Introducción
Introdução
Em dezembro de 2019, um grupo de casos de pneumonia de causa desconhecida foi relatado em Wuhan, província de Hubei, na China. Em 7 de janeiro de 2020, um novo coronavírus, síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2; anteriormente conhecido como 2019-nCoV), foi identificado como o organismo causador.
Demonstrou-se que o SARS-CoV-2 infecta células epiteliais respiratórias humanas através de uma interação entre a proteína viral S e o receptor da enzima conversora de angiotensina nas células humanas; assim, o SARS-CoV-2 tem uma forte capacidade de infectar seres humanos.
As características clínicas dos 41 pacientes iniciais confirmaram como infectado com SARS-CoV-2 incluiu inferior doença do trato respiratório com febre, tosse seca, e dispneia, uma manifestação semelhante ao de outras duas doenças causadas por coronavus, a síndrome respiratória aguda grave (SARS) e síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS). No entanto, as alterações radiológicas nos pulmões de pessoas com pneumonia por COVID-19 não foram totalmente caracterizadas.
A TC é importante no diagnóstico e tratamento de doenças pulmonares.
As características de imagem da pneumonia por COVID-19 são diversas, desde a aparência normal até alterações difusas nos pulmões. Além disso, diferentes padrões radiológicos são observados em momentos diferentes ao longo do curso da doença.
Como o tempo entre o início dos sintomas e o desenvolvimento da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) foi curto entre os pacientes iniciais com pneumonia por COVID-19, o reconhecimento precoce da doença é essencial para o tratamento desses pacientes.
O objetivo foi analisar a evolução das características da tomografia computadorizada do tórax em pacientes com pneumonia por COVID-19 e comparar os achados de imagem ao longo do curso da doença, para facilitar o diagnóstico precoce dessa doença emergente e potencialmente mortal.
Métodos
Pacientes com pneumonia por COVID-19, admitidos em um dos dois hospitais de Wuhan e submetidos a tomografia computadorizada em série, foram incluídos retrospectivamente. Os pacientes foram agrupados de acordo com o intervalo entre o início dos sintomas e a primeira TC:
- Grupo 1 (pacientes subclínicos; exames realizados antes do início dos sintomas).
- Grupo 2 (exames realizados ≤ 1 semana após o início dos sintomas).
- Grupo 3 (> 1 semana a 2 semanas).
- Grupo 4 (> 2 semanas a 3 semanas).
As características das imagens e sua distribuição foram analisadas e comparadas nos quatro grupos.
Resultados
Os pacientes foram divididos em grupos com base no tempo entre o início dos sintomas e a primeira tomografia computadorizada: 15 (19%) pacientes foram divididos no grupo 1, 21 (26%) no grupo 2, 30 (37%) no grupo 3 e 15 (19%) para o grupo 4.
A média de idade foi de 49,5 anos e não houve diferença de gênero. Não foram identificadas diferenças significativas na distribuição de idade ou sexo entre os grupos.
Os sintomas mais comuns no início do estudo foram febre (73% dos pacientes) e tosse seca (59%).
Outros sintomas inespecíficos incluíram tonturas (2%), diarreia (4%), vômitos (5%), dor de cabeça (6%) e fraqueza geral (9%). Entre os grupos 2 a 4 (pacientes sintomáticos), não foram encontradas diferenças significativas nos parâmetros clínicos.
Os pacientes do grupo 1 apresentaram concentrações médias significativamente mais baixas de proteína C-reativa (6,9 mg / L) e aspartato aminotransferase (30,2 U / L) do que os pacientes do restante dos grupos.
Todos os pacientes apresentavam características anormais de tomografia computadorizada. Embora todos os segmentos pulmonares possam estar envolvidos, houve uma leve predileção pelo lobo inferior direito.
O número médio de segmentos envolvidos entre todos os grupos foi de 10,5, com significativamente mais segmentos envolvidos nos grupos 2 a 4 (pacientes sintomáticos) do que o grupo 1 (pacientes assintomáticos). O grupo 3 teve o maior número médio de segmentos envolvidos.
Sessenta e quatro (79%) pacientes apresentaram acometimento pulmonar bilateral, 44 (54%) apresentaram distribuição periférica e 36 (44%) apresentaram distribuição difusa de anormalidades na TC (Figura 1).
Os padrões mais comuns observados na TC do tórax foram opacidade em vidro fosco (65% dos pacientes, Fig. 1A), além de margens mal definidas (81%), espessamento septal interlobular liso ou irregular (35%, Fig. 1 A), broncograma aéreo (47%, fig. 1 A, D), padrão de paralelepípedos (10%, fig. 1 B) e espessamento da pleura adjacente (32%).
