Cada 29 de noviembre se conmemora el Día Mundial del ACV (accidente cerebrovascular), que puede ocurrir a cualquier edad, pero que, al considerar el aumento de la expectativa de vida de la población, es probable que se vea “una marea” de estos eventos en los próximos años. Así lo pronosticó el doctor Adolfo Savia, Director del Comité de Emergencias de la Sociedad Argentina de Medicina.

Savia enfatizó en que los ACV, también llamados ataques cerebrales o strokes, son una emergencia tiempo-dependiente. En ese sentido, los médicos de atención primaria y emergencias no sólo deben conocer los síntomas sino también entender que si bien no todos los centros están listos para atender la emergencia, forman parte de red para la atención del ACV y deben protocolizar la evaluación inicial, notificación rápida y derivación al centro especializado. 

En diálogo con IntraMed, el médico emergentólogo habló del código ACV, de la importancia de la telemedicina en estos casos, de las unidades equipadas para stroke, de la importancia de capacitar al recurso humano y de  actuar con rapidez, por que el ACV es la principal causa de discapacidad en el mundo desarrollado y la cuarta de mortalidad.

¿Cuáles son las señales de alarma a las que le debe prestar atención un médico de atención primaria para sospechar de un ACV?

El ACV (tanto isquémico como hemorrágico) es una enfermedad tiempo dependiente, reconocerlo y activar un protocolo (o código) ACV es clave para lograr los mejores resultados optimizando los tiempos de tratamiento. Estos protocolos incluyen también a los servicios de emergencias prehospitalarios que deben estar en estrecha relación con los centros hospitalarios preparados para el manejo del ACV. Los signos y síntomas más relevantes incluyen debilidad de la mitad del cuerpo (cara y/o brazo y/o pierna), alteraciones sensitivas, trastorno del habla (puede ser disartria / afasia), amaurosis, pérdida del equilibrio/vértigo, cefalea intensa, etc. Existen otros síntomas más sutiles que se evidencian en el examen físico más detallado, pero que ese examen es gatillado por los síntomas más visibles que se mencionaron. El personal de salud que se enfrenta a este paciente debe rápidamente pensar en la posibilidad de que se trate un ACV, realizar una medición de glucemia capilar para descartar una hipoglucemia como imitador del ACV, obtener de forma precisa el tiempo de evolución (o última vez visto normal) y activar el código ACV que permita continuar con el proceso diagnóstico y terapéutico rápidamente. Es clave jerarquizar los síntomas, apoyarse en la sospecha clínica y activar el protocolo de ACV. En los casos en los que los síntomas remiten de forma espontánea, igualmente el paciente debe ser evaluado detalladamente en el centro de ACV y eventualmente iniciar prevención secundaria en el caso de que se haya tratado de un accidente isquémico transitorio (AIT).

En el consultorio, ¿qué factores de riesgo son más importantes para detectar y manejar en pacientes con alto riesgo de ACV?

Los factores de riesgo para el ACV requieren un abordaje integral, interdisciplinario y multidimensional: incluyen por supuesto a los factores de riesgo generales para la enfermedad vascular tales como tabaquismo, obesidad, sedentarismo, diabetes, hipertensión arterial, el estilo de vida (dieta, actividad, consumo de alcohol, sustancias recreativas, etc), dislipidemias, edad avanzada y por supuesto, la presencia de una arritmia: la fibrilación auricular, cuyo diagnóstico y abordaje son fundamentales para disminuir el riesgo embólico.  Haber tenido un ACV previo es un factor de riesgo independiente para un nuevo evento y requiere un trabajo fuerte de prevención secundaria para evitar nuevos eventos.

¿Qué hacer ante un caso de ACV que se presenta en un centro no preparado sabiendo que cada minuto cuenta?

Si bien existen diferentes niveles de centros preparados según los servicios que ofrezcan es muy importante considerar que todos los centros que disponen de un tomógrafo y un servicio de emergencia deben entrenarse, generar protocolos y las condiciones para brindar atención inicial al ACV, esto se encuentra reconocido en las guías internacionales indicando que el ACV debe ser tratado con la misma prioridad que el infarto cardiaco o el trauma grave. En caso de que el paciente ingrese a un hospital que no cuente con la posibilidad de tratarlo, aún así son parte de una red de ACV. Deben protocolizar la derivación rápida al centro con capacidad de tratamiento, notificando al centro receptor (acción muy importante que ha demostrado mejorar tiempos de tratamiento y resultados). Mientras se aguarda el traslado, puede realizarse la estabilización y evaluación inicial, medir la glucemia, control de signos vitales, colocar accesos vasculares, obtener las muestras de laboratorio, realizar la evaluación de contraindicaciones de fibrinolisis y la escala de NIHSS para cuantificar el grado de secuela y la gravedad del evento, todo esto siempre que no retrase el traslado. Es crítica la comunicación e interrelación con el centro receptor y aquí tiene un rol también importante la telemedicina que permitan que el centro receptor intervenga en tiempo real sobre el paciente. Aunque el centro donde originalmente el paciente ingresó no tenga los recursos para atenderlo, puede ganarse tiempo valioso, de modo que al ingresar al centro de ACV el paciente pueda ser trasladado incluso directamente a tomografía y proceder con el tratamiento si estuviera indicado según el tipo de ACV.

¿Y qué debe no faltar en un centro con unidades de emergencia para ACV?

Para tratar el ACV se requiere el recurso humano mutidisciplinario trabajando en equipo, tomografía, un protocolo hospitalario para el manejo del ACV en ese centro basado en las mejores prácticas internacionales, los recursos terapéuticos fundamentales tales como drogas trombolíticas para el ACV isquémico o reversión de anticoagulantes si fuera el caso en el ACV hemorrágico. El acceso a hemodinamia de urgencia para trombectomía mecánica en el ACV isquémico u otros tratamientos endovasculares en el ACV hemorrágico así como neurocirugía de urgencia e imágenes avanzadas se reserva para los centros de referencia para ACV (conocidos como centros avanzados). Es clave recordar que la mayoría de los centros de emergencia que cumplen con las características de poseer un tomógrafo pueden ser desarrollados para atender el ACV y derivar a centros avanzados a aquellos casos con necesidades complejas. Las unidades de ACV, son unidades especializadas para el manejo de este tipo de pacientes que integran estrategias diagnósticas y terapéuticas clave de forma intensiva para lograr los mejores resultados. La unidad de ACV es un estándar mundial que asegura los mejores cuidados para el paciente y sus beneficios se observan incluso de forma independiente y sumatoria a los conferidos por terapias como la trombolis y trombectomía mecánica.

¿Qué avances recientes en el manejo agudo del ACV deberían conocer los médicos de atención primaria?

Lo primero que deben conocer los médicos y salir a difundir a la comunidad es que la prevención hace la diferencia y en caso de ocurrir, reconocer los síntomas es clave para que el paciente pueda acceder al tratamiento definitivo, ya que la ventana para tratar a paciente es corta e incluso dentro de la ventana, mientras más rápido se trate mejores son los resultados. Necesitamos trasmitirle como mensaje clave a la comunidad que hoy contamos con herramientas efectivas para tratar el ACV en su fase aguda con un gran potencial de disminuir las secuelas y la mortalidad. El análisis del estudio INTERACT 4 publicado en mayo en NEJM nos permitió reafirmar que no debe bajarse la presión arterial de rutina en el entorno prehospitalario ya que los pacientes con ACV isquémico tuvieron un pronóstico significativamente peor cuando se les bajó la presión arterial en dicho estudio. En los últimos años hemos avanzado mucho en la protocolización y seguridad del tratamiento fibrinolítico, además de tratamiento trombolítico tradicional: el alteplase (rtPA), el tenecteplase (TNK) ha emergido en los últimos años como una droga excelente ya recomendada en las guías que ha demostrado hasta ahora sobradamente su no inferioridad y ventajas logísticas ya que seadministra su dosis total en bolo (sin infusión) por su vida media más prolongada, lo que facilita el proceso de administración en contraste con del rtPA, que se administra el 10 % de la dosis en bolo en 1 minuto y el resto en  infusión de 1 hora). La trombectomía mecánica (un tratamiento endovascular que permite la extracción del trombo que afecta a un gran vaso) se encuentra en constante avance con nuevos catéteres todo el tiempo que permiten llegar más lejos, a vasos de menor calibre o más remotos con más seguridad y efectividad, en nuestro país tenemos referentes mundiales en esta técnica y su uso continúa aumentando pese a la logística que requiere (angiógrafo, catéteres, recurso humano subespecializado, etc). Recientemente hemos aprendido también que las rígidas ventanas temporales (por ejemplo 4.5hs par trombólisis endovenosa) son ventanas más dinámicas influenciadas por múltiples factores sistémicos y otros propios de la mecánica vascular y presencia de colaterales. A través de estudios más complejos en centros avanzados de ACV como perfusión por tomografía o secuencias especiales de resonancia pueden identificarse pacientes que, pese a estar fuera de las ventanas tradicionales podrían beneficiarse con los tratamientos de recanalización. En los ACV con edema maligno la craniectomía descompresiva, en pacientes seleccionados ha mostrado disminuir la mortalidad y las secuelas. La clave es la correcta selección del paciente considerando su estatus funcional previo y edad. Existen áreas de continua investigación como la neuroprotección que si bien en ACV todavía no ha alcanzado la cúspide de su desarrollo, esperamos importantes avances en los próximos años.

En cuanto al ACV hemorrágico, los últimos años han generado grandes avances, fortaleciendo las pautas de manejo intensivo inicial (es decir tratando a las causas de lesión secundaria tales como la hipoxemia, los trastornos de la glucemia, el manejo agresivo inicial de la presión arterial), comprendemos mejor la importancia de realizar estudios de imágenes para evaluar también el componente vascular (buscando la causa y evaluando opciones terapéuticas) y predecir la expansión del hematoma (spot sign luego de la administración de contraste). Hemos aprendido la necesidad de revertir la anticoagulación cuando esté indicado bien sea para la reversión de antagonistas de vitamina K como de anticoagulantes directos utilizando agentes reversores específicos como idarucizumab o Andexanet Alfa, según el anticoagulante que estuviera utilizando el paciente. La protocolización de las acciones y la toma de decisiones quirúrgicas oportunas son clave para lograr los mejores resultados y evitar intervenciones costosas y fútiles.

El ACV tanto isquémico como hemorrágico son emergencias tiempo dependientes que deben ser abordadas rápidamente y de forma intedisciplinaria, el código ACV, como protocolo estructurado sabemos que tiene un impacto positivo enorme en el proceso asistencial mejorando la fluidez del proceso e integrando a todos los actores.

¿Cuáles son las indicaciones generales para el uso de trombolíticos en el contexto de un ACV y qué mensaje de seguridad debe tener en cuenta un médico que no sea especialista?

La ventana trombolítica en la mayoría de los casos es de 4.5hs desde el inicio de los síntomas (no desde la consulta o el arribo al hospital). Por lo que los pacientes con ACV candidatos a recibir trombolíticos deben haber sido vistos normal por última vez dentro de ese período tiempo. Como dijimos antes hay otras ventanas, pero requieren de imágenes avanzadas.

Los pacientes candidatos a fibrinolisis deben encontrarse en la ventana temporal, clínicamente deben tener un déficit discapacitarte (es decir que la secuela condicione las actividades de la vida diaria y es una pregunta importante para realizarse más allá de calcular una escala validada como la escala de NIHSS), al realizar la tomografía no debe tener ninguna contraindicación estructural (tal como sangrado o masa intraaxial) y no debe tener otras contraindicaciones generales (cirugía mayor reciente, anticoagulados -aquí aplican algunas consideraciones-, plaquetopenia -ojo en la temporada de dengue-, sangrados en sitios no compresibles como por ejemplo sangrado digestivo, presión arterial con valores >185/110 mmHg que no puede ser descendida de forma sostenida con fármacos antihipertensivos titulables, etc), estas contraindicaciones son varias por lo que es recomendable tenerlas en un checklist como ayuda de decisiones y realizarla en conjunto con el paciente y persona cercana al paciente que conozca su historial.

¿Qué mensaje quiere destacar en el Día Mundial del ACV?

El ACV es una emergencia médica, igual que la sepsis, el infarto cardiaco y el trauma grave. Aquellos que tenemos un compromiso con la emergencia debemos asegurarnos contar con los mejores estándares de manejo del ACV y trabajar en conjunto con neurólogos y todas las disciplinas. Todos los pacientes que vemos en nuestra práctica diaria padeciendo las secuelas del ACV (postración, escaras, infecciones a repetición, neumonías aspirativas y trombosis venosas, entre otras) en algún momento de su evolución tuvieron 4.5hs y existió la posibilidad de encarar una terapéutica en agudo. Tenemos un gran desafío por delante por los pacientes y sus familias que impactará muy positivamente también en todo el sistema. 

* Dr. Adolfo Savia. Médico Especialista en Emergentología y Medicina Interna. Director del Comité de Emergencias de la Sociedad Argentina de Medicina. Director Médico del Sanatorio Anchorena del Callao.