Resumo

Importância

A doença de coronavírus 2019 (COVID-19) resultou em considerável morbimortalidade em todo o mundo desde dezembro de 2019. No entanto, as informações sobre lesões cardíacas em pacientes afetados por COVID-19 são limitadas.

Objetivo

Explorar a associação entre lesão cardíaca e mortalidade em pacientes com COVID-19.

Desenho, ambiente e participantes

Este estudo de coorte foi realizado de 20 de janeiro de 2020 a 10 de fevereiro de 2020 em um único centro no Hospital Renmin da Universidade de Wuhan, Wuhan, China; a data final de acompanhamento foi 15 de fevereiro de 2020. Todos os pacientes hospitalizados consecutivos com COVID-19 confirmado por laboratório foram incluídos neste estudo.

Principais resultados e medidas

Dados laboratoriais, radiológicos e de tratamento clínico foram coletados e analisados. Os resultados de pacientes com e sem lesão cardíaca foram comparados. A associação entre lesão cardíaca e mortalidade foi analisada.

Lesão cardíaca e mortalidade

Pacientes com lesão cardíaca versus aqueles sem lesão cardíaca tiveram uma duração menor desde o início dos sintomas até o seguimento (média: 15,6 [intervalo, 1-37] dias versus 16,9 [intervalo, 3-37 ] dias; P = 0,001) e admissão ao acompanhamento (6,3 [intervalo, 1-16] dias vs. 7,8 [intervalo, 1-23] dias; P = 0,039).

A taxa de mortalidade foi maior entre pacientes com vs sem lesão cardíaca (42 [51,2%] vs 15 [4,5%]; P <0,001).

A taxa de mortalidade aumentou em associação com a magnitude do valor de referência da troponina hs-TNI.

Após o ajuste para a idade, doença cardiovascular preexistente (hipertensão, doença coronariana e insuficiência cardíaca crônica), doença cerebrovascular, diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência renal, câncer, SDRA, níveis de creatinina superiores a 133 μmol / L e NT - Para níveis de proBNP superiores a 900 pg / ml, o modelo de regressão proporcional ao risco multivariável ajustado de Cox mostrou um risco significativamente maior de morte em pacientes com lesão cardíaca do que naqueles sem lesão cardíaca, durante o período desde o início dos sintomas (razão de risco [HR] 4,26 [IC 95%, 1,92-9,49]) ou tempo desde a admissão até o ponto final do estudo (HR, 3,41 [IC 95%, 1,62-7,16]).

AB, curvas de sobrevida de Kaplan-Meier para mortalidade durante