Os achados menos frequentes da TC foram nódulos, alterações císticas (10%, Fig. 1C), bronquiectasias, derrame pleural (5%, Fig. 2D) e linfadenopatia. Não foram observados padrões de brotamento, massas, cavitação e calcificações nesta série de casos.
Figura 1
O padrão típico das características de imagem da TC de pacientes pré-clínicos (grupo 1) incluía opacificação unilateral, multifocal e em vidro fosco.
No grupo 2 (primeira semana após o início dos sintomas), as lesões evoluíram rapidamente para se tornar bilaterais e difusas, mas permaneceram predominantemente opacidade em vidro fosco. Derrame pleural e linfadenopatia foram detectados nesta fase.
No grupo 3 (segunda semana após o início dos sintomas), à medida que a doença progrediu, o padrão de opacidade em vidro fosco permaneceu o achado predominante na TC; no entanto, padrões de consolidação também foram observados.
No grupo 4 (terceira semana após o início dos sintomas), as opacidades em vidro fosco e os padrões de treliça foram o padrão de imagem predominante. Bronquiectasias, espessamento da pleura adjacente, derrames e linfadenopatia também podem ser observados neste estágio.
Até 8 de fevereiro de 2020, 62 (77%) pacientes receberam alta, com intervalo médio entre o início dos sintomas e a alta de 23,2 dias; dezesseis (20%) pacientes ainda estavam no hospital e três (4%) haviam morrido (nos dias 12, 14 e 30, após a internação por SDRA).
O paciente 1, que faleceu no 12º dia após a internação, era um homem de 60 anos com doença pulmonar crônica (tuberculose). A tomografia computadorizada obtida deste paciente no dia 8 após o início dos sintomas mostrou opacidades extensas em vidro fosco em ambos os pulmões, dando a aparência de um pulmão branco (Fig. 2).
Figura 2
O paciente 2 que morreu era um homem de 73 anos de idade que apresentava diabetes tipo 2 por vários anos e apresentava deterioração radiográfica progressiva nas tomografias realizadas nos dias 3, 7 e 11 após o início dos sintomas. O paciente 3, que faleceu no trigésimo dia após a internação, era um homem de 77 anos com hipertensão, doença cardiovascular e doença cerebrovascular.
Uma tomografia computadorizada mostrou pneumonia leve no dia 5 após o início dos sintomas neste paciente (Fig. 3A), e duas tomografias de acompanhamento 10 dias e 15 dias depois revelaram rápida progressão das lesões pulmonares com derrames pleurais bilaterais. (fig. 3 B, C).
Figura 3
Imagens de TC de acompanhamento de 57 (70%) pacientes foram obtidas.
Quatro padrões de evolução foram observados ao longo da série de tomografias computadorizadas entre esses 57 pacientes: progressão inicial para o nível máximo, seguida de melhora radiográfica (tipo 1), observada em 26 (46%) pacientes (fig. 4), de dos quais 24 (92%) pacientes receberam alta do hospital; deterioração radiográfica (tipo 2), observada em 18 (32%) pacientes (fig. 3), dos quais dois (11%) morreram (pacientes 2 e 3); melhora radiográfica (tipo 3), observada em oito (14%) pacientes, dos quais cinco (63%) receberam alta do hospital; e aspecto radiográfico inalterado (tipo 4), observado em cinco (9%) pacientes, todos ainda no hospital na data limite (8 de fevereiro).
Figura 4
Discussão
O novo coronavírus SARS-CoV-2 é o sétimo membro da família Coronaviridae conhecido por infectar seres humanos. A taxa de mortalidade do COVID-19 até agora é menor do que a das doenças por coronavírus SARS ou MERS; no entanto, o SARS-CoV-2 é altamente infeccioso e pode ser uma grande ameaça à saúde.
Neste estudo, as condições predisponentes para a pneumonia por COVID-19 tenderam a ser idade avançada e comorbidades médicas (como doença pulmonar crônica, diabetes e outras doenças crônicas), semelhantes às infecções virais anteriores, como a gripe H7N9. Não havia predileção óbvia por homens ou mulheres nesta coorte.
No entanto, os autores mencionam outro estudo, que relatou que 30 (73%) dos 41 pacientes infectados eram do sexo masculino. Essa discrepância pode dever-se a diferenças nas características demográficas e pequenas coortes.
Em 8 de fevereiro de 2020, três pacientes no estudo haviam morrido, representando uma taxa de mortalidade de cerca de 4%.
Todas as mortes ocorreram em homens acima de 60 anos que tinham doenças subjacentes, de acordo com relatórios anteriores. Portanto, a velhice, o sexo masculino e a presença de comorbidades podem ser fatores de risco para um prognóstico ruim.
Febre, tosse e dispneia foram os sintomas mais comuns em pacientes com pneumonia por COVID-19, o que é consistente com a manifestação de infecções do trato respiratório inferior. Por outro lado, os sintomas do trato respiratório superior eram menos comuns nesses pacientes, indicando que as células visadas pelo vírus podem estar localizadas nas vias aéreas inferiores.
Foram descobertos 15 casos de infecção assintomática com base em achados pulmonares anormais nas tomografias computadorizadas, sugerindo que as tomografias computadorizadas do peito ou os testes séricos de anticorpos devem ser realizados em indivíduos assintomáticos de alto risco com histórico de exposição a pacientes com Pneumonia por COVID-19 para facilitar a identificação precoce da doença.
O número médio de segmentos pulmonares envolvidos nessa coorte foi de 10,5, sendo os lobos inferiores direitos os mais comumente afetados. Esse achado pode ser devido à estrutura anatômica da traqueia e brônquios: como o brônquio direito é curto e reto, o vírus causador pode tender a favorecer esse local.
A disseminação da doença nas tomografias computadorizadas mostrou um aumento acentuado do período subclínico para a primeira e a segunda semana após o início dos sintomas e depois diminuiu gradualmente na terceira semana. Portanto, esses achados indicam que a evolução radiológica da pneumonia por COVID-19 é consistente com o curso clínico da doença.
A maioria dos pacientes da coorte apresentou comprometimento pulmonar bilateral, com lesões localizadas principalmente na periferia e subpleural com distribuição difusa. O padrão predominante foi a opacidade em vidro fosco, com margens mal definidas, broncogramas aéreos, espessamento interlobular ou septal liso ou irregular e espessamento da pleura adjacente.
Essas características de imagem não são específicas e têm alguma semelhança com as infecções por SARS-CoV e MERS-CoV.
No entanto, diferentemente das infecções por SARS-CoV, alguns pacientes em nosso estudo apresentaram derrame pleural, linfadenopatia e alterações císticas redondas na TC. Estudos anteriores mostraram que a presença de derrame pleural em pacientes infectados com influenza aviária MERS-CoV ou H5N1 era um mau indicador prognóstico. Da mesma forma, no terceiro paciente que morreu no estudo, uma tomografia computadorizada de acompanhamento mostrou que ele havia desenvolvido derrame pleural bilateral.
No entanto, nenhuma das características da TC COVID-19 parece ser específica ou diagnóstica, e a pneumonia COVID-19 compartilha as características da TC com outras condições não infecciosas que se apresentam como doença do espaço aéreo subpleural.
O padrão típico de imagens de TC em pacientes subclínicos (grupo 1) foi de opacidades multifocais unilaterais, predominantemente em vidro fosco.
Na primeira semana após o início dos sintomas (grupo 2), as lesões evoluíram rapidamente para doença difusa bilateral, com uma diminuição relativa na frequência de opacidades em vidro fosco e uma transição para consolidação e desenvolvimento de padrões mistos. Derrame pleural e linfadenopatia também foram detectados no grupo 2.
Posteriormente, as opacidades em vidro fosco continuaram a diminuir em frequência durante a segunda semana após o início dos sintomas (grupo 3), enquanto a consolidação se tornou o segundo padrão mais comum.
Também foi observado que um padrão reticular associado a bronquiectasias e espessamento interlobular ou septal irregular aumenta progressivamente a partir da segunda semana. Esses achados indicaram o aparecimento de alterações intersticiais, sugerindo o desenvolvimento de fibrose.
À medida que a doença progredia na terceira semana após o início dos sintomas, consolidação e padrões mistos se tornaram mais comuns, enquanto as opacidades em vidro fosco diminuíram ainda mais.
A bronquiectasia, espessamento da pleura adjacente e derrame pleural apareceram principalmente nesta fase.
A TC de acompanhamento mostrou progressão ou melhora das lesões pulmonares durante o tratamento, o que reflete fortemente os efeitos terapêuticos, e essas alterações podem estar relacionadas aos resultados desses pacientes. O padrão de evolução mais comum ao longo da série de tomografia computadorizada neste estudo foi a progressão inicial para um nível máximo, seguido de melhora radiográfica (tipo 1), e a maioria desses pacientes recebeu alta hospitalar.
Além disso, a maioria dos pacientes que apresentaram um padrão de melhora radiográfica em vários exames (tipo 3) recebeu alta do hospital. Portanto, um curso da doença tipo 1 ou tipo 3 pode estar associado a resultados favoráveis. Por outro lado, a deterioração radiográfica progressiva, apesar do tratamento médico, parece estar associada a um mau prognóstico.
|
Conclusões
|