Introdução

Desde dezembro de 2019, uma pneumonia associada ao coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2), chamada doença do coronavírus 2019 (COVID-19) pela Organização Mundial da Saúde (OMS), surgiu em Wuhan, China. 

A epidemia se espalhou rapidamente em todo o mundo em 3 meses e foi caracterizada pela OMS como uma pandemia em 11 de março de 2020. Em 12 de março de 2020, um total de 80.980 casos confirmados e 3.173 mortes foram relatados na China. Enquanto isso, 43.377 casos confirmados e 1.446 mortes foram relatados em 108 outros países ou regiões.

Atualmente, não existem agentes antivirais específicos aprovados para o novo vírus, enquanto alguns medicamentos ainda estão sob investigação, incluindo remdesivir e lopinavir / ritonavir. Embora tenha sido relatado que o remdesivir tem um possível efeito antiviral em um paciente com COVID-19 dos Estados Unidos, estão sendo realizados ensaios clínicos randomizados desse medicamento para determinar sua segurança e eficácia.

Além disso, o tratamento com corticosteroides para lesão pulmonar por COVID-19 permanece controverso, devido ao atraso na eliminação da infecção viral e complicações. Como a vacina eficaz e os medicamentos antivirais específicos não estão disponíveis, é urgentemente necessário buscar uma estratégia alternativa para o tratamento com COVID-19, especialmente entre pacientes graves.

A terapia por plasma convalescente (PC), uma imunoterapia adaptativa clássica, tem sido aplicada à prevenção e tratamento de muitas doenças infecciosas há mais de um século. Nas últimas duas décadas, a terapia com PC tem sido usada com sucesso no tratamento da SARS, MERS e da pandemia H1N1 de 2009 com eficácia e segurança satisfatórias.

Uma meta-análise de 32 estudos de infecção por coronavírus por SARS e influenza grave mostrou uma redução estatisticamente significativa nas chances de mortalidade combinadas após a terapia com PC, em comparação com placebo ou sem terapia (odds ratio, 0,25; intervalo de confiança de 95 %, 0,14-0,45). No entanto, a terapia com PC não foi capaz de melhorar significativamente a sobrevida na doença pelo vírus Ebola , provavelmente devido à ausência de dados de titulação de anticorpos neutralizantes para análise estratificada.

Como as características virológicas e clínicas compartilham semelhanças entre SARS, Síndrome Respiratória do Oriente Médio (MERS) e COVID-19, a terapia com PC pode ser uma opção de tratamento promissor para o resgate de COVID-19 (16). Pacientes que se recuperaram do COVID-19 com um título de anticorpos altamente neutralizante podem ser uma fonte valiosa de doadores de PC.

No entanto, o potencial benefício clínico e risco de produtos sangüíneos convalescentes no COVID-19 permanece incerto. Portanto, realizamos este estudo piloto em três hospitais participantes para explorar a viabilidade do tratamento da PC em 10 pacientes graves com COVID-19.

Métodos

Uma transfusão de 200 ml de plasma convalescente (PC) derivado de doadores recuperados recentemente com títulos de anticorpos neutralizantes maiores que 1: 640 foi transfundida em pacientes como uma adição ao máximo de suporte e agentes antivirais.

• O objetivo principal era a segurança da transfusão de PC.
   
• Os segundos pontos finais foram a melhora dos sintomas clínicos e dos parâmetros laboratoriais dentro de 3 dias após a transfusão de PC.

O tempo médio desde o início da doença até a transfusão de PC foi de 16,5 dias. Após a transfusão de PC, o nível de anticorpos neutralizantes aumentou rapidamente para 1: 640 em cinco casos, enquanto o dos outros quatro casos permaneceu em um nível alto (1: 640).

Resultados

Os sintomas clínicos melhoraram significativamente juntamente com o aumento da saturação da oxihemoglobina em 3 dias.

Vários parâmetros tenderam a melhorar em comparação à pré-transfusão, incluindo aumento da contagem de linfócitos (0,65 × 109 / L vs. 0,76 × 109 / L) e diminuição da proteína C-reativa (55,98 mg / L vs. 18,13 mg / L).

Os exames radiológicos mostraram graus variados de absorção das lesões pulmonares em 7 dias. A carga viral foi indetectável após a transfusão em sete pacientes com viremia prévia.

Não foram observados efeitos adversos graves.

Este estudo mostrou que a terapia com PC foi bem tolerada e poderia melhorar os resultados clínicos, neutralizando a viremia em casos graves de COVID-19. A dose e o ponto de tempo ideais, bem como o benefício clínico da terapia com PC, precisam de mais pesquisas em estudos maiores e bem controlados.

Alterações dinâmicas dos parâmetros laboratoriais em todos os pacientes. A linha horizontal pontilhada representa o intervalo de valores de referência. SaO2, saturação de oxihemoglobina; TBIL, bilirrubina total; ALT, alanina aminotransferase; AST, aspartato aminotransferase; Linfócitos.

Discussão

Nosso estudo explora a viabilidade da terapia com PC no COVID-19. Todos os pacientes com COVID-19 grave alcançaram resultados primários e secundários. Uma dose de transfusão de 200 ml de PC foi bem tolerada, enquanto os sintomas clínicos melhoraram significativamente com o aumento da saturação da oxihemoglobina ao longo de 3 dias, acompanhados por uma rápida neutralização da viremia.

A pneumonia grave causada pelo coronavírus humano é caracterizada por uma rápida replicação viral, massa inflamatória de infiltração celular e citocinas, elevação pró-inflamatória ou tempestade de citocinas nos alvéolos dos pulmões, resultando em lesão pulmonar aguda e síndrome do desconforto respiratório agudo. (SDRA).

Estudos recentes sobre COVID-19 mostraram que a contagem de linfócitos no sangue periférico diminuiu acentuadamente e os níveis plasmáticos de citocinas em pacientes que necessitam de apoio da unidade de terapia intensiva (UTI), incluindo IL-6, IL-10, TNF e fator estimulador de colônias de granulócitos e macrófagos foram significativamente maiores do que naqueles que não necessitaram de cuidados na UTI.

O plasma convalescente (PC), obtido de pacientes recuperados do COVID-19 que estabeleceram imunidade humoral contra o vírus, contém um grande número de anticorpos neutralizantes capazes de neutralizar o SARS-CoV-2 e erradicar o patógeno da circulação sanguínea e tecidos pulmonares.

No presente estudo, todos os pacientes investigados atingiram negatividade sérica do RNA do SARS-CoV-2 após a transfusão de PC, acompanhada por aumento da saturação de oxigênio e contagem de linfócitos e melhora da função hepática. e PCR.

Os resultados sugerem que a inflamação e a reação exagerada do sistema imunológico foram aliviadas pelos anticorpos contidos no PC.

As taxas de letalidade (CFR) no presente estudo foram de 0% (0/10), comparáveis ??às CFRs da SARS, que variaram de 0% (0/10) a 12,5% (10/80) em quatro estudos não comparativos com tratamento com PC (9, 20⇓ - 22). Com base em nossos resultados preliminares, a terapia com PC pode ser uma opção de resgate facilmente acessível, promissora e segura para pacientes com COVID-19 grave. No entanto, vale ressaltar que a absorção das lesões pulmonares costumava ser menor do que a melhora dos sintomas clínicos, conforme demonstrado nos pacientes 9 e 10 deste estudo.

O primeiro fator chave associado à terapia com PC é o título de anticorpos neutralizantes.

Um pequeno estudo de amostra sobre a infecção por MERS-CoV mostrou que o título de anticorpos neutralizantes deve exceder 1:80 para obter terapia eficaz com PC. Encontrar doadores elegíveis com altos níveis de anticorpos neutralizantes é um pré-requisito.

Cao et al. mostraram que o nível de anticorpos neutralizantes específicos contra SARS-CoV diminuiu gradualmente 4 meses após o processo da doença, atingindo níveis indetectáveis ??em 25,6% (IgG) e 16,1% (anticorpos neutralizantes) dos pacientes aos 36 meses após a confirmação da doença.

Um estudo realizado com pacientes infectados por MERS-CoV e profissionais de saúde expostos mostrou que a prevalência de sororreatividade por MERS-CoV IgG era muito baixa (2,7%) e o título de anticorpos diminuiu rapidamente em 3 meses. Esses estudos sugeriram que os anticorpos neutralizantes representavam uma resposta imune humoral de curta duração e que o plasma de pacientes recentemente recuperados deveria ser mais eficaz.

No presente estudo, pacientes com COVID-19 recém-recuperados, infectados com SARS-CoV-2 com um título de anticorpo neutralizante acima de 1: 640 e recrutados em hospitais locais, devem ser considerados doadores adequados. A idade média dos doadores foi menor que a dos receptores (42,0 anos vs. 52,5 anos). Entre os nove casos investigados, os títulos de anticorpos neutralizantes de cinco pacientes aumentaram para 1: 640 em 2 dias, enquanto quatro pacientes mantiveram o mesmo nível. Os títulos de anticorpos na PC do COVID-19 parecem, portanto, maiores do que os utilizados no tratamento do paciente com MERS (1:80).

O segundo fator chave associado à eficácia é o ponto no tempo do tratamento.

Um melhor resultado do tratamento foi observado entre os pacientes com SARS que receberam PC antes de 14 dias após o ínicio do conjunto de sintomas (58,3% vs. 15,6%; P <0,01), destacando a importância da terapia de resgate oportuna. O tempo médio entre o início da doença e a transfusão de PC foi de 16,5 dias.

Consistente com a pesquisa anterior, todos os três pacientes que receberam transfusão de plasma administrada antes de 14 dias após o ínicio do conjunto de sintomas (pacientes 1, 2 e 9) em nosso estudo mostraram um rápido aumento da contagem de linfócitos e uma diminuição da PCR, com absorção notável de lesões pulmonares na TC.

Notavelmente, os pacientes que receberam transfusão de PC após 14 dias após o ínicio do conjunto de sintomas apresentaram melhora muito menos significativa, como o paciente 10. No entanto, a dinâmica da viremia da SARS-CoV-2 não era clara, portanto, o momento ideal da transfusão precisa ser determinado no futuro.

No presente estudo, não foram observados efeitos adversos graves.

Um dos riscos da transfusão de plasma é a transmissão do potencial patógeno. A fotoquímica do azul de metileno foi aplicada neste estudo para inativar o potencial vírus residual e manter a atividade de anticorpos neutralizantes o máximo possível, método conhecido por ser muito melhor que a luz C ultravioleta (UV). Nenhum vírus específico foi detectado antes da transfusão. 

Nenhum vírus específico foi detectado antes da transfusão. Lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão foi relatada em uma mulher com doença pelo vírus Ebola que recebeu terapia com PC. Embora incomum na população em geral que recebe transfusão de plasma, essa reação adversa específica é digna de atenção, especialmente entre pacientes gravemente enfermos que sofrem lesão pulmonar significativa.

Outro risco raro que vale a pena mencionar durante a terapia com PC é o aprimoramento da infecção dependente de anticorpos, ocorrendo em concentrações subneutralizantes, o que poderia suprimir sistemas antivirais inatos e, assim, permitir o crescimento intracelular logarítmico do vírus. A melhora da infecção também pode ser encontrada na infecção por SARS-CoV in vitro. Nenhuma lesão pulmonar e aumento da infecção foram observados em nossos pacientes, provavelmente devido a altos níveis de anticorpos neutralizantes, transfusão oportuna e volume plasmático adequado.

Há algumas limitações no presente estudo.

1. Primero, com exceção da transfusão ade PC, os pacientes receberam outro tratamento padrão. Todos os pacientes receberam tratamento antiviral, apesar da incerteza sobre a eficácia dos medicamentos utilizados. Como resultado, a possibilidade de que esses agentes antivirais possam contribuir para a recuperação dos pacientes ou sinergizar com o efeito terapêutico da PC não pode ser detectada. Além disso, alguns pacientes receberam terapia com glicocorticoides, o que poderia interferir na resposta imune e atrasar a eliminação do virus.
    
2. Segundo, o tempo médio desde o início dos sintomas até a transfusão de PC foi de 16,5 dias (IQR, 11,0 dias a 19,3 días). Embora a cinética da viremia durante a história natural permanece incerta, a relação entre a redução de RNA do SARS-CoV-2 e a terapia com PC, assim como a concentração ideal de anticorpos neutralizantes e o esquema de tratamento, devem ser esclarecidos.
    
3. Terceiro, as alterações dinâmicas das citocinas durante o tratamento não foram investigadas. No entanto, os resultados preliminares deste estudo parecem promissores, justificando um estudo clínico controlado randomizado em uma coorte de pacientes maior.