Embora os sintomas predominantes do COVID-19 sejam respiratórios, manifestações gastrointestinais (GI) podem ocorrer e podem ser negligenciadas.

As manifestações entéricas do SAR-COV2 não apenas representam um importante desafio diagnóstico para os médicos quando confrontados com pacientes com sintomas leves de COVID-19 na apresentação inicial, mas também significam uma possível transmissão fecal desse vírus.

Com um número crescente de casos relatados de COVID-19, há uma necessidade premente de resumir sistematicamente as manifestações entéricas do COVID-19 e o padrão temporal de derramamento fecal do vírus SARS-CoV-2, particularmente para gastroenterologistas e endoscopistas que não estão familiarizados com esta doença.

Métodos

Pesquisadores em Hong Kong avaliaram os dados clínicos de uma coorte de pacientes com COVID-19 e conduziram uma revisão sistemática e metanálise de 60 estudos com dados sobre sintomas gastrointestinais (4243 pacientes) e 11 com dados sobre RNA viral nas fezes.

Resultados

• Entre os 59 pacientes da coorte de Hong Kong (mediana de 58 anos), 25% apresentavam sintomas gastrointestinais, na maioria das vezes diarréia e dor abdominal.
   
• Embora todos os pacientes com sintomas gastrointestinais apresentem febre , 54% não apresentaram tosse .
   
• O RNA viral das fezes foi positivo em 15% dos 59 pacientes na apresentação e em 9% dos 44 sem sintomas gastrointestinais.
   
• Na meta-análise, a prevalência combinada de manifestações gastrointestinais foi de 18% .
   
• O sintoma mais comum foi anorexia (27%), seguida por diarréia (12%), náusea e vômito (10%) e dor abdominal (9%).
   
• A prevalência de sintomas gastrointestinais foi de 17% em pacientes com doença grave em comparação a 12% naqueles com doença não grave e foi semelhante entre adultos, crianças e mulheres grávidas.
   
• A taxa de positividade concomitante geral do RNA viral das amostras de fezes e respiratórias foi de 48%.
   
• Nos estudos que relataram testes seriados, 70% dos pacientes apresentaram RNA persistentemente positivo nas fezes, mesmo após os testes respiratórios se tornarem negativos.

Discussão

Nesta metanálise de 4.243 pacientes com COVID-19 de seis países , a prevalência combinada de todos os sintomas gastrointestinais (incluindo anorexia, náusea / vômito, diarréia ou dor abdominal) foi de 17,6% .

A anorexia foi o sintoma gastrointestinal mais comum (26,8%), seguido por diarréia (12,5%), náusea / vômito (10,2%) e dor / desconforto abdominal (9,2%).

Na coorte de Hong Kong, o RNA viral foi detectado nas fezes de 15,3% dos pacientes na apresentação, incluindo pacientes sem sintomas gastrointestinais. Além disso, pacientes com diarréia na apresentação apresentaram maior positividade para RNA nas fezes e carga viral do que aqueles sem diarréia.

Também observamos que 48,1% dos pacientes tinham RNA detectável de fezes virais durante o curso da doença. Mais importante, foi observado derramamento prolongado de RNA viral nas fezes, em vez de amostras respiratórias, em 70,3% dos pacientes, o que pode levar até ≥33 dias a partir do início da doença.

Embora a diarréia seja uma das manifestações gastrointestinais comuns, a presença de constipação não pode descartar o COVID-19, pois um relato de caso de quatro pacientes relatou constipação em dois.

Apesar da inclusão de mais de 60 notificações, a prevalência real de qualquer sintoma gastrointestinal pode ser subestimada, pois muitos estudos anteriores não relataram outros sintomas gastrointestinais, exceto diarréia. Além disso, a maioria dos estudos relatou apenas sintomas gastrointestinais no dia da internação, mas não durante o curso da doença. O problema é ainda mais complicado pela diferença de critérios para o diagnóstico de diarréia em vários hospitais.

Com mais de 80% de semelhança com SARS-CoV, a infecção por SARS-CoV-2 no trato gastrointestinal não é inesperada e propõe-se a ser mediada pelos receptores de células ACE2 . Os receptores ACE2 são altamente expressos no intestino delgado, especialmente enterócitos proximais e distais, e a afinidade de ligação dos receptores ACE2 determina a infecciosidade . Como o ACE2 modula a inflamação intestinal , o SARS-CoV-2 pode causar interrupção da função do ACE2 e causar diarréia.

Um estudo recente demonstrou coloração intracelular da proteína nucleocapsídica viral e expressão da proteína ACE2 em células epiteliais gástricas, duodenais e retais humanas, sugerindo que os receptores ACE2 podem atuar como ponto de entrada para o vírus SARS. CoV-2 no trato intestinal.

Manifestações gastrointestinais também foram comumente relatadas durante surtos de SARS e MERS. No surto anterior de SARS em Hong Kong, 16% dos pacientes relataram diarréia. Da mesma forma, até um quarto dos pacientes com MERS também relataram sintomas gastrointestinais, como diarréia ou dor abdominal. Em nossa coorte COVID-19 em Hong Kong, 22% dos pacientes relataram diarréia, o que foi um pouco maior que a coorte SARS anterior.

No entanto, muitos desses pacientes vieram de um grande surto durante o jantar no Ano Novo Lunar , que poderia contrair o vírus pelas vias fecal-oral e respiratória , explicando parcialmente a crescente frequência de manifestações gastrointestinais.

Estudos anteriores durante a SARS mostraram que a carga viral nas fezes estava fortemente associada à presença de diarréia. Em nossa coorte COVID-19, os pacientes com diarréia também tiveram uma maior prevalência de RNA viral detectável nas fezes na apresentação.

É importante ressaltar que as manifestações gastrointestinais podem ser os únicos sintomas iniciais em alguns pacientes com COVID-19. No estudo de An et al, nove pacientes relataram apenas sintomas gastrointestinais (predominantemente anorexia [66,7%]) na ausência de febre ou sintomas respiratórios na apresentação.

Outra característica interessante do COVID-19 é a infecção recorrente em alguns pacientes, ou seja, sintomas recorrentes após recuperação aparente com amostras respiratórias virais positivas para RNA virais novamente após a depuração inicial.

Resta ver se a persistência do RNA viral nas fezes pode ser usada como monitor substituto da infecção recorrente em alguns pacientes.

Comentário

Um grande número de estudos agora descreve experiências clínicas com COVID-19. Gastroenterologistas e outros médicos devem estar cientes de que os sintomas gastrointestinais são comuns (e podem ser a manifestação de apresentação) e que o derramamento viral ocorre durante o curso da doença (e pode persistir além disso). Portanto, o cuidado para evitar a transmissão fecal-oral do COVID-19 é crucial.

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