La neumonía, la causa infecciosa más común de hospitalización y mortalidad en adultos en los EE. UU., ocurre cuando un patógeno infecta el tracto respiratorio inferior. La infección posterior y la respuesta inflamatoria causan síntomas respiratorios y sistémicos, y pueden conducir a sepsis, síndrome de dificultad respiratoria aguda y muerte. 

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se define como la neumonía que se adquiere fuera del ámbito hospitalario o específicamente en pacientes que no estuvieron hospitalizados durante las 48 horas previas al diagnóstico. A partir de 2019, la NAC incluye a pacientes previamente clasificados como con “neumonía asociada a la atención médica”, que se adquiere después de una hospitalización reciente.

La NAC no incluye a los pacientes que adquieren neumonía durante su hospitalización (después de más de 48 horas de internación) o aquellos con neumonía asociada al respirador. Aunque la NAC generalmente se trata en entornos ambulatorios, hasta el 10% de los pacientes son hospitalizados.

La incidencia de hospitalización debido a NAC en los EE. UU. es de aproximadamente 24,8 por 10.000 personas-año para todos los adultos, con una incidencia más alta (63 por 10 000 personas-año) en mayores de 65 años. La mortalidad a 30 días post hospitalización por NAC varía del 2,8% para adultos menores de 60 años al 26,8% para los mayores de 60 años y con condiciones comórbidas.

Esta revisión resume la evidencia sobre patogenia, epidemiología, diagnóstico y tratamiento de la NAC y se centra en adultos sin condiciones que comprometan el sistema inmunitario. 

La patogénesis de la NAC implica una rápida proliferación de patógenos bacterianos, fúngicos o virales dentro de los alvéolos y las vías respiratorias pequeñas adyacentes, combinada con inflamación, lo que altera la homeostasis tanto localmente en los pulmones (lo que resulta en disnea, tos, alteración del intercambio de gases y consolidación radiográfica del espacio aéreo) como sistémicamente (fiebre, fatiga, estado mental alterado y potencialmente sepsis). 

La mayoría de los virus respiratorios, incluido el SARS-CoV-2, se propagan a través de la transmisión por aerosoles o partículas aéreas de menos de 5 μM que permanecen suspendidas en el aire, evitan las mascarillas quirúrgicas y acceden directamente al tracto respiratorio inferior por inhalación, y normalmente no se propagan por gotitas respiratorias de corta duración ni por fómites.

Estudios recientes documentaron que los pulmones sanos contienen comunidades diversas de bacterias (en su mayoría de origen orofaríngeo) viables, metabólicamente activas, que contribuyen a la calibración dinámica de las defensas inmunes del huésped.

Los factores que resultan en la aparición de un único organismo patógeno en pulmón no se comprenden completamente, pero potencialmente incluyen infecciones virales previas, aspiración de grandes volúmenes de contenido faríngeo y gástrico o deterioro inmunológico local, como disfunción ciliar o alteración de la función de macrófagos. Además, el uso previo de antibacterianos sistémicos puede seleccionar un único organismo, o un organismo resistente.  

La edad avanzada (> 65 años) es el factor de riesgo más importante para la NAC. Otros factores de riesgo incluyen aclaramiento mucociliar deteriorado (ej., tabaquismo), enfermedad pulmonar subyacente (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma), mala salud bucal, mal estado nutricional o deterioro funcional, exposiciones ambientales (ej., metales, polvo, humos) o terapia inmunosupresora.

La ​​etiología de la NAC varía según la gravedad del cuadro. Los pacientes con enfermedad grave, como los que requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI), tienen más probabilidades de tener una causa bacteriana de NAC, como S. pneumoniae, Staphylococcus aureus y Enterobacteriaceae. La Legionella es una etiología potencial para pacientes con NAC grave o con exposición a aerosoles de agua (ej. hidromasaje). Por el contrario, los pacientes ambulatorios y los pacientes más jóvenes que desarrollan NAC tienen más probabilidades de tener infecciones virales o patógenos atípicos como Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae.  La epidemiología de la neumonía adquirida en la comunidad varía según la región, y se deben considerar otros patógenos según la estacionalidad, la región geográfica (ej., coccidioidomicosis en el suroeste de los EE. UU.), la exposición (ej., tuberculosis) y el compromiso inmunológico (ej., neumonía por Pneumocystis). 

La neumonía se diagnostica con la combinación de 2 o más signos (ej., temperatura >38°C o ≤36°C; recuento de leucocitos <4000/μL o >10.000/μL) o síntomas (ej., tos nueva o aumentada o disnea) de neumonía junto con hallazgos radiográficos consistentes (ej., densidad del espacio aéreo) sin una explicación alternativa para los signos, síntomas o hallazgos radiográficos. Aunque ningún signo o síntoma individual tiene una alta sensibilidad y especificidad para diagnosticar NAC cuando se considera solo, una revisión sistemática y meta-análisis de 17 estudios halló que la ausencia de signos vitales anormales puede ayudar a descartar la NAC.

Debido a la baja sensibilidad y especificidad de los signos y síntomas clínicos, todos los pacientes con sospecha de NAC deben someterse a una evaluación radiográfica. Debido a que es económica y accesible, la radiografía de tórax suele ser la prueba diagnóstica inicial, pero su sensibilidad y especificidad varían según la calidad de la imagen y si hay imágenes previas para comparar. Si la radiografía de tórax no muestra evidencia de NAC, pero se sospecha neumonía, la tomografía computarizada de tórax es el siguiente paso.

La tomografía también puede evaluar mejor a los pacientes para diagnósticos alternativos, como la embolia pulmonar. Las opacidades o infiltrados del espacio aéreo son el hallazgo radiográfico más común (>95%) en la NAC; sin embargo, no son específicos y pueden ser causados ​​por atelectasia, líquido (ej., edema) o neumonitis por aspiración. Los hallazgos radiográficos menos comunes de neumonía incluyen derrame pleural, cavitación y apariencia similar a una masa. Aunque la ecografía pulmonar tiene una mayor sensibilidad y especificidad que la radiografía de tórax para diagnosticar NAC, la calidad varía entre los técnicos y su utilidad no está clara. 

La falta de hallazgos clínicos o pruebas diagnósticas altamente sensibles y específicas para la NAC ha llevado a un sobre diagnóstico sustancial. Aproximadamente entre el 10% y el 30% de los pacientes tratados por NAC no cumplen los criterios diagnósticos. Los pacientes sin síntomas que tienen infiltrados en las radiografías no deben recibir tratamiento para NAC.

El diagnóstico diferencial de la neumonía incluye la exacerbación de enfermedades cardiopulmonares crónicas, enfermedad aguda de las vías respiratorias superiores (ej., bronquitis aguda), neumonitis por aspiración, neoplasia maligna y embolia pulmonar. 

Cuando se considera la realización de pruebas diagnósticas para la NAC, la pregunta más importante es si el resultado de la prueba cambiará el tratamiento. La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) recomienda pruebas de SARS-CoV-2 e influenza para todos los pacientes con posible NAC durante los períodos de transmisión comunitaria o posible exposición a estos virus; por el contrario, la IDSA sugiere que las pruebas para virus distintos del SARS-CoV-2 e influenza solo "se consideren en casos selectos donde la determinación oportuna del patógeno puede permitir una terapia más dirigida o la interrupción de antibióticos innecesarios".

A excepción de las pruebas virales, solo los pacientes con NAC grave, o con factores de riesgo para S. aureus resistente a meticilina (SAMR) o Pseudomonas aeruginosa, o aquellos que no mejoran con un curso de medicamentos antibacterianos típicos, deben ser evaluados para determinar la etiología.

Los pacientes con factores de riesgo para SAMR o Pseudomonas incluyen a aquellos con antecedentes de infección previa por estos gérmenes o con una hospitalización en los últimos 90 días con administración de antibióticos parenterales.  

Se debe utilizar el juicio clínico cuando se toman decisiones sobre la internación de pacientes con NAC.

Terapia antibacteriana. La terapia antibacteriana empírica debe seleccionarse de acuerdo con la gravedad de la enfermedad y el patógeno probable. Las guías ATS/IDSA de 2019 clasificaron a los pacientes hospitalizados como con neumonía grave (es decir, que requieren vasopresores o ventilación mecánica, o con 3 o más criterios de gravedad menores) o neumonía no grave (todos los demás pacientes). Para los pacientes hospitalizados con NAC bacteriana no grave, se recomendó el tratamiento empírico con un β-lactámico, como ceftriaxona, en combinación con un macrólido, como azitromicina, o monoterapia con fluoroquinolona (ej., levofloxacina).

Debido a los posibles daños de la terapia con fluoroquinolona, ​actualmente ésta se recomienda como monoterapia solo si no se tolera una combinación de β-lactámico/macrólido (ej., alergia grave a la penicilina). Aunque los datos son mixtos, la evidencia sugiere que los macrólidos pueden mejorar los resultados cuando se agregan a la terapia con β-lactámicos para la NAC bacteriana no grave. Los pacientes hospitalizados con NAC grave generalmente deben recibir la misma terapia empírica que aquellos con NAC no grave (es decir, una combinación de β-lactámicos/macrólidos), con el uso de fluoroquinolonas como levofloxacina 750 mg/día o moxifloxacina 400 mg/día para reemplazar a los macrólidos en pacientes con contraindicación para la terapia con macrólidos.

La administración empírica de medicamentos antibacterianos anti anaerobios, como metronidazol o clindamicina, puede alterar las bacterias comensales intestinales protectoras y aumentar el riesgo de infecciones secundarias (ej., colitis por C. difficile), y se asocia con una mortalidad estimada entre un 5% y un 6% mayor. Por lo tanto, las guías de NAC de 2019 de la ATS/IDSA recomiendan no prescribir terapia antimicrobiana activa contra bacterias anaeróbicas, como metronidazol o clindamicina. 

Al decidir si un paciente necesita cobertura empírica anti-SAMR o anti-pseudomonas, se debe considerar el daño potencial de los medicamentos antibacterianos y si el paciente tiene factores de riesgo conocidos para estos gérmenes. Aunque muchos factores de riesgo han sido inconsistentes, los pacientes con NAC grave tienen más probabilidades de tener SAMR y Pseudomonas, al igual que aquellos con infección previa por estos gérmenes u hospitalización reciente con exposición parenteral a antibacterianos. Por lo tanto, los pacientes con antecedentes de infección por SAMR o Pseudomonas deben recibir tratamiento empírico para ese patógeno mientras están pendientes los resultados de las pruebas etiológicas. Los pacientes hospitalizados en los 90 días previos al diagnóstico de NAC, si recibieron medicamentos antibacterianos parenterales, deben recibir tratamiento empírico para SAMR y Pseudomonas solo si tienen NAC grave.

Existen pocos datos para orientar el tratamiento empírico en pacientes ambulatorios; las guías de ATS/IDSA para NAC de 2019 recomendaron amoxicilina 1 g 3 veces/día o doxiciclina 100 mg dos veces/día para pacientes sin comorbilidades y una terapia combinada (ej., amoxicilina/clavulanato o cefalosporina [como cefpodoxima o cefuroxima] y azitromicina) para pacientes con comorbilidades como enfermedad pulmonar crónica o asplenia. No se recomienda la monoterapia con fluoroquinolonas a menos que el paciente no pueda tolerar la terapia de primera línea.

Para el conocimiento de los autores, ningún ensayo clínico aleatorizado ha examinado si los pacientes con NAC viral deben ser tratados empíricamente con terapia antibacteriana. En el caso de COVID-19, los estudios sugirieron que la mayoría de los pacientes con NAC no requirieron medicamentos antibacterianos. Si se sospecha una coinfección bacteriana en un paciente hospitalizado con COVID-19, la prueba de procalcitonina puede ser útil porque el valor predictivo negativo de un valor de procalcitonina menor o igual a 0,1 ng/mL es del 98,3%.

En contraste, el valor predictivo positivo de un nivel de procalcitonina mayor a 0,5 ng/mL es aproximadamente 9,3%, porque la coinfección con bacterias es poco común en pacientes con NAC por COVID-19. Por lo tanto, en pacientes con poca probabilidad de tener una coinfección bacteriana, no se debe iniciar una terapia antibacteriana basándose sólo en un valor positivo de procalcitonina. En el caso de virus distintos al COVID-19, la decisión de tratar debe basarse en la gravedad de la enfermedad y en la consideración de biomarcadores del huésped como la procalcitonina. La IDSA sugiere tratar la NAC viral con terapia antiviral (si está indicado), como oseltamivir para la influenza A y B, y considerar la postergación de los tratamientos antibacterianos si hay una baja sospecha de coinfección bacteriana.

Reducción de la dosis de medicamentos antibacterianos.  La reducción de la dosis de antibacterianos incluye la interrupción de la medicación antibacteriana, la transición de una terapia empírica a una dirigida, la reducción del espectro de la terapia o la transición de una terapia intravenosa a una oral.

Se debe hacer la transición de vía intravenosa a oral tan pronto como el paciente lo permita. La mayoría de los patógenos bacterianos no tienen resistencia a los antibacterianos. Para estos pacientes, los regímenes antibacterianos orales potenciales incluyen amoxicilina/clavulanato o una cefalosporina oral (ej., cefpodoxima) además de un total de 1500 mg de azitromicina (es decir, 500 mg diarios durante 3 días o 500 mg el primer día y luego 250 mg diarios durante 4 días), incluida cualquier dosis recibida por vía intravenosa. Como el S. pneumoniae suele ser sensible a la amoxicilina, la administración oral de 1g 3 veces/día puede ser apropiada al hacer la transición de un antibiótico de espectro más amplio a uno más selectivo. 

Aunque se desconoce la duración óptima de la terapia antibacteriana en la NAC, se debe tratar a los pacientes con la duración efectiva más corta. Actualmente, la evidencia respalda 3 días de medicamentos antibacterianos para pacientes ambulatorios sin NAC grave, incluidos los pacientes tratados y dados de alta del departamento de emergencias sin ingreso hospitalario. En el caso de los pacientes hospitalizados con NAC no grave, aproximadamente el 50% de los pacientes se estabilizará al tercer día de hospitalización y deberá recibir antimicrobianos durante un total de 3 días. Los pacientes que tardan más de 3 días en estabilizarse clínicamente generalmente deben recibir un total de 5 días de tratamiento antimicrobiano. Los datos son limitados sobre la duración óptima del tratamiento de los pacientes que experimentan complicaciones (ej., empiema) o infecciones por SAMR o Pseudomonas, pero normalmente se recomiendan duraciones más prolongadas (ej., 7 días).

Esteroides.  Para la neumonía por COVID-19 asociada con hipoxia, los corticosteroides en dosis bajas (dexametasona 6 mg/día durante 10 días) pueden reducir la mortalidad, particularmente en los pacientes sometidos a ventilación mecánica invasiva. Para la NAC grave no relacionada con COVID-19, la administración temprana (dentro de las 24 horas) de esteroides (400 mg de hidrocortisona/día) puede reducir la mortalidad a los 28 días, la necesidad de ventilación mecánica, los vasopresores y la duración de la internación. La NAC no grave parece no beneficiarse de los corticosteroides, en gran parte porque los resultados son mejores en este grupo y los riesgos de efectos adversos de los esteroides superan los posibles beneficios. 

Los pacientes con NAC tienen tasas más altas de NAC posterior y se les debe aconsejar dejar de fumar y beber alcohol y aplicar la vacunación pertinente, que incluye las vacunas antineumocócica conjugada, de influenza, SARS-CoV-2 y virus sincicial respiratorio. 

La NAC es la causa infecciosa más común de morbilidad y mortalidad en los EE. UU. Los virus son los patógenos más comunes detectados, mientras que S. pneumoniae sigue siendo el agente bacteriano más común.

El tratamiento de primera línea varía según la gravedad y la etiología más probable. Los pacientes con NAC con sospecha de causa bacteriana que no tienen comorbilidades y no son hospitalizados pueden ser tratados con amoxicilina 1 g 3 veces/día o doxiciclina 100 mg dos veces/día. 

Los pacientes con NAC con sospecha de causa bacteriana y comorbilidades que no son hospitalizados deben recibir terapia combinada (ej., amoxicilina/clavulanato, cefalosporina y azitromicina). Los pacientes hospitalizados con sospecha de NAC bacteriana y sin factores de riesgo para bacterias resistentes pueden ser tratados con terapia combinada de β-lactámicos/macrólidos, como ceftriaxona combinada con azitromicina, durante un mínimo de 3 días. 

Traducción y resumen objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol