El cambio de alimentos no procesados y mínimamente procesados a AU y su creciente contribución a los patrones dietéticos globales en los últimos años ha sido atribuido a factores clave, incluidos mecanismos de comportamiento, entornos alimentarios e influencias comerciales en las opciones alimentarias. Estos factores, combinados con las características específicas de los AU plantean inquietudes sobre la calidad general de la dieta y la salud de las poblaciones en general. Por ejemplo, algunas características de los AU incluyen las alteraciones en las matrices y texturas de los alimentos, posibles contaminantes del material de envasado y procesamiento y la presencia de aditivos alimentarios y otros ingredientes industriales, así como perfiles pobres en nutrientes (por ej., mayor energía, sal, azúcar y grasas saturadas, con niveles más bajos de fibra dietética, micronutrientes y vitaminas).

Aunque la investigación mecanicista todavía está en sus inicios, la evidencia emergente sugiere que dichas propiedades pueden plantear consecuencias sinérgicas o combinadas para las enfermedades inflamatorias crónicas y actuar a través de mecanismos fisiológicos conocidos o plausibles, incluidos los cambios en el microbioma intestinal y el aumento de la inflamación.

Los investigadores, expertos en salud pública y el público en general han mostrado un considerable interés por los patrones dietéticos, los AU y sus partes constituyentes, dado su papel potencial como factores de riesgo modificables para las enfermedades crónicas y la mortalidad.

Aunque varios metanálisis han hecho esfuerzos por consolidar los numerosos artículos de investigación originales que han investigado las asociaciones entre la exposición a AU y el riesgo de resultados adversos para la salud en la última década, ninguna revisión paraguas ha ofrecido una amplia visión general y evaluación de la evidencia metaanalítica existente.

Realizar una revisión tan integral tiene el potencial de mejorar la comprensión de estas asociaciones y proporcionar información valiosa para informar mejor las políticas y estrategias de salud pública. Esto es particularmente pertinente a medida que continúa el debate global sobre la necesidad de medidas de salud pública para abordar la exposición a AU en la población general. 

Aportar evidencia y contribuir al debate en curso sobre el papel de la exposición a AU en las enfermedades crónicas. 

Revisión paraguas sistemática de los metanálisis existentes, de estudios de observación que exploran las asociaciones entre la exposición a los AU y el riesgo de resultados adversos para la salud.

Se eligieron estudios de cohorte, caso-control y/o transversales. Para evaluar la credibilidad de la evidencia, se aplicaron criterios de clasificación de evidencia preespecificados: convincentes (“clase I”), altamente sugestivos (“clase II”), sugestivos (“clase III”), débiles (“clase IV”) o sin evidencia (“clase V”).

La calidad de la evidencia se evaluó utilizando el marco GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations), categorizada como calidad “alta”, “moderada”, “baja” o “muy baja”. 

En general, se hallaron asociaciones directas entre la exposición a AU y 32 (71%) parámetros de salud que abarcan mortalidad, cáncer y resultados de salud mental, respiratoria, cardiovascular, gastrointestinal y metabólica.

Sobre la base de criterios de clasificación de evidencia especificados previamente, la evidencia convincente (clase I) apoyó las asociaciones directas entre una mayor exposición a los AU y los mayores riesgos de mortalidad incidental relacionada con enfermedades cardiovasculares (GRADE=muy bajo) y diabetes tipo 2 (DM2), así como mayores riesgos de resultados de ansiedad prevalente y resultados combinados de trastornos mentales comunes.

La evidencia altamente sugestiva (clase II) indicó que una mayor exposición a los AU estaba directamente asociada con mayores riesgos de mortalidad incidental por todas las causas, mortalidad relacionada con enfermedades cardíacas, DM2 y resultados depresivos, junto con mayores riesgos de resultados adversos prevalentes relacionados con el sueño, sibilancias y obesidad.

De los 34 análisis agrupados restantes, 21 se calificaron como sugestivos o de fuerza débil (clase III-IV) y 13 se calificaron como sin evidencia (clase V). En general, utilizando el marco GRADE, 22 análisis agrupados se calificaron como de baja calidad, 19 como de muy baja calidad y 4 se calificaron como de calidad moderada. 

Los principales hallazgos de esta amplia revisión proporcionan una visión general y una evaluación integral de la evidencia de las asociaciones entre la exposición a AU y diversos resultados adversos para la salud. Esta revisión incluyó 45 análisis agrupados distintos, que abarcaron una población total de 9.888.373 participantes y 7 parámetros de salud relacionados con la mortalidad, el cáncer y salud mental, respiratoria, cardiovascular, gastrointestinal y metabólica.

En todos los análisis agrupados, la mayor exposición a los alimentos ultraprocesados, ya sea medida como un consumo mayor o menor, porciones adicionales por día o un incremento del 10%, se asoció de manera constante con un mayor riesgo de resultados adversos para la salud (71 % de los resultados). Teniendo en cuenta los criterios de clasificación de la evidencia, el 9% de los análisis agrupados como evidencia convincente (clase I), incluidos los que miden los riesgos de mortalidad relacionada con enfermedades cardiovasculares, resultados comunes de trastornos mentales y DM2 (dosis-respuesta).

Se calificó al 16% de los análisis agrupados (todos sin dosis-respuesta) como evidencia altamente sugerente (clase II), que abarca los riesgos de mortalidad por todas las causas, mortalidad relacionada con enfermedades cardíacas, resultados adversos relacionados con el sueño, sibilancias, obesidad y DM2.

Se calificó aproximadamente al 29% de los análisis agrupados como evidencia sugerente (clase III), que abarca una gama de condiciones, desde riesgos de obesidad abdominal hasta sobrepeso; el 18% se calificó como evidencia débil (clase IV), que abarca riesgos de cáncer colorrectal, y sobrepeso y obesidad (evaluados en conjunto como un solo resultado). El 29% de los análisis agrupados restante se calificó como carente de evidencia (clase V), abarcando diversas afecciones, desde asma hasta colitis ulcerosa.

En el 45% de los análisis agrupados se observaron niveles de heterogeneidad. Al utilizar las evaluaciones GRADE, que inicialmente asignan estudios epidemiológicos observacionales como de evidencia de “baja” calidad, casi el 29% de los análisis agrupados se mantuvo sin cambios, lo que indica que no se identificaron preocupaciones adicionales según los criterios GRADE; un 9% adicional se actualizó a una calificación “moderada” debido a un gradiente dosis-respuesta.

Los análisis agrupados de dosis-respuesta actualizaron la evidencia de calidad “moderada” relacionada con la mortalidad por todas las causas, el cáncer de próstata, el sobrepeso y la obesidad (evaluados en conjunto) y la DM2. Las asociaciones se rebajaron en gran medida debido a inconsistencias o heterogeneidad en las estimaciones de los efectos hallados en los artículos de investigación originales o debido a la imprecisión (es decir, intervalos de confianza amplios).

La heterogeneidad e imprecisión observada en varios de los análisis agrupados, como lo demuestran tanto los criterios de clasificación de la evidencia como las evaluaciones GRADE, pueden explicarse en parte por el tratamiento de diferentes estimaciones de efectos derivadas de artículos de investigación originales como si fueran aproximadamente equivalentes en varios estudios de metanálisis. Tales variaciones en las escalas pueden introducir heterogeneidad y reducir la precisión de las estimaciones agrupadas, incluso si los artículos de investigación originales comparten similitudes conceptuales en exposiciones y resultados. Por otra parte, la síntesis de resultados basada en ≤3 artículos de investigación originales puede contribuir a la heterogeneidad e imprecisión, afectando a los resultados evaluados en esta revisión, como ciertos tipos de cáncer, asma y factores de riesgo cardiometabólico intermedio.

Aunque los análisis agrupados relacionados con estos resultados se calificaron como sin evidencia o con evidencia de baja calidad, según los criterios de clasificación de evidencia y las evaluaciones GRADE, esto no niega necesariamente la posibilidad de una asociación, en particular a medida que en el futuro se disponga de más datos. Por otra parte, considerando el conjunto general de evidencia, el 93 % de los análisis agrupados indicaron estimaciones puntuales en la misma dirección (>1).

Un tamaño de la muestra insuficiente en análisis con una pequeña cantidad de artículos de investigación originales y resultados que muestran intervalos de confianza amplios también explica cierta incertidumbre en los datos. Esto subraya la importancia de realizar investigaciones originales adicionales y metanálisis posteriores en las respectivas áreas de enfermedad.

Para comprender los aspectos de los patrones alimentarios ultraprocesados que los vinculan con la mala salud y la muerte prematura se requiere más investigación.

La evidencia disponible indica que los AU difieren de los alimentos no procesados y mínimamente procesados en varios aspectos, lo que potencialmente explica sus vínculos plausibles con los resultados adversos para la salud. Estas diferencias incluyen perfiles nutricionales más pobres, desplazamiento de la dieta de alimentos no ultraprocesados y alteraciones en la estructura física de los consumibles a través del ultraprocesamiento intensivo. Más específicamente, las dietas ricas en AU se asociaron con marcadores de mala calidad de la dieta, con niveles más elevados de azúcares agregados, grasas saturadas y sodio; mayor densidad energética y menor contenido de fibra, proteínas y micronutrientes.

Los AU desplazan a los alimentos más nutritivos en las dietas, como frutas, verduras, legumbres, frutos secos y semillas, lo que resulta en una ingesta reducida de compuestos bioactivos beneficiosos que están presentes en estos alimentos, como los polifenoles, o los fitoestrógenos como el enterodiol. Estos perfiles dietéticos pobres en nutrientes se han vinculado a la prevalencia e incidencia de enfermedades crónicas a través de diversas vías, incluidos los mecanismos inflamatorios.

Los resultados adversos para la salud asociados con los AU pueden no explicarse completamente por su composición de nutrientes y densidad energética únicamente, sino también por las propiedades físicas y químicas asociadas con métodos de procesamiento industrial, ingredientes y subproductos.

En primer lugar, las alteraciones en la matriz alimentaria durante el procesamiento intensivo, también conocido como reconstitución dietética, pueden afectar la digestión, la absorción de nutrientes y la sensación de saciedad.

Segundo, la evidencia emergente en seres humanos muestra vínculos entre la exposición a aditivos, incluidos los edulcorantes no azucarados, los emulsionantes, los colorantes y los nitratos/nitritos, y los resultados perjudiciales para la salud. Una revisión de investigación experimental reciente halló que las fórmulas ultraprocesadas para bajar de peso, compuestas de perfiles de nutrientes aparentemente equilibrados pero que contienen diferentes aditivos, incluidos edulcorantes no azucarados, pueden tener efectos adversos en el microbioma intestinal, que se cree que desempeña una función importante en muchas de las enfermedades estudiadas aquí, y la inflamación relacionada.

La OMS advirtió recientemente contra el uso continuo de sustitutos del azúcar para el control de peso o enfermedades no transmisibles y, según su nuevo informe, los edulcorantes no azucarados también pueden elevar el riesgo de enfermedades cardiometabólicas y la mortalidad. Por otra parte, citando “evidencia limitada” en seres humanos, la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer clasificó recientemente al edulcorante no azucarado aspartamo como “posiblemente cancerígeno para los seres humanos” (grupo 2B).

Un creciente cuerpo de datos muestra casos de exposición a las combinaciones de múltiples aditivos que pueden tener posibles “efectos cóctel” con mayores implicancias para la salud humana que la exposición a un solo aditivo.

En tercer lugar, el procesamiento industrial intensivo de los alimentos puede producir sustancias potencialmente dañinas que se han vinculado a mayores riesgos de enfermedades inflamatorias crónicas, incluyendo acroleína, acrilamida, productos finales de glicación avanzada, furanos, aminas heterocíclicas, ácidos grasos trans industriales e hidrocarburos aromáticos policíclicos.

Finalmente, los AU pueden contener contaminantes con implicancias para la salud que van desde los materiales de envasado, como bisfenoles y microplásticos, aceites minerales y ftalatos. 

La evidencia experimental indica una sólida relación causal entre las dietas ultraprocesadas y el aumento de la ingesta de energía y de peso (casi 500 kcal equivalentes a 2000 kJ) por día y 0,9 kg durante la dieta ultraprocesada). Otra evidencia experimental también ha demostrado que el uso del sistema de clasificación de alimentos Nova para el asesoramiento nutricional y como complemento de la actividad física previene de manera efectiva el aumento de peso excesivo en mujeres embarazadas con un índice de masa corporal elevado.

Los mecanismos que contribuyen al efecto del consumo excesivo de dietas ricas en AU parecen involucrar a la naturaleza de la fuente de energía, específicamente si provienen de alimentos sólidos o bebidas. Por otra parte, la mayor densidad energética, comer a mayor velocidad y la hiperpalatabilidad atribuidas a los AU se consideran factores importantes que influyen en este efecto.

 Las extensas estrategias de marketing utilizadas por los fabricantes de AU, que incluyen envases visualmente cautivadores con diseños llamativos y afirmaciones relacionadas con la salud, también se han sugerido como un factor potencial que contribuye al consumo excesivo. 

Reconociendo la importancia de establecer la causalidad, los autores sostienen que se necesitan más ensayos controlados aleatorizados, en particular para los resultados con evidencia epidemiológica metaanalítica sólida, como los resultados del trastorno cardiometabólico y los trastornos mentales comunes. Sin embargo, solo sería posible realizar ensayos a corto plazo que prueben el efecto de la exposición a los AU en resultados intermedios (alteraciones del peso corporal, resistencia a la insulina, microbioma intestinal e inflamación).

No será posible realizar ensayos que prueben el efecto de la exposición a largo plazo de intervenciones con propiedades presuntamente nocivas (dietas ricas en AU) en puntos finales de enfermedades graves como las cardiovasculares o el cáncer, por razones éticas obvias.

En este contexto, esta revisión paraguas de la investigación epidemiológica observacional existente proporciona perspectivas complementarias y tiene implicancias para la salud pública, especialmente a la luz del debate actual sobre abordar (o no) la exposición a Au, a través de medidas de salud pública.

Se presenta como la primera síntesis integral de la evidencia actual derivada de metanálisis de estudios epidemiológicos que exploran las asociaciones entre la exposición dietética a AU y varios resultados adversos para la salud.

Se utilizaron métodos sistemáticos rigurosos, incluida la selección de estudios duplicados y la extracción de datos, junto con los criterios de clasificación de evidencia y las evaluaciones GRADE, para evaluar la credibilidad y calidad de los análisis agrupados. Una fortaleza adicional de esta revisión es que se revisaron los intereses en conflicto y las divulgaciones de financiación de los estudios de metanálisis incluidos, sin que ninguno fuera financiado por empresas involucradas en la producción de AU.

Una de las limitaciones de las revisiones paraguas en general es su descripción general de alto nivel. Como resultado, como parte de la revisión, los autores no consideraron hacer ajustes por factores de confusión o mediadores específicos y análisis de sensibilidad, pero estos pueden ser factores importantes, particularmente en el contexto de los AU.

El consumo de estos alimentos está vinculado a una menor ingesta de frutas, verduras, legumbres y mariscos no procesados o mínimamente procesados. Esto plantea la pregunta de si las asociaciones entre la exposición a los AU y un peor estado de salud se deben a un patrón dietético general poco saludable. Aunque tales análisis estaban fuera del alcance de esta revisión, los autores observaron que un metanálisis reciente halló que el ajuste de la calidad o los patrones de la dieta no cambian la evidencia de asociaciones directas entre una mayor exposición a AU y el mayor riesgo de resultados adversos para la salud. Por otra parte, la inclusión de artículos de investigación originales, con diferentes métodos para evaluar la ingesta de AU como los antecedentes dietéticos, los cuestionarios de frecuencia alimentaria, los registros alimentarios y los recordatorios dietéticos de 24 horas, introduce un sesgo de medición inevitable, independiente de si se aplicaron métodos validados.

También es importante considerar que los estudios epidemiológicos observacionales tienen limitaciones inherentes, siendo quizás la más pertinente la confusión residual. Sin embargo, los hallazgos consistentes en la mayoría de los análisis agrupados en la revisión respaldan la noción de que la confusión residual no explica completamente las asociaciones observadas. Aunque esta revisión paraguas proporciona una síntesis sistemática del papel de los patrones dietéticos ultraprocesados en los resultados de las enfermedades crónicas, hay que tener en cuenta la posible heterogeneidad de las asociaciones entre subgrupos y subcategorías de AU y los resultados de las enfermedades crónicas.

Un metanálisis de Chen y col. (2023) incluido en esta revisión estableció un vínculo claro entre el consumo general de AU y un mayor riesgo de DM2, observado de manera consistente en múltiples cohortes. Sin embargo, mientras que ciertas subcategorías de AU mostraron un mayor riesgo, otras se asociaron inversamente, como los cereales ultraprocesados, el pan negro/integral, los bocadillos dulces y salados envasados, los productos a base de fruta y el yogur así como los postres a base de lácteos. Estos  hallazgos subrayan la complejidad de la relación entre los AU y la salud adversa. Sin embargo, aunque algunas subcategorías de productos ultraprocesados pueden tener mejores perfiles de nutrientes e ingredientes, el consumo general de AU sigue asociado sistemáticamente a un mayor riesgo de enfermedades crónicas, “como lo demuestra nuestra revisión”, dicen los autores.

Algunos han argumentado que la comprensión de las diferencias dentro de las subcategorías de AU puede ayudar a los consumidores a adoptar un patrón dietético más saludable en comparación con la reducción máxima de su consumo en general. Sin embargo, otros proponen enfocarse en la calidad general de la dieta, incluidos todos los AU, y su vínculo con un mayor riesgo de enfermedades en lugar de subcategorías específicas o productos individuales.

Al considerar lo anterior y examinar las subcategorías de AU no se tienen en cuenta las interacciones entre varios consumibles dentro de los patrones dietéticos más amplios. Esta limitación puede explicar parcialmente las diferencias en la fortaleza de la evidencia observada en esta revisión en comparación con otra revisión paraguas reciente sobre el consumo de azúcar en la dieta, incluidas las bebidas azucaradas, una subcategoría de AU que se consume comúnmente. Esa revisión no halló evidencia convincente (clase I) de resultados adversos para la salud vinculados al consumo de azúcar o las bebidas azucaradas en la dieta. Por el contrario, esta revisión paraguas  muestra evidencia convincente (clase I) que respalda las asociaciones directas entre una mayor exposición dietética a los AU y mayores riesgos de resultados adversos para la salud, que abarcan enfermedades cardiometabólicas, trastornos mentales comunes y mortalidad. Estos hallazgos respaldan las recomendación de considerar la calidad general de la dieta y sugieren que un mayor consumo de AU dentro de patrones dietéticos más amplios puede tener consecuencias sinérgicas o combinadas en comparación con las ingestas más bajas. 

Organizaciones como la American Heart Association aconsejan elegir alimentos no procesados y mínimamente procesados en lugar de AU, y señalan que no hay una definición ampliamente aceptada para los AU. Aunque se han desarrollado varios sistemas de clasificación de los alimentos con el fin de clasificarlos según criterios relacionados con el procesamiento, el sistema de clasificación más comúnmente utilizado en todo el mundo es el sistema de clasificación de alimentos Nova. Por otra parte, Nova ha recibido el reconocimiento de informes autorizados de la ONU para la Alimentación y la Agricultura y la Organización Panamericana de la Salud de la OMS.

Una declaración reciente del Comité Asesor Científico del Reino Unido sobre Nutrición (SACN, por sus siglas en inglés) evaluó el sistema de clasificación Nova entre otros y concluyó que Nova es la única clasificación adecuada para su posible uso en el país. Sin embargo, SACN expresó dudas sobre varios puntos clave. Por ejemplo, destacó que los estudios disponibles que aplican el sistema Nova sean principalmente de naturaleza epidemiológica y que pueden carecer de una consideración adecuada de los factores de confusión o covariables. También existen críticas a Nova como sistema de clasificación, con dudas planteadas sobre su posible imprecisión e inconsistencia entre los evaluadores. 

En contraste, evaluaciones más recientes muestran una validez de constructo aceptable y un fuerte acuerdo entre los codificadores, con las definiciones y ejemplos proporcionados por el sistema Nova, considerados adecuados para clasificar más del 70% de los alimentos informados en cuestionarios de frecuencia alimentaria de varias cohortes de los EE. UU., así como más del 90% de los alimentos informados en recordatorios dietéticos de 24 horas, de los participantes de una encuesta dietética nacional brasileña.

Los esfuerzos recientes, incluyendo pautas para mejores prácticas, se han centrado aún más en mejorar la eficiencia y transparencia del proceso de categorización de los grupos de alimentos de Nova que, en última instancia, tienen como objetivo mejorar la precisión de las estimaciones de los efectos. En los países latinoamericanos ya se han implementadas de manera más integral las medidas de salud pública que promueven la reducción o evitación de los productos ultraprocesados. Estas estrategias incluyen etiquetas octagonales de advertencia en el frente de los envases, impuestos a las bebidas azucaradas y a los AU, restricciones de comercialización y prohibiciones en las escuelas.

Desde que comenzó  a recomendarse evitar los AU en las Guías Alimentarias para la Población Brasileña de 2014, 7 países más han adoptado términos y recomendaciones similares. Por otra parte, el First Steps Nutrition Trust del Reino Unido y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado-Comisión Lancet (European Association for the Study of the Liver-Lancet Comission) también han recomendado estrategias similares para el desarrollo pediátrico y la prevención de la enfermedad hepática, respectivamente.

Los autores señalan que la OMS y la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (International Agency for Research on Cancer) apoyan las estrategias de salud pública para limitar la ingesta de componentes comúnmente presentes en los AU, incluidos los que tienen niveles elevados de azúcar añadida y edulcorantes no azucarados.

Es importante destacar que el progreso sostenido de la implementación de estas estrategias y la exploración de nuevos enfoques significa que las partes interesadas deben ser receptivas y sensibles a los factores que influyen en el acceso a productos frescos y opciones alimentarias, incluido el tiempo, el esfuerzo y, en algunos contextos, el costo relativamente mayor de la preparación de alimentos no ultraprocesados. 

Esta revisión paraguas informa un mayor riesgo de resultados adversos para la salud asociados con la exposición a alimentos ultraprocesados. La evidencia disponible más sólida se refiere a las asociaciones directas entre la mayor exposición a alimentos ultraprocesados y mayores riesgos de mortalidad por todas las causas, mortalidad relacionada con enfermedades cardiovasculares, trastornos mentales comunes, sobrepeso, obesidad y diabetes tipo 2.

La evidencia de las asociaciones de la exposición a los alimentos ultraprocesados con el asma, la salud gastrointestinal, algunos cánceres y factores de riesgo cardiometabólico intermedios sigue siendo limitada y justifica una mayor investigación. Junto con las estrategias poblacionales existentes, los autores recomiendan investigar con urgencia los mecanismos y el desarrollo y evaluación de estrategias integrales de salud pública basadas en la población, en el marco de las políticas gubernamentales y las guías dietéticas dirigidas a identificar y reducir la exposición dietética a los alimentos ultraprocesados para mejorar la salud humana.