Se estima que 58 millones de personas viven con el virus de la hepatitis C (VHC) en todo el mundo, de las cuales 3,2 millones son niños y adolescentes.

Cada año se producen aproximadamente 1,5 millones de nuevas infecciones y 290.000 muertes atribuidas al VHC, la mayoría por cirrosis y carcinoma hepatocelular. La prevalencia del VHC varía según la región, siendo la prevalencia de viremia más alta en Europa oriental, África, Oriente Medio y Asia central.

Las tasas de VHC en niños se correlacionan con la prevalencia geográfica en adultos, con una prevalencia global estimada del 0,904%.

Los antivirales de acción directa (AADs), ahora autorizados a partir de los 3 años de edad, alcanzan tasas de curación de >95% y son la base de las metas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la eliminación del VHC en 2030: diagnosticar al 90% de las personas que viven con el VHC y que el 80% acceda al tratamiento. Sin embargo, menos de una cuarta parte de los países de altos ingresos están en camino de alcanzar estos objetivos.

La eliminación del VHC en los niños es posible, pero solo si se intensifican los esfuerzos para lograr los objetivos de la OMS en adultos.

La transmisión del VHC de persona a persona es a través de sangre infectada, y ocurre en el ámbito hospitalario por la reutilización y/o esterilización inadecuada de equipos médicos y a través de productos sanguíneos no analizados.

La transmisión en la comunidad ocurre en personas que se inyectan drogas (PID) y, con menor frecuencia, a través de tatuajes y actividades sexuales que conducen a la exposición a la sangre.

La principal vía de transmisión en los niños más pequeños es de madre a hijo, con tasas de transmisión del 5% en la monoinfección con VHC que aumentan al 10% en la coinfección con VIH/VHC. En los entornos de bajos ingresos, la transmisión nosocomial se suma a la carga pediátrica, mientras que en los adolescentes mayores, la transmisión se produce a través del uso de drogas inyectables.

El 25% de los consumidores de drogas inyectables a nivel mundial son menores de 25 años, cifra que aumenta al 43% en Europa del Este. En las regiones con acceso a AADs, las tasas de viremia por VHC han disminuido significativamente, aunque se requieren más esfuerzos para llegar a las poblaciones vulnerables y prevenir las reinfecciones.

El VHC es un virus de ARN de cadena positiva de la familia Flaviviridae. El genoma del VHC codifica 3 proteínas estructurales y 7 proteínas no estructurales (NS). Estas últimas son objetivos de los AADs, inhibiendo NS3, NS4A, NS5A y NS5B, lo que impide la replicación viral. El VHC tiene una enorme capacidad replicativa y es muy propenso a errores debido a la baja actividad correctiva de las ARN polimerasas, lo que da lugar a múltiples variantes.

Ocho variantes principales (genotipos 1 a 8), con otros subtipos, varían en prevalencia, distribución global, infectividad, patogenicidad y respuesta al tratamiento.

El genotipo (GT) 1 es el más prevalente a nivel mundial y en Australasia, Europa y las Américas, con GT3 en Asia y GT4 en África y Oriente Medio.

Los regímenes iniciales de AADs eran específicos para cada genotipo; sin embargo, los regímenes pangenotípicos posteriores ofrecen opciones terapéuticas para entornos donde no se dispone de genotipificación. Esta diversidad genética y la capacidad del VHC de mutar rápidamente y escapar de las respuestas inmunitarias protectoras han obstaculizado el desarrollo de vacunas pangenotípicas contra el VHC.

Si bien el objetivo principal del VHC son los hepatocitos, las manifestaciones extrahepáticas (MEH) son resultado de la activación inmunitaria crónica, el agotamiento inmunitario y el potencial de transformación maligna linfoide.

La infección crónica por VHC suele ser asintomática en la infancia, aunque se han notificado casos raros de fibrosis avanzada e insuficiencia hepática. La coinfección de VIH/VHC y VHB/VHC se asocia con una progresión acelerada de la enfermedad y mayor riesgo de transformación maligna.

Las  MEH por VHC se presentan en dos tercios de los adultos y están menos documentadas en niños, e incluyen enfermedad tiroidea (hipotiroidismo subclínico y manifiesto), glomerulonefritis membranoproliferativa, crioglobulinemia, miopatía y síndrome opsoclono-mioclono.

El VHC impacta en la calidad de vida de los niños y sus familias, con mayor estrés del cuidador, estigma asociado al VHC y resultados generales de salud más deficientes. Los déficits neurocognitivos parecen correlacionarse con los niveles de citocinas inflamatorias plasmáticas. En adultos, las MEH-VHC mejoran después del tratamiento, pero el impacto de los AADs en las MEH infantiles, incluido el funcionamiento neurocognitivo, requiere esclarecimiento.

Tras la transmisión perinatal, datos retrospectivos sugirieron una aclaración viral espontánea (CVE) en el 20%–40% de los niños a los 4 años de edad, asociada con polimorfismos genéticos en los genes del interferón-λ. Sin embargo, datos prospectivos recientes sugieren tasas más altas de transmisión perinatal y CVE, esta última más cercana al 66%, que se produce a una edad media de 12 meses.

Los AADs están disponibles a partir de los 3 años, y si bien una terapia más temprana daría lugar a un sobre tratamiento significativo, tendría ventajas en regiones con altas tasas de pérdida de seguimiento posparto y potencialmente modificaría los déficits neurocognitivos relacionados con la infección crónica por VHC.

La detección inicial del VHC se realiza a través de la prueba de anticuerpos contra el VHC. Sin embargo, una prueba de anticuerpos contra el VHC positiva no puede discriminar entre una infección previa (tratada o posterior a un CVE) y la viremia actual. Una prueba de anticuerpos contra el VHC positiva debe ir seguida de una prueba de amplificación de ácidos nucleicos cuantitativa o cualitativa (NAAT por su sigla en inglés) para la detección del ARN del VHC.

Una prueba de anticuerpos contra el VHC negativa dentro de los 6 meses posteriores a la exposición al VHC requiere una NAAT o una repetición de la prueba de anticuerpos al menos 6 meses después de la exposición.

Las recomendaciones para la detección del VHC difieren para los niños pequeños expuestos perinatalmente, ya que los anticuerpos maternos contra el VHC pueden persistir durante los primeros 18 meses de vida. Solo las NAAT deben realizarse antes de los 18 meses de edad, y se recomiendan pruebas serológicas a partir de los 18 meses de edad.

Para mejorar el diagnóstico del VHC y la vinculación con la atención, en particular entre los grupos marginados, las últimas recomendaciones de la OMS han reconocido varias estrategias. Entre ellas se incluyen las pruebas de carga viral del VHC en el punto de atención, la detección del antígeno central del VHC como enfoque alternativo para diagnosticar la viremia en entornos donde el acceso a la NAAT es limitado, la prueba refleja de ARN del VHC en pacientes con un anticuerpo positivo del VHC, el uso de muestras de sangre seca para serología y pruebas de amplificación de ácidos nucleicos y la auto prueba del VHC.

La OMS recomienda la pesquisa de personas con mayor riesgo de infección por VHC: migrantes de regiones endémicas, trabajadores sanitarios, consumidores de drogas inyectables, personas en prisiones y otros entornos cerrados, homosexuales masculinos, trabajadores sexuales, personas que viven con el VIH o el virus de la hepatitis B y niños nacidos de madres que viven con viremia por VHC.

En entornos con una seroprevalencia intermedia o alta de anticuerpos contra el VHC en la población general (definida como >2% o >5%, respectivamente), todos los adultos deben tener acceso rutinario a las pruebas.

En 2020, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomendaron además la detección universal del VHC al menos una vez para todos los adultos ≥18 años y durante cada embarazo, excepto cuando la prevalencia del VHC sea <0,1%. La detección universal del VHC es un componente crucial de la estrategia de eliminación del VHC, y la prueba del VHC en el embarazo es esencial para un seguimiento adecuado y un diagnóstico y tratamiento tempranos de los niños expuestos perinatalmente.

El desarrollo de AADs orales altamente efectivos ha transformado el manejo de la infección pediátrica por VHC desde su primera aprobación en 2017. El registro y los estudios en el mundo real demostraron una alta eficacia y seguridad de los AADs en niños y adolescentes.

El objetivo del tratamiento contra el VHC es curar la infección y, por lo tanto, evitar la progresión de la enfermedad hepática, prevenir la transmisión viral posterior, eliminar el estigma asociado con la infección por VHC y mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias. El punto final de la terapia con AAD es la respuesta virológica sostenida (RVS), definida como la ausencia de ARN del VHC 12 semanas después del final del tratamiento (RVS12).

Las recomendaciones recientes de la OMS recomiendan el tratamiento antiviral para niños y adolescentes mayores de 3 años, independientemente de la gravedad de la enfermedad.

Los regímenes de AADs pangenotípicos y específicos para el genotipo son igualmente recomendados; los regímenes pangenotípicos pueden simplificar el acceso al tratamiento, ya que no requieren una evaluación previa del genotipo y/o de las sustituciones asociadas a la resistencia basal.

Los estudios de primera línea en niños no muestran una variación significativa por régimen de AAD en cuanto a seguridad, tolerabilidad o eficacia, con altas tasas de RVS. Los regímenes con la duración más corta son preferibles para mejorar el cumplimiento del tratamiento. 

Sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir se considera generalmente un tratamiento de segunda línea para personas que no han respondido a un régimen previo. Aunque no está aprobado por la Agencia Europea de Medicamentos y la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos, la combinación de sofosbuvir más daclatasvir está recomendada por la OMS como un régimen pediátrico pangenotípico. Esta combinación es menos costosa y está fácilmente disponible y, por lo tanto, podría ampliar el acceso global al tratamiento del VHC en entornos con  mayor carga en niños.

Los datos sobre el tratamiento antiviral en niños de 3 a 5 años son limitados debido al bajo número de pacientes incluidos en los estudios publicados. En general, muestran una alta eficacia y tolerabilidad en este grupo de edad; sin embargo, la dificultad para tomar la medicación oral puede ser una limitación importante. La mala adherencia y las interrupciones tempranas del tratamiento debido a razones no virológicas fueron las principales causas de fracaso terapéutico en el ensayo de registro de sofosbuvir/velpatasvir en niños de 3 a 5 años de edad, con una RVS12 del 83%.

La detección del VHC en personas en edad fértil o antes del embarazo es la principal estrategia para prevenir la transmisión perinatal, lo que brinda la oportunidad de curar la infección con AAD antes de un posible embarazo. Sin embargo, la pesquisa universal durante cada embarazo es de suma importancia para vincular a la embarazada a la atención de la hepatitis, iniciar los AADs después de finalizar la lactancia, y para la pesquisa del VHC en el niño y en los hijos anteriores.

En particular, en el caso de una embarazada con un anticuerpo contra el VHC positivo y una prueba de amplificación de ácidos nucleicos negativa, se debe considerar que la persona no está actualmente infectada, es decir, que ha recibido una RVS o un tratamiento exitoso.

El bebé no requiere más investigaciones o seguimiento a menos que exista un riesgo continuo de reinfección materna durante el embarazo. Actualmente, no existen datos publicados a gran escala sobre la seguridad y eficacia de los AADs en embarazadas, y ninguno está autorizado para su uso durante el mismo. Sin embargo, datos dispersos de cohortes pequeñas sugieren una RVS12 alta sin efectos adversos significativos. Por lo tanto, el tratamiento podría considerarse en el embarazo, o continuar en caso de concepción accidental, caso por caso, con un enfoque multidisciplinario y después de una discusión con la paciente sobre los posibles riesgos y beneficios. Ampliar el uso de AADs durante el embarazo sería crucial para reducir la carga de transmisión perinatal.

El riesgo de transmisión perinatal del VHC no se reduce con la cesárea ni evitando la lactancia materna, siendo esta última recomendada únicamente en caso de coinfección por VHC/VIH.

Se debate cuál es el momento óptimo para la detección del VHC en niños expuestos perinatalmente. El principal problema de las pruebas a los 18 meses de edad es la escasa asistencia, con tasas que rara vez superan el 50%. La evidencia actual sugiere que una sola prueba de ARN-VHC a los 2 a 6 meses puede ser más efectiva tanto en los resultados de salud como en los costos de atención.

- Se están realizando esfuerzos a nivel mundial para alcanzar los objetivos de la OMS para la eliminación del VHC.

- Las estrategias incluyen aumentar los diagnósticos de VHC y garantizar la vinculación con la atención médica para las personas que recientemente han sido diagnosticadas con VHC.

- El tratamiento universal con AADs en niños mayores de 3 años se recomienda actualmente y es muy exitoso.

- El tratamiento con AAD durante el embarazo, actualmente en investigación, tendría el potencial de reducir significativamente la transmisión perinatal.

La presente actualización se enfoca en la importancia del diagnóstico precoz y oportuno de una enfermedad poco prevalente en pediatría en nuestro entorno.

La pesquisa de las personas en riesgo, las personas gestantes y sus hijos permitiría realizar un tratamiento adecuado con altas tasas de posibilidad de curación.

Actualmente el tratamiento es seguro, eficaz y la mejor forma de evitar la progresión de la enfermedad hepática, evitar nuevos contagios y sobre todo, mejor la calidad de vida de los niños y adolescentes y sus familias.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa