Caro editor,
No norte da Itália, um número esmagador de pacientes com pneumonia Covid-19 e insuficiência respiratória aguda foi admitido em nossas Unidades de Terapia Intensiva.
A atenção está focada principalmente no aumento do número de leitos, ventiladores e intensivistas relacionados ao problema, enquanto a abordagem clínica para esses pacientes é geralmente aplicada à SDRA grave , ou seja, pressão expiratória positiva alta ( PEEP) e posicionamento de bruços.
No entanto, pacientes com pneumonia Covid-19, que atendem aos critérios de Berlim para SDRA, apresentam uma forma atípica da síndrome.
De fato, as principais características que estamos observando (confirmadas por colegas de outros hospitais) é a dissociação entre a mecânica pulmonar relativamente bem preservada e a gravidade da hipoxemia .
Conforme mostrado nos nossos 16 primeiros pacientes (Figura 1), a complacência do sistema respiratório de 50,2 ± 14,3 ml / cmH2O está associada a uma fração de derivação de 0,50 ± 0,11.
Uma discrepância tão ampla é praticamente nunca vista na maioria das formas de SDRA. Uma complacência relativamente alta indica um volume de gás pulmonar bem conservado nessa coorte de pacientes, em contraste marcante com as expectativas de SDRA grave.
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Uma possível explicação para a hipoxemia grave que ocorre nos pulmões complacentes é a perda de regulação da perfusão pulmonar e vasoconstrição hipóxica. |
Na realidade, na SDRA, a relação entre a fração shunt e a fração de tecido não gasoso é altamente variável, com média de 1,25 ± 0,80 (1). No entanto, em oito de nossos pacientes com TC, medimos uma proporção de 3,0 ± 2,1, sugerindo hiperperfusão acentuada de tecido não classificável.
Nesse caso, o aumento da oxigenação com PEEP alta e / ou posição prona não se deve principalmente ao recrutamento, o mecanismo usual na SDRA (2), mas nesses pacientes com pneumonia pouco recrutável (3), à redistribuição de perfusão em resposta à pressão e / ou forças gravitacionais.
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Devemos considerar que: 1. Em pacientes tratados com pressão positiva contínua nas vias aéreas ou ventilação não invasiva que apresentem sinais clínicos de esforço inspiratório excessivo, a intubação deve ser priorizada para evitar pressões intratorácicas negativas excessivas e lesão pulmonar autoinfligida (4). 2. A PEEP alta em um pulmão pouco recrutável tende a resultar em deterioração hemodinâmica grave e retenção de líquidos. 3. O posicionamento prono de pacientes com adesão relativamente alta resulta em um benefício modesto ao preço da alta demanda por recursos humanos estressados. |
Depois de considerar isso, tudo o que podemos fazer para ventilar esses pacientes é "ganhar tempo" com danos adicionais mínimos: a menor PEEP possível e ventilação suave. Nós precisamos ser pacientes.