Resumen

Este resumen científico proporciona una visión general de los modos de transmisión del SARS-CoV-2, qué se sabe sobre cuándo las personas infectadas transmiten el virus y las implicaciones para la prevención de infecciones y las precauciones de control dentro de y fuera de los establecimientos de salud.

Este resumen científico no es una revisión sistemática. Más bien, refleja la consolidación de revisiones rápidas de publicaciones en revistas revisadas por pares y de manuscritos no revisados por pares en servidores de preimpresión, realizados por la OMS y sus socios. Los resultados de la preimpresión deben interpretarse con precaución en ausencia de una revisión por pares.

Este reporte también es informado por varias discusiones a través de teleconferencias con el Panel de Asesores de Expertos ad hoc del Programa de Emergencias Sanitarias de la OMS para la preparación, preparación y respuesta de IPC a COVID-19, el Grupo de Desarrollo de Orientación de IPC COVID-19 ad hoc de la OMS (COVID-19 IPC GDG) y mediante la revisión de expertos externos con antecedentes técnicos relevantes. El objetivo general del Plan de preparación y respuesta estratégica global para COVID-19 es controlar COVID-19 suprimiendo la transmisión del virus y previniendo enfermedades y muertes asociadas.

La evidencia actual sugiere que el SARS-CoV-2, el virus que causa COVID-19, se transmite predominantemente de persona a persona. Comprender cómo, cuándo y en qué tipos de entornos se propaga el SARS-CoV-2 es fundamental para desarrollar medidas efectivas de prevención y control de infecciones y salud pública para romper las cadenas de transmisión.

Modos de transmisión

Esta sección describe brevemente los posibles modos de transmisión del SARS-CoV-2, incluyendo transmisión por contacto, gotitas, aerotransportado, fomita, fecal-oral, sanguínea, de madre a hijo y de animal a humano. La infección con SARS-CoV-2 causa principalmente enfermedades respiratorias que van desde enfermedades leves hasta enfermedades graves y la muerte, y algunas personas infectadas con el virus nunca desarrollan síntomas.

Contacto y transmisión por gotas

La transmisión del SARS-CoV-2 puede ocurrir a través del contacto directo, indirecto o cercano con personas infectadas a través de secreciones infectadas como la saliva y las secreciones respiratorias o sus gotitas respiratorias, que se expulsan cuando una persona infectada tose, estornuda, habla o canta.

Las gotitas respiratorias tienen > 5-10 μm de diámetro, mientras que las gotitas <5μm de diámetro se denominan núcleos de gotitas o aerosoles.

La transmisión de gotitas respiratorias puede ocurrir cuando una persona está en contacto cercano (dentro de 1 metro) con una persona infectada que tiene síntomas respiratorios (por ejemplo, tos o estornudos) o que está hablando o cantando; En estas circunstancias, las gotas respiratorias que incluyen virus pueden llegar a la boca, la nariz o los ojos de una persona susceptible y pueden provocar una infección.

La transmisión por contacto indirecto que implica el contacto de un huésped susceptible con un objeto o superficie contaminada (transmisión de fómites) también puede ser posible (ver más abajo).

Transmisión por aire

La transmisión por aire se define como la propagación de un agente infeccioso causado por la diseminación de núcleos de gotitas (aerosoles) que permanecen infecciosas cuando se suspenden en el aire a largas distancias y en el tiempo.

La transmisión por vía aérea del SARS-CoV-2 puede ocurrir durante los procedimientos médicos que generan aerosoles ("procedimientos de generación de aerosoles"). La OMS, junto con la comunidad científica, ha estado discutiendo y evaluando activamente si el SARS-CoV-2 también puede propagarse a través de los aerosoles en ausencia de procedimientos de generación de aerosoles, particularmente en entornos interiores con poca ventilación.

La física del aire exhalado y la física del flujo han generado hipótesis sobre posibles mecanismos de transmisión del SARS-CoV-2 a través de aerosoles. Estas teorías sugieren que;

1) Varias gotas respiratorias generan aerosoles microscópicos (<5 μm) por evaporación.

2) La respiración normal y la conversación resultan en aerosoles exhalados.

Por lo tanto, una persona susceptible podría inhalar aerosoles y podría infectarse si los aerosoles contienen el virus en cantidad suficiente para causar infección en el receptor. Sin embargo, se desconoce la proporción de núcleos de gotitas exhaladas o de gotitas respiratorias que se evaporan para generar aerosoles, y la dosis infecciosa de SARS-CoV-2 viable requerida para causar infección en otra persona, pero se ha estudiado para otros virus respiratorios.

Un estudio experimental cuantificó la cantidad de gotas de varios tamaños que permanecen en el aire durante el habla normal. Sin embargo, los autores reconocen que esto se basa en la hipótesis de acción independiente, que no ha sido validada para humanos y SARS-CoV-2. Otro modelo experimental reciente encontró que las personas sanas pueden producir aerosoles al toser y hablar, y otro modelo sugirió una alta variabilidad entre individuos en términos de tasas de emisión de partículas durante el habla, con tasas más altas correlacionadas con una mayor amplitud de vocalización. Hasta la fecha, no se ha demostrado la transmisión de SARS-CoV-2 por este tipo de ruta de aerosol. Se necesita mucha más investigación debido a las posibles implicaciones de dicha vía de transmisión.

Los estudios experimentales han generado aerosoles de muestras infecciosas utilizando nebulizadores de chorro de alta potencia en condiciones controladas de laboratorio. Estos estudios encontraron ARN del virus SARS-CoV-2 en muestras de aire dentro de aerosoles durante hasta 3 horas en un estudio y 16 horas en otro, que también encontraron virus viables competentes en replicación. Estos hallazgos fueron inducidos experimentalmente aerosoles que no reflejan condiciones normales de tos humana.

Algunos estudios realizados en entornos de atención médica donde se atendieron pacientes sintomáticos con COVID-19, pero donde no se realizaron procedimientos de generación de aerosol, informaron la presencia de ARN de SARS-CoV-2 en muestras de aire, mientras que otras investigaciones similares en entornos de atención médica y no médica no encontraron presencia de ARN del SARS-CoV-2; ningún estudio ha encontrado virus viables en muestras de aire.

Dentro de las muestras donde se encontró ARN de SARS-CoV-2, la cantidad de ARN detectado fue en cantidades extremadamente bajas en grandes volúmenes de aire y un estudio que encontró SARS-CoV -2 ARN en muestras de aire informaron incapacidad para identificar virus viables.

La detección de ARN mediante ensayos basados ??en la reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa (RT-PCR) no es necesariamente indicativa de virus (viables) competentes en replicación e infección que puedan ser transmisibles y capaces de causar infección clínica.

Los informes de trabajadores de la salud expuestos a los casos del índice COVID-19, no en presencia de procedimientos de generación de aerosoles, no encontraron transmisión nosocomial cuando se usaron adecuadamente las precauciones de contacto y gotas, incluido el uso de máscaras médicas como un componente del equipo de protección personal ( PPE). Estas observaciones sugieren que la transmisión de aerosol no ocurrió en este contexto.

Se necesitan más estudios para determinar si es posible detectar SARS-CoV-2 viable en muestras de aire de entornos donde no se realizan procedimientos que generen aerosoles y qué papel podrían desempeñar los aerosoles en la transmisión.

Fuera de las instalaciones médicas, algunos informes de brotes relacionados con interiores los espacios llenos de gente han sugerido la posibilidad de transmisión de aerosol, combinada con la transmisión de gotas, por ejemplo, durante la práctica del coro, en restaurantes o en clases de gimnasia. En estos eventos, transmisión de aerosol de corto alcance particularmente en lugares interiores específicos, como espacios abarrotados y con ventilación inadecuada durante un período prolongado de tiempo con personas infectadas no se puede descartar.

Sin embargo, las investigaciones detalladas de estos grupos sugieren que la transmisión de gotitas y fómites también podría explicar la transmisión de persona a persona dentro de estos grupos. Además, los entornos de contacto cercano de estos grupos pueden haber facilitado la transmisión de un pequeño número de casos a muchas otras personas (p. Ej., Evento de superdifusión), especialmente si no se realizó la higiene de las manos y no se usaron máscaras cuando no se mantuvo el distanciamiento físico.

Las secreciones o gotas respiratorias expulsadas por individuos infectados pueden contaminar superficies y objetos, creando fómites (superficies contaminadas).

El virus y / o el ARN del SARS-CoV-2 viables detectados por RT-PCR se pueden encontrar en esas superficies durante períodos que varían de horas a días, dependiendo del entorno (incluida la temperatura y la humedad) y el tipo de superficie, en particular en alta concentración en los centros de atención médica donde los pacientes con COVID-19 estaban siendo tratados.

Las personas que entran en contacto con superficies potencialmente infecciosas a menudo también tienen un contacto cercano con la persona infecciosa, lo que dificulta la distinción entre la gotita respiratoria y la transmisión de fómites. Sin embargo, la transmisión de fómites se considera un modo probable de transmisión para el SARS-CoV-2, dados los hallazgos consistentes sobre la contaminación ambiental en la vecindad de los casos infectados y el hecho de que otros coronavirus y virus respiratorios pueden transmitir de esta manera.

También se han detectado otros modos de transmisión del ARN del SARS-CoV-2 en otras muestras biológicas, incluida la orina y las heces de algunos pacientes. Un estudio encontró un SARS-CoV-2 viable en la orina de un paciente.Tres estudios han cultivado SARS-CoV-2 a partir de muestras de heces. Hasta la fecha, sin embargo, no se han publicado informes de transmisión de SARS-CoV-2 a través de heces u orina.

Algunos estudios han informado la detección de ARN del SARS-CoV-2, ya sea en plasma o suero, y el virus puede replicarse en las células sanguíneas. Sin embargo, el papel de la transmisión sanguínea sigue siendo incierto; y los bajos títulos virales en plasma y suero sugieren que el riesgo de transmisión a través de esta ruta puede ser bajo.

Actualmente, no hay evidencia de transmisión intrauterina de SARS-CoV-2 de mujeres embarazadas infectadas a sus fetos, aunque Los datos siguen siendo limitados.

La OMS ha publicado recientemente un informe científico sobre la lactancia materna y COVID-19. Este informe explica que se han encontrado fragmentos de ARN viral mediante pruebas de RT-PCR en algunas muestras de leche materna de madres infectadas con SARS-CoV-2, pero estudios que han investigado si el virus podría aislarse, no han encontrado ningún virus viable. La transmisión del SARS-CoV-2 de madre a hijo necesitaría virus replicativos e infecciosos en la leche materna para poder llegar a los sitios objetivo en el lactante y también para superar los sistemas de defensa infantil. La OMS recomienda que se aliente a las madres con COVID-19 sospechoso o confirmado a iniciar o continuar amamantando.

La evidencia hasta la fecha muestra que el SARS-CoV-2 está más estrechamente relacionado con los betacoronavirus conocidos en los murciélagos; el papel de un huésped intermedio para facilitar la transmisión en los primeros casos humanos conocidos sigue sin estar claro.

Además de las investigaciones sobre los posibles huéspedes intermedios del SARS-CoV-2, también hay una serie de estudios en curso para comprender mejor la susceptibilidad del SARS-CoV-2 en diferentes especies animales. La evidencia actual sugiere que los humanos infectados con SARS-CoV-2 pueden infectar a otros mamíferos, incluidos perros, gatos y visón de granja. Sin embargo, no está claro si estos mamíferos infectados presentan un riesgo significativo de transmisión a humanos.

¿Cuándo las personas infectadas con SARS-CoV-2 infectan a otros?

Saber cuándo una persona infectada puede transmitir el SARS-CoV-2 es tan importante como la forma en que se propaga el virus (descrito anteriormente). La OMS ha publicado recientemente un resumen científico que describe lo que se sabe sobre cuándo una persona puede propagarse, según la gravedad de su enfermedad. 

La duración de la postividad de la RT-PCR generalmente parece ser de 1-2 semanas para personas asintomáticas, y hasta 3 semanas o más para pacientes con enfermedad leve a moderada. En pacientes con enfermedad grave por COVID-19, puede ser mucho más tiempo.

La detección de ARN viral no significa necesariamente que una persona sea infecciosa y capaz de transmitir el virus a otra persona.

Los estudios que utilizan cultivo viral de muestras de pacientes para evaluar la presencia de SARS-CoV-2 infeccioso son actualmente limitados. Brevemente, se ha aislado un virus viable de un caso asintomático, de pacientes con enfermedad leve a moderada hasta 8-9 días después del inicio de los síntomas, y durante más tiempo de pacientes gravemente enfermos. Se necesitan estudios adicionales para determinar la duración de la eliminación del virus viable entre los pacientes infectados.

Las personas infectadas con SARS-CoV-2 que tienen síntomas pueden infectar a otras principalmente a través de gotitas y contacto cercano

La transmisión de SARS-CoV-2 parece transmitirse principalmente a través de gotitas y contacto cercano con casos sintomáticos infectados. En un análisis de 75.465 casos de COVID-19 en China, el 78-85% de los conglomerados ocurrieron en entornos domésticos, lo que sugiere que la transmisión ocurre durante el contacto cercano y prolongado.

Un estudio de los primeros pacientes en la República de Corea mostró que 9 de los 13 casos secundarios ocurrieron entre los contactos del hogar. Fuera del entorno del hogar, aquellos que tuvieron contacto físico cercano, compartieron comidas o estuvieron en espacios cerrados durante aproximadamente una hora o más con casos sintomáticos, como en lugares de culto, los gimnasios, o el lugar de trabajo, también tenían un mayor riesgo de infección. Otros informes lo han respaldado con hallazgos similares de transmisión secundaria dentro de las familias en otros países.

Las personas infectadas con SARS-CoV-2 sin síntomas también pueden infectar a otros

Los primeros datos de China sugieren que las personas sin síntomas podrían infectar a otros. Para comprender mejor el papel de la transmisión de personas infectadas sin síntomas, es importante distinguir entre transmisión de personas infectadas que nunca desarrollan síntomas (transmisión asintomática) y transmisión de personas infectadas pero que aún no han desarrollado síntomas (transmisión pre-sintomática). Esta distinción es importante cuando se desarrollan estrategias de salud pública para controlar la transmisión.

La extensión de la infección verdaderamente asintomática en la comunidad sigue siendo desconocida. La proporción de personas cuya infección es asintomática probablemente varía con la edad debido a la creciente prevalencia de afecciones subyacentes en grupos de mayor edad (y, por lo tanto, aumenta el riesgo de desarrollar una enfermedad grave con el aumento de la edad), y estudios que muestran que los niños tienen menos probabilidades de mostrar clínica síntomas en comparación con los adultos.

Los primeros estudios de los Estados Unidos y China informaron que muchos casos eran asintomáticos, debido a la falta de síntomas al momento de la prueba; sin embargo, 75-100% de estas personas desarrollaron síntomas más tarde. Una revisión sistemática reciente estimó que la proporción de casos verdaderamente asintomáticos varía del 6% al 41%, con una estimación agrupada del 16% (12% –20%).

Sin embargo, todos los estudios incluidos en esta revisión sistemática tienen limitaciones importantes. Por ejemplo, algunos estudios no describieron claramente cómo dieron seguimiento a las personas que estaban asintomáticas en el momento de la prueba para determinar si alguna vez desarrollaron síntomas, y otros definieron "asintomático" muy estrechamente como personas que nunca desarrollaron fiebre o síntomas respiratorios, en lugar de aquellos que no desarrollaron ningún síntoma en absoluto.

Un estudio reciente de China que definió clara y adecuadamente las infecciones asintomáticas sugiere que la proporción de personas infectadas que nunca desarrollaron síntomas fue del 23%. Múltiples estudios han demostrado que las personas infectan a otros antes de que se enfermen, lo que está respaldado por los datos disponibles sobre la eliminación del virus.

Un estudio de transmisión en Singapur informó que el 6,4% de los casos secundarios se debió a la transmisión pre-sintomática. Un estudio de modelado, que infirió la fecha de transmisión con base en la estimación de transmisión del SARS-CoV-2: implicaciones para las precauciones de prevención de infecciones: breve informe científico-4- intervalo y período de incubación, se estima que hasta el 44% (25-69%) de la transmisión puede haber ocurrido justo antes de que aparecieran los síntomas.

Sigue sin estar claro por qué la magnitud de las estimaciones de los estudios de modelado difiere de los datos empíricos disponibles. La transmisión de personas infectadas sin síntomas es difícil de estudiar. Sin embargo, se puede recopilar información a partir de esfuerzos detallados de búsqueda de contactos, así como investigaciones epidemiológicas entre casos y contactos.

La información de los esfuerzos de seguimiento de contactos informados a la OMS por los Estados Miembros, los estudios de transmisión disponibles y las revisiones sistemáticas preimpresas recientes sugieren que las personas sin síntomas tienen menos probabilidades de transmitir el virus que aquellas que desarrollan síntomas. Cuatro estudios individuales de Brunei, Guangzhou, China, Taiwán, China y la República de Corea encontraron que entre el 0% y el 2.2% de las personas con infección asintomática infectaban a alguien más, en comparación con el 0.8% -15.4% de las personas con síntomas.

Preguntas restantes relacionadas con la transmisión

Muchas preguntas sin respuesta sobre la transmisión del SARS-CoV-2 permanecen, y la investigación que busca responder esas preguntas está en curso y es alentada. La evidencia actual sugiere que el SARS-CoV-2 se transmite principalmente entre las personas a través de gotitas respiratorias y vías de contacto, aunque la aerosolización en entornos médicos donde se utilizan procedimientos de generación de aerosol también es otro modo posible de transmisión, y que la transmisión de COVID-19 se produce desde las personas quienes son pre-sintomáticos o sintomáticos para otros en contacto cercano (contacto físico directo o cara a cara con un caso probable o confirmado dentro de un metro y por períodos prolongados de tiempo), cuando no se usa el EPP apropiado. La transmisión también puede ocurrir a partir de personas infectadas y que permanecen asintomáticas, pero el grado en que esto ocurre no se comprende completamente y requiere mayor investigación como una prioridad urgente.

El papel y el alcance de la transmisión por el aire fuera de las instalaciones de atención médica, y en particular en entornos cercanos con poca ventilación, también requieren más estudios.

A medida que la investigación continúa, esperamos obtener una mejor comprensión sobre la importancia relativa de las diferentes rutas de transmisión, incluso a través de gotitas, contacto físico y fómites; el papel de la transmisión aérea en ausencia de procedimientos de generación de aerosoles; la dosis de virus requerida para que ocurra la transmisión, las características de las personas y las situaciones que facilitan los eventos de superación, como los observados en varios entornos cerrados, la proporción de personas infectadas que permanecen asintomáticas durante el curso de su infección; la proporción de personas verdaderamente asintomáticas que transmiten el virus a otros; los factores específicos que impulsan la transmisión asintomática y pre-sintomática; y la proporción de todas las infecciones que se transmiten de individuos asintomáticos y pre-sintomáticos. Implicaciones para prevenir la transmisión.

Comprender cómo, cuándo y en qué entornos las personas infectadas transmiten el virus es importante para desarrollar e implementar medidas de control para romper las cadenas de transmisión. Si bien hay una gran cantidad de estudios científicos disponibles, todos los estudios que investigan la transmisión deben interpretarse teniendo en cuenta el contexto y los entornos en los que tuvieron lugar, incluidas las intervenciones de prevención de infecciones, el rigor de los métodos utilizados en la investigación y las limitaciones y sesgos de los diseños de estudio.

A partir de la evidencia y la experiencia disponibles, está claro que limitar el contacto cercano entre personas infectadas y otras personas es fundamental para romper las cadenas de transmisión del virus que causa COVID-19.

La prevención de la transmisión se logra mejor identificando casos sospechosos lo más rápido posible, testeando y aislando los casos infecciosos. Además, es crítico identificar todos los contactos cercanos de personas infectadas para que puedan ser puestos en cuarentena para limitar la propagación y romper las cadenas de transmisión. Al poner en cuarentena los contactos cercanos, los casos secundarios potenciales ya se separarán de otros antes de que desarrollen síntomas o comiencen a eliminar el virus si están infectados, evitando así la oportunidad de una mayor propagación.

El período de incubación de COVID-19, que es el tiempo entre la exposición al virus y el inicio de los síntomas, es en promedio de 5 a 6 días, pero puede durar hasta 14 días. Por lo tanto, la cuarentena debe estar en su lugar durante 14 días desde la última exposición a un caso confirmado.

Si no es posible que un contacto se ponga en cuarentena en una sala de estar separada, se requiere la cuarentena por 14 días en el hogar; las personas en cuarentena pueden necesitar apoyo durante el uso de medidas de distanciamiento físico para prevenir la propagación del virus.

Dado que las personas infectadas sin síntomas pueden transmitir el virus, también es prudente alentar el uso de máscaras faciales de tela en lugares públicos donde hay transmisión comunitaria y donde otras medidas de prevención, como el distanciamiento físico, no son posibles. Las máscaras de tela, si se hacen y usan adecuadamente, pueden servir como una barrera para las gotas expulsadas del usuario hacia el aire y el medio ambiente. Sin embargo, las máscaras deben usarse como parte de un paquete integral de medidas preventivas, que incluye higiene frecuente de las manos, distanciamiento físico cuando sea posible, etiqueta respiratoria, limpieza ambiental y desinfección.

En áreas con transmisión comunitaria COVID-19, la OMS aconseja que los trabajadores de salud y cuidadores que trabajan en áreas clínicas deben usar continuamente una máscara médica durante todas las actividades de rutina durante todo el turno. En entornos donde se generan aerosoles deben usar un respirador N95, FFP2 o FFP3.

Otros países y organizaciones, incluidos los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (97) y el Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades recomiendan precauciones en el aire para cualquier situación que implique la atención de pacientes con COVID-19. Sin embargo, también consideran el uso de máscaras médicas como una opción aceptable en caso de escasez de respiradores.

La guía de la OMS también enfatiza la importancia de los controles administrativos y de ingeniería en entornos de atención médica, así como el uso racional y apropiado de todos los EPP (99) y capacitación para el personal sobre estas recomendaciones.