo 1 tiene el hueso expuesto y abierto sin infección de los tejidos blandos.

El tipo 2 se caracterizaba por una infección circunferencial, cortical y endosteal. El tipo 3 se asocia con un defecto óseo segmentario. Estos tipos se correlacionan con el estado ambulatorio del paciente. May et al desarrollaron un sistema de clasificación basado en la OM tibial que estratifica el estado de la tibia y el peroné después del desbridamiento, y es útil para determinar la duración de la rehabilitación que el paciente necesitará después de la estabilización quirúrgica.

El sistema más utilizado para la clasificación de la OM es el sistema de clasificación de Cierny-Mader para la OM en el adulto. Este sistema se basa en la afectación anatómica, lo que da lugar a infecciones persistentes y altera el estado fisiológico del paciente. Los 4 tipos anatómicos son pronósticos de espacio muerto y el tratamiento óseo.

La mayoría de los pacientes tienen OM tipo 3 o 4. El paciente se clasifica en función de la combinación de su tipo anatómico y la clasificación del huésped. La estadificación se correlaciona con el tratamiento y el pronóstico.

Los pacientes con OMC presentar síntomas variados que incluyen dolor localizado en los huesos y las articulaciones, eritema,  tumefacción, fiebre, sudores nocturnos y secreción sinusal. Es extremadamente importante tener en cuenta la historia clínica y el examen físico, incluida la fecha de la lesión, las técnicas y procedimientos terapéuticos previos y condiciones médicas comórbidas. Se deben comprender los objetivos del paciente en cuanto a la función y el resultado posterior al tratamiento. El examen físico no solo incluye el sitio de la infección, sino también las articulaciones adyacentes, los músculos y posibles sitios de colgajo donantes.

Las pruebas orales, como el recuento de leucocitos, la velocidad de sedimentación estimada y la proteína C reactiva pueden ser útiles en el diagnóstico. La proteína C reactiva también es útil para medir la respuesta a la terapia. Las radiografías son útiles en el diagnóstico y la estadificación del paciente. Los cambios pueden ser sutiles e incluir osteopenia, festoneado de la corteza y pérdida de la arquitectura trabecular del hueso esponjoso. Estos cambios a menudo no aparecen hasta 10 a 14 días después. El secuestro aparece como un hueso denso que rodea un área radiolúcida de destrucción ósea. Se puede ver hueso nuevo perióstico, o zona de involucro adyacente a las áreas radiolúcidas que suelen ensanchar el diámetro del hueso.

Los cambios crónicos pueden ser significativos y no es infrecuente que se confundan con lesiones cancerosas. Las exploraciones con radionucleótidos también pueden ser útiles en el diagnóstico. Sin embargo, estas exploraciones no son específicas y no ayudan en la planificación preoperatoria de la resección. Las exploraciones con tecnecio99m muestran la acumulación del isótopo en áreas de mayor flujo sanguíneo y hueso nuevo reactivo. Las exploraciones con galio son más específicas para la infección y pueden delinear áreas de inflamación.

La tomografía computarizada es fundamental para identificar secuestros y planificar la resección preoperatoria. De manera similar, la resonancia magnética es útil para la planificación quirúrgica porque delinea la afectación intraósea y extraósea.

La terapia apropiada requiere un enfoque multimodal. Los principios apuntan a la erradicación de la infección mediante un desbridamiento minucioso y una cobertura antibiótica adecuada. La neovascularización es crucial para mantener aséptico el sitio de desbridamiento en vista a la curación. Las técnicas de neovascularización deben incorporar el tratamiento del espacio muerto y la reconstrucción, para lograr estabilizar el hueso y cubrir la herida. Los pacientes con OM asociada con falla de fijación requieren la erradicación de la infección y la unión ósea. La OMC es una enfermedad quirúrgica que requiere comprensión y experiencia en las modalidades de desbridamiento y reconstrucción. A menudo, el enfoque multimodal incluye diferentes especialidades como ortopedia, cirugía plástica, cirugía microvascular, enfermedades infecciosas.

Por otra parte, es necesario optimizar las morbilidades del huésped, incluida la optimización de la glucemia en pacientes con diabetes, el abandono del hábito de fumar y la mejora de la función hepática o renal. Las opciones terapéuticas, que van desde la supresión con antibióticos hasta el desbridamiento y la reconstrucción quirúrgica por etapas deben ser analizadas con el paciente. Los pacientes deben comprender que el tratamiento potencialmente implica un proceso largo que requiere múltiples operaciones y una cooperación importante. El cirujano que se enfrenta a pacientes difíciles deben poder hacer el diagnóstico y tratamiento y derivarlos cuando sea apropiado.

> Tratamiento antibiótico

Los antibióticos se deben iniciar de manera empírica después de haberse obtenido los cultivos, generalmente en el momento del desbridamiento. El régimen de antibióticos se adaptará al resultado del antibiograma. A menudo, los pacientes con OMC tienen infecciones polimicrobianas que pueden incluir bacterias aeróbicas y anaeróbicas. Los regímenes son específicos para cada paciente e infección, pero existen algunas pautas. Mader et al recomiendan regímenes según su sistema de estadificación.

La OM de tipo 1 se trata con 4 semanas de antibióticos parenterales. El tipo 2 se suele resolverse después de 2 semanas de antibióticos posteriores al desbridamiento. Los tipos 3 y 4 requieren 4 semanas de antibióticos parenterales a partir del último desbridamiento. Algunos centros utilizan 2 semanas de antibióticos parenterales seguidas de 4 semanas por vía oral. El requisito de 4 a 6 semanas se basa en el hecho de que se necesita ese tiempo para que el hueso desbridado esté protegido por tejido revascularizado. La mayoría de los regímenes de antibióticos fallarán sin neovascularización porque la introducción de flujo sanguíneo local es crucial para un resultado exitoso.

> Desbridamiento

El concepto quirúrgico del desbridamiento ha sido examinado por numerosos médicos. El desbridamiento tiene como objetivo eliminar todo el hueso y el tejido blando infectados o necróticos que pueden estar completamente identificados en el momento de la cirugía. Las técnicas son similares a las que se utilizan para la cirugía tumoral. Es muy importante el manejo delicado de los tejidos blandos y el conocimiento de la vasculatura local para mantener el suministro de sangre preoperatorio y la cobertura de los tejidos blandos. A menudo, esto requiere múltiples desbridamientos en etapas.

El desbridamiento debe realizarse con control de torniquete como una opción. El desbridamiento de los tejidos blandos implica un abordaje expansivo en lugar de extensible. Las cicatrices previas deben cruzarse de manera perpendicular para mantener la vasculatura.

Habitualmente, no es necesario extirpar los trayectos sinusales accesorios, ya que se cerrarán con la resolución de la infección. En general, se debe utilizar un bisturí en lugar del cauterio. La escisión debe obtener márgenes en el tejido sangrante normal sano. Tetsworth y Cierny  recomiendan una incisión en “pantalón sobre el chaleco”, en la que la disección subdérmica se dirige tangencialmente hacia la fascia con mejor flujo sanguíneo. Esto permite capas separadas para un mejor cierre. Se debe eliminar el tejido cicatricial porque causa tensión, disminuye la velocidad de curación de la herida y actúa como foco de infección. Se deben evitar las suturas trenzadas o absorbibles porque pueden albergar microorganismos y causar respuestas inflamatorias.

No se deben realizar desbridamientos seriados hasta que la herida tenga tejido de granulación rosado y sangrante y los cultivos sean negativos.

El desbridamiento óseo sigue pautas específicas. El hueso se expone de manera expansiva, que es extraperióstica. Se debe evitar el desprendimiento perióstico porque da como resultado la ausencia de vasos. El involucro que rodea la infección es tejido vivo hueso y no necesita ser retraído.

El desbridamiento óseo preciso se realiza mejor con fresas de alta velocidad y se procede hasta que se obtiene el signo de la paprika (sangrado disperso que indica buena vascularidad). Los efectos térmicos de la fresa se minimizan con irrigación. veces, la infección endósatela (tipo 1 en la clasificación de Cierny-Mader) se puede desbridar con fresado intramedular e irrigación del canal, especialmente en pacientes con barras intramedulares infectadas. Sin embargo, si la infección se extiende a la metáfisis o las radiografías preoperatorias revelan festoneado endosteal, el fresado intramedular no es adecuado. En tales situaciones, el desbridamiento del canal intramedular se debe realizar mediante un canal en el hueso. Estudios biomecánicos han demostrado que un canal ovalado alargado orientado en paralelo al eje largo del hueso es estructuralmente mejor.

El canal no debe tener más de 7 a 10 mm de diámetro y de 3 a 9 cm de longitud, según el tamaño del hueso. Una vez hecho el canal, es importante comprender el riesgo de fractura iatrogénica. En general, si ≥70% de la corteza original permanece intacta, no es necesaria la estabilización. En los pacientes con afectación extensa o circunferencial del hueso cortical, puede ser necesaria una resección extensa del área afectada. En estas situaciones, hay que hacer una estabilización previa a la resección con fijación externa.

Las osteotomías se realizan con una sierra oscilante e irrigación para evitar el daño térmico del hueso. Se inspeccionan los sitios de osteotomía para garantizar que el corte se realice a través del hueso vascularizado. Es importante tomar el periostio circundante engrosado, posiblemente infectado, con el segmento resecado. El tejido obtenido en el momento del desbridamiento se envía para cultivo e histopatología, incluida una sección congelada. Las heridas con márgenes cuestionables deben desbridarse en serie y es necesario hacer cultivos repetidos. En general, se recomienda pecar por mayor desbridamiento (“cuanto más, mejor”). Una vez que la herida está compuesta de tejido de granulación sano, con cultivos negativos, el desbridamiento se puede interrumpir. A menudo, una resección tan agresiva deja un espacio muerto significativo de hueso y tejido blando que debe abordarse.

> Tratamiento del espacio muerto

El tratamiento quirúrgico exitoso requiere un manejo adecuado del espacio muerto creado por el desbridamiento. El objetivo es reemplazar el hueso muerto y el tejido blando con tejido vascularizado viable. La reconstrucción de defectos óseos ha involucrado a una variedad de técnicas, incluida la curación por segunda intención, sistemas cerrados de irrigación y succión, perlas temporales de polimetilmetacrilato (PMMA) cargadas con antibióticos, injerto óseo autólogo e injertos óseos vascularizados de peroné libre o cresta ilíaca.

Los defectos del tejido blando se han tratado con injerto de piel, colgajos musculares locales o colgajos libres vascularizados. En general, se ha demostrado que la curación por segunda intención y los sistemas cerrados de irrigación son inadecuados para resolver las infecciones.

Shannon et al tuvieron una tasa de éxito <70% en el tratamiento de los pacientes con injerto de piel primario de espacio muerto importante. De manera similar, los sistemas de irrigación cerrados tuvieron poco éxito en la eliminación de las infecciones en series presentadas por Kelly et al en 1970 y Clawson et al en 1973. Se pensaba que estas modalidades fallaban porque carecían de vascularidad y, como resultado, la granulación y el tejido cicatricial encerraban bacterias en un bolsillo isquémico. Estas dificultades llevaron a los cirujanos a utilizar perlas de cemento antibiótico para la estabilización temporal y la esterilización de los defectos óseos.

Las perlas de PMMA impregnadas con antibióticos producen niveles bactericidas de antibióticos durante 2 a 4 semanas, dependiendo del antibiótico y, generalmente, se eliminan después de este tiempo y se reemplazan con injerto óseo esponjoso o vascularizado. Adams et al hallaron que la clindamicina, la vancomicina y la tobramicina tenían las mejores características de elución y nivel más elevado en el tejido óseo y de granulación. Cierny citó una tasa de éxito general del 92% en el manejo de las heridas por etapas con microesferas,  en 114 pacientes desde 1983. Las heridas deben cerrarse sobre las microesferas con un drenaje de gran calibre. De manera alternativa, se ha utilizado la técnica de Papineau para manejar los defectos pequeños que representan <30% del volumen óseo.

Los defectos >30% necesitan reconstrucción ósea, frecuentemente con transferencia ósea vascularizada u otras modalidades. Cierny enfatiza que esta técnica debe quedar reservada para el huésped no comprometido con afectación ósea subcutánea. Esta técnica utiliza un desbridamiento minucioso con cauterización de la herida para dejar un borde donde colocar el injerto óseo. La herida se deja abierta o se llena con perlas de antibiótico y se observa durante un período de 10 a 14 días. Esto permite que el tejido de granulación cubra el defecto y, una vez que hay suficiente tejido de granulación, generalmente de 1/8 de pulgada de espesor, el defecto se rellena con injerto óseo.

Los defectos más grandes (15% a 30% del volumen óseo) requieren injertos en serie porque las capas de injerto esponjoso >2 cm de espesor pueden provocar la necrosis del injerto. Una vez que el injerto se ha revascularizado, se puede cubrir con injerto de piel o dejar que cicatrice por segunda intención.

Se ha informado que el éxito de esta técnica es del 70% al 93%. Para la infección persistente, casi el 10% al 20% de los pacientes requieren otro tratamiento quirúrgico. Los defectos más grandes o aquellos en un huésped comprometido requieren un tratamiento quirúrgico más agresivo.

Los defectos óseos pequeños con un gran componente de tejido blando, que son estructuralmente estables, pueden rellenarse con una mioplastia, en la que el músculo se rota para rellenar el defecto o se transfiere desde un sitio distante utilizando un colgajo libre microvascular. Para la infección persistente se puede utilizar un injerto óseo junto con el músculo para aumentar el recrecimiento óseo. Este es un procedimiento más complejo y difícil pero generalmente tiene más éxito que el injerto óseo abierto porque permite una vascularización inmediata.

Koval et al revisaron una serie de 25 pacientes y hallaron que el 80% de las heridas cubiertas por colgajo cicatrizaron, en comparación con el 40% al 45% de las heridas tratadas con irrigación por succión o injerto óseo abierto. Una serie temprana de Weiland et al de pacientes tratados con colgajos libres de músculo informaron una tasa de fracaso del 41%: El 21% de los injertos fallaron y el 20% tuvo sepsis recurrente. La literatura más reciente ha demostrado que la mioplastia y los colgajos libres de músculo tienen una tasa de éxito de resolución de la infección del 80% al 95%.

Para estabilizar los defectos óseos más grandes se requiere hueso y pueden tratarse con un colgajo óseo vascularizado. Es frecuente el uso del peroné, aunque también se han utilizado costilla, cresta ilíaca y escápula. Estos procedimientos son muy complejos y, a menudo, el hueso utilizado es más pequeño que el defecto.

El éxito de estos procedimientos ha sido menor que el logrado con los colgajos libres o la mioplastia, pero esto suele deberse a la mayor complejidad del procedimiento y de la herida. Las series de Wood et al y de Weiland et al muestran éxito en el 55% al 60% de los casos. De manera similar, Nahai y Cierny informaron un 80% de éxito en 10 pacientes tratados con injertos vascularizados de peroné. Una alternativa a los injertos óseos vascularizados implica mecanismos de transporte óseo basados en la tecnología de Ilizarov. Este método permite la reconstrucción ósea de los defectos segmentarios, tanto en huéspedes no comprometidos como comprometidos.

El éxito se debe a que el hueso nuevo formado mediante la distracción osteogénicadel 80% al 95% es altamente vascular. El procedimiento implica un marco de fijación externo que está orientado para permitir tanto la distracción de un sitio de osteotomía como la compresión de un sitio de acoplamiento. De manera similar a otros procedimientos, se realiza un desbridamiento completo del área infectada. Después de haber fijado el marco al hueso, se realiza una corticotomía alejándose del área de infección.

Luego de 5 a 7 días de formación preliminar del callo, se separa la corticotomía por medio de alambres de transporte, cerrando así el defecto esquelético. Los alambres cortan la piel y el tejido blando mientras transportan el segmento intercalar y, al colocar los alambres y anticipar el camino se debe tener cuidado de evitar las estructuras neurovasculares . El segmento intercalar se retrae 0,25 mm, 4 veces al día. Esta retracción se continúa hasta que se rellena el defecto resecado. En este punto, se comprime el sitio del anclaje.

Para el tratamiento de grandes defectos resultantes del desbridamiento de la OM se ha utilizado exitosamente el marco de Ilizarov. Green y Marsh et al informaron los resultados de pacientes tratados con esa técnica comparadoscon los resultados en los pacientes tratados con el injerto óseo de Papineau y fijación externa. Se comprobaron tasas similares de curación y tiempo en fijadores para ambos grupos. Paley et al informaron un 100% de unión y un 76% de resolución exitosa de la infección en 13 pacientes con faltas de unión de la tibia infectadas.

No fue necesario un injerto óseo. En ningún paciente fue necesario para rellenar el defecto después del desbridamiento. Morandi et al no informaron recurrencia de la infección en 13 pacientes con seguimiento durante 2 años después de la reconstrucción de Ilizarov.

El procedimiento se ha utilizado junto con el injerto óseo, especialmente en el sitio de acoplamiento, así como la transferencia de tejido blando para defectos grandes, con tasas de éxito similares. La técnica de Ilizarov es muy laboriosa y requiere gran cumplimiento por parte de los pacientes. Las infecciones del tracto de los clavos y los problemas con la unión del sitio de acoplamiento no son poco comunes y ocurren en el 28% al 38% de los casos . Cuando la OM es segmentaria, el método de Ilizarov ofrece a los cirujanos otra opción.

La osteomielitis crónica es una afección asociada con una morbilidad potencialmente elevada y posiblemente mortalidad. Históricamente, ha sido muy difícil de curar. El tratamiento está orientado a la resolución de la infección mientras se mantiene una función óptima de la extremidad.

El tratamiento siempre ha involucrado la amputación, pero con la aparición de los antibióticos, los pacientes podían ser tratados con supresión. Con este método, en >30% de las veces, el tratamiento fracasó. Con la llegada de la tecnología de colgajo libre y las técnicas de Ilizarov, la tasa de fracaso se redujo a aproximadamente 10% a 15%. Sin embargo, la clave para la erradicación exitosa de la infección sigue siendo el desbridamiento completo de todos los tejidos infectados y necróticos. Aunque hay una variedad de opciones terapéuticas disponibles, no hay guía o algoritmo establecido para tratar a los pacientes con osteomielitis crónica. Cierny y otros enfatizan que el tratamiento debe ser personalizado.

El tratamiento debe tener en cuenta los aspectos anatómicos de la infección, las condiciones médicas comórbidas y la percepción del paciente del resultado esperado. Esto permitirá el resultado óptimo del manejo de estos pacientes.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti