A raíz de la pandemia, la Covid-19 ha dejado a millones de personas con una variedad de afecciones crónicas, sistémicas y a menudo discapacitantes conocidas como "Covid prolongado". Solo en los Estados Unidos, los datos de las encuestas indican que aproximadamente el 7% de los adultos y más del 1% de los niños han tenido Covid prolongado. Se han propuesto diversos términos y definiciones para la Covid prolongada, aunque ninguno ha obtenido una amplia aceptación. En reconocimiento de las deficiencias de las definiciones existentes, se encargó a la National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine de los EE.UU. (NASEM) la tarea de desarrollar una definición mejorada de la Covid prolongada que tuviera en cuenta las necesidades de los pacientes, así como las opiniones y la comprensión de una variedad de expertos.

Aquí, los autores describen el proceso y la justificación de la definición de Covid prolongado de la NASEM resultante para 2024. Después de haber trabajado con pacientes gravemente enfermos en la unidad de cuidados intensivos e investigado sus trayectorias de supervivencia durante 25 años, los autores descubrieron que la gran cantidad de signos y síntomas informados por los pacientes con Covid prolongado parecían reflejar los descritos por los pacientes después de una enfermedad crítica. Consciente de estos pacientes, los autores se propusieron desarrollar una definición de Covid prolongado que ofrezca legitimidad y un camino hacia respuestas terapéuticas a través de futuros ensayos clínicos.

El comité no encontró pautas estandarizadas para desarrollar una definición de enfermedad. Se identificaron cinco criterios para dicha definición: exactitud y precisión, viabilidad en la aplicación, aceptabilidad para las partes afectadas, accesibilidad y comprensibilidad, y equilibrio entre beneficios y daños, incluido el posible efecto sobre la equidad en salud y las consecuencias no deseadas. Los autores determinaron desde el principio que la interacción con los pacientes afectados por Covid prolongado y el diálogo interdisciplinario eran fundamentales para lograr la transparencia, precisión, relevancia, utilidad y aceptabilidad deseadas de la definición.

Se utilizó un proceso multifase de participación sistemática y recopilación de información, que incluyó el uso de grupos de discusión, un cuestionario, un portal de comentarios públicos y varias reuniones públicas, incluido un simposio de dos días. También se examinó las definiciones existentes para Covid prolongado y reunió y analizó literatura primaria y revisiones relacionadas con esta condición.

La definición NASEM 2024 incluye una descripción básica, una lista de síntomas característicos y afecciones diagnosticables asociadas, y siete características importantes (Recuadro 1). Los elementos esenciales de la definición se muestran en la Figura 1 (en idioma inglés).

Figura 1. Se muestra el estado de la enfermedad de un paciente con Covid prolongado, comenzando con síntomas de infección aguda por SARS-CoV-2, afecciones diagnosticables que duran 3 meses o más y características importantes de esta afección. Pueden estar involucrados uno o varios sistemas orgánicos. Las características importantes que se describen en el extremo derecho se relacionan con la diversidad, la duración, el diagnóstico y la discapacidad de esta afección crónica asociada a la infección.

En primer lugar, se adoptó el término acuñado por los pacientes “Covid prolongado” como una etiqueta simple, bien entendida y de fácil comunicación para esta afección. Los términos más sofisticados o técnicos, no agregan nada al significado. En segundo lugar, la definición sitúa al Covid prolongado dentro de la clase más amplia de afecciones crónicas asociadas a infecciones. La familia de tales afecciones comparte una asociación con la infección aguda por virus, bacterias, hongos o parásitos, siendo el Covid prolongado solo el ejemplo más reciente y destacado. En tercer lugar, se aplicó el término “estado patológico” para enfatizar la realidad y la posible gravedad de la afección. Términos como “síndrome” pueden connotar una dolencia amorfa que se descartará por no tener una base física.

La definición de NASEM de 2024 se elaboró ​​para que fuera intencionalmente inclusiva y se comunicara fácilmente entre pacientes, familiares, cuidadores y otros. Debido a que los pacientes con infección aguda por SARS-CoV-2 pueden tener síntomas residuales durante un par de meses antes de la recuperación, se adoptó el requisito de que los síntomas deben haber estado presentes durante al menos 3 meses para cumplir con la definición. Este período de 3 meses puede comenzar después de un intervalo de recuperación aparente después de la infección aguda. La definición incorpora una declaración explícita sobre equidad, destaca la posible gravedad y duración de la COVID prolongada y no requiere prueba de infección aguda sintomática o asintomática previa por SARS-CoV-2. A estas alturas, la mayoría de las personas en todo el mundo han tenido al menos un episodio de infección aguda por SARS-CoV-2. Un requisito de prueba de diagnóstico podría excluir erróneamente a muchos pacientes.

Pocas otras definiciones enumeran síntomas característicos o afecciones diagnosticables asociadas. En lugar de considerar el COVID prolongado como un diagnóstico de exclusión, la definición de NASEM señala expresamente que esas otras afecciones diagnosticables pueden ser parte del cuadro del COVID prolongado. En un estudio de cohorte longitudinal de Covid-19 en Arizona, los investigadores descubrieron que las enfermedades autoinmunes subyacentes estaban asociadas con un mayor riesgo de Covid prolongado. Además, la desregulación inmunitaria de nueva aparición también puede ocurrir como parte de Covid prolongado. En tres grandes estudios de cohorte realizados en Alemania, Taiwán y el Reino Unido, los investigadores que compararon a 2 millones de pacientes con Covid-19 con 6,8 millones de controles descubrieron que las enfermedades autoinmunes, incluida la artritis reumatoide, el síndrome de Sjögren, el lupus eritematoso sistémico, la enfermedad inflamatoria intestinal y la diabetes mellitus, tenían más probabilidades de desarrollarse en los pacientes que tenían Covid-19 que en los controles.

Muchas de las limitaciones de la definición de NASEM de 2024 reflejan las limitaciones del conocimiento científico actual. Hay una circularidad ineludible al basarse en los síntomas para definir la COVID prolongado y utilizar la definición para indicar qué síntomas pueden atribuirse a esta afección. El umbral de enfermedad de 3 meses no debe tomarse como una razón para ignorar los síntomas en una etapa más temprana, ya que los pacientes con síntomas más tempranos justifican una evaluación y un tratamiento cuidadosos.

Debido a su carácter inclusivo intencional, la definición puede dar lugar a una alta sensibilidad diagnóstica (pocos falsos negativos) y una baja especificidad diagnóstica (más falsos positivos). Por este motivo, el informe destaca que la aplicación de la definición en la atención clínica depende de la experiencia y el criterio del médico y de una cuidadosa consideración de las causas alternativas de la presentación del paciente. El informe del comité analiza con mayor detalle los usos clínicos, de investigación y de salud pública de la definición. Un informe separado de NASEM, patrocinado por la Administración del Seguro

El informe no tiene en cuenta las pruebas sobre una posible asociación entre la inmunización y el riesgo de padecer Covid persistente. Un estudio observacional reciente de gran tamaño mostró que los pacientes que habían sido vacunados y luego se infectaron con SARS-CoV-2 tenían una menor incidencia y carga de Covid persistente que aquellos que no estaban vacunados y se infectaron.

El uso de una terminología y una definición estándar puede mejorar nuestra comprensión de la naturaleza, el alcance y la carga del COVID prolongado. Con base en los datos de los certificados de defunción hasta 2023, los CDC estiman que aproximadamente 5000 pacientes en los Estados Unidos han muerto por COVID prolongada o por una afección en la que la COVID prolongada fue una causa contribuyente, una cifra que casi con certeza es muy inferior a la real.

La definición de la NASEM de 2024 aprovecha la experiencia y las opiniones de los pacientes con COVID-19 prolongado y los aportes de numerosos expertos en diversos campos. Los autores instan a que se adopte la definición de la NASEM de 2024 en la práctica clínica. Al igual que en el informe, recomiendan revisar la definición en un plazo de tres años sobre la base de los nuevos conocimientos científicos y la comprensión de la COVID-19 prolongada.

Se espera que la definición de NASEM de 2024 facilite la comunicación entre pacientes, familiares y médicos. Una definición estándar debería permitir un mejor seguimiento de la carga del Covid prolongado y facilitar el diseño y la realización de ensayos clínicos sólidos que produzcan mejores tratamientos para esta y otras enfermedades crónicas asociadas a infecciones. Sobre todo, los autores esperan que esta definición contribuya a una atención compasiva y eficaz para todos los pacientes a los que se les diagnostica Covid prolongado.

Traducción y resumen objetivo: Dr. Cristian Pisa