Opinião e Proposta
Dres. Walter Felipe Inserra, Carlos Manucha, Carlos Tajer, Leon Ferder

A infecção por coronavírus gera um risco aumentado de complicações e mortalidade em idosos, hipertensos, diabéticos ou portadores de doenças cardiorrespiratórias anteriores. A partir dos relatos iniciais da evolução dos pacientes na China, país de origem da epidemia, observou-se que os pacientes com as condições clínicas mencionadas apresentavam 3 ou 4 vezes mais sintomas respiratórios, hospitalizações e mortalidade do que aqueles que não o fizeram. apresentado.

A hipertensão foi um fator de risco que levou a diferentes especulações. Uma publicação do British Medical Journal propôs, com base em pesquisas básicas, a hipótese de que medicamentos que bloqueiam o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SARS), inibidores da ECA e BRAs poderiam ter sido um fator de risco para pacientes que contraíram COVID -19, dada por seu mecanismo de ação, aumenta a produção da enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2).

Trabalhos experimentais mostraram conclusivamente que o uso desses medicamentos aumenta os níveis de ECA2. O ECA2 é o receptor ao qual os coronavírus, SARS CoV e SARS Cov2 (COVID-19), se ligam para entrar na célula. A questão levantada pelos autores e reafirmada em uma carta editorial mais recente é que o aumento da ECA2 aumentaria a carga viral, o que explicaria a maior morbimortalidade.

As informações nos primeiros relatórios da China não informaram se os pacientes receberam medicamentos bloqueadores da SARS e sua relação com o curso clínico. No entanto, não existem dados mostrando a causalidade entre o aumento do RCT2 e o aumento da mortalidade por COVID-19. O trabalho não descreve como os pacientes receberam IECA ou BRA e, por informações indiretas, presume-se que apenas 1/3 deles estejam cumprindo esses tratamentos; O trabalho também não mostra que hipertensão ou diabetes eram preditores de risco independentes.  

As sociedades científicas internacionais, incluindo as do nosso país vinculadas a esta questão (SAHA, SAC, FAC), concordaram que até hoje não há evidências que sugiram que devamos modificar os tratamentos que bloqueiam a SARS nos pacientes e que a suspensão deles é um problema. risco muito alto.

Outros autores propuseram uma visão diferente, com a hipótese de uma possível ação protetora dos bloqueadores da SARS na infecção por COVID-19. Dois ensaios clínicos já foram registrados para avaliar a ação do Losartan na evolução da infecção viral, ainda não iniciada. (Clinicaltrials.gov # NCT04312009 e # NCT04311177).

A justificativa para a hipótese da utilidade dos bloqueadores da SARS decorre do fato de o vírus COVID-19 entrar na célula pela ligação aos receptores ECA2 e diminuir seus níveis intracelulares. A ECA2, diferentemente da ECA clássica, degrada a angiotensina II, portanto a redução induzida pelo vírus acentua a ação patogênica da angiotensina II no nível pulmonar. Os níveis de ECA2 exercem um nível protetor no parênquima pulmonar.

Existem evidências adicionais de que níveis mais altos de ECA2 no nível do tecido pulmonar são relevantes no processo de defesa contra infecções virais respiratórias, uma vez que atenuam a liberação maciça de citocinas e o consequente infiltrado inflamatório generalizado que leva a complicações respiratórias graves. A sugestão inicial de suspender os medicamentos que bloqueiam a SARS pode, portanto, ser uma estratégia contraproducente para a evolução do paciente, não apenas porque desestabiliza os níveis pressóricos em um momento clínico complexo, mas também pela possibilidade de eliminar o fator protetor do aumento da pressão arterial. RCT2 na patogênese do COVID-19 no nível pulmonar.

Tanto que um protocolo para a administração de ECA2 humano recombinante solúvel (Clinicaltrials.gov #NCT04287686) foi desenvolvido com o objetivo de que agir como um tipo de receptor circulante poderia funcionar prendendo vírus e sua administração em pacientes com COVID-19 poderia contribuir para mitigar a doença, reduzindo as complicações respiratórias e salvando suas vidas. Ele estava sendo avaliado pelo FDA, mas em 17 de março foi retirado antes do início do recrutamento.

Vitamina D e o sistema renina-angiotensina

Outra maneira de contrabalançar a SARS, principalmente a ECA2, é administrar doses adequadas de vitamina D.

Assim, níveis mais altos de uma das duas partes estão inversamente associados a níveis mais baixos da outra. Há evidências abundantes de que a administração de vitamina D atenua a atividade da SARS no nível circulante, mas mais importante no nível tecidual e intracelular. Desse modo, atenua a cascata inflamatória que o aumento da atividade do SRAA favorece.

A vitamina D reduz a atividade da ECA e aumenta a atividade da ECA2, que tem um efeito protetor ao nível do pulmão, restaurando o equilíbrio da ECA/ECA2. Restaurar esse equilíbrio com a administração de vitamina D parece essencial para reduzir os eventos respiratórios em modelos experimentais.

Níveis baixos de vitamina D estão associados ao aumento de infecções respiratórias e, em ensaios clínicos controlados, a administração de vitamina D também teve um efeito protetor contra infecções em pacientes sem patologia ou com doença pulmonar obstrutiva crônica.

Diferentes ensaios foram publicados e sua revisão sistemática por meio de meta-análises e a maioria refere-se a benefícios na redução dos sintomas respiratórios, em vários deles com suplementação oral de vitamina D. Os benefícios potenciais nas infecções pelo vírus da dengue também foram relatados recentemente.

Diante dessa epidemia devastadora para a qual não temos tratamentos eficazes, propomos explorar o potencial efeito protetor de altas doses diárias de vitamina D, que podem aumentar rapidamente os níveis sanguíneos e teciduais de vitamina D, com a intenção de contrabalançar a SARS e, assim, melhorar a Infecção por COVID-19 e suas complicações respiratórias.

A ideia central da proposta de dar vitamina D à população em geral, principalmente às mais expostas para alcançar a elevação dos níveis sanguíneos e teciduais de vitamina D, pode gerar um equilíbrio favorável de alguns componentes da SARS e também de seus próprios. efeito anti-inflamatório. Acreditamos que essa estratégia de base populacional pode fornecer alguma alternativa benéfica na defesa contra o vírus, praticamente sem efeitos adversos, como foi demonstrado na revisão de mais de 76.000 pacientes incluídos em ensaios controlados com ingestão de vitamina D.

Outra alternativa em que estamos trabalhando é na elaboração de protocolos controlados com diferentes contextos de pessoas em risco ou já infectadas, avaliando aspectos fisiopatológicos e eventos clínicos.

Não é um tratamento que pode matar vírus, nem a vacina dos sonhos que pode impedir o contágio.

Mas a contribuição da vitamina D pode melhorar as condições dos pacientes para que eles possam se defender com maiores chances de COVID-19 e talvez também de Dengue e outros vírus.

Quando terminamos de escrever o artigo, percebemos que, felizmente, não somos os únicos a pensar nessa direção; há um artigo enviado nas últimas horas para publicação e também sugestões do Ministério da Saúde inglês e editoriais na mídia internacional de alto impacto sugerindo essa alternativa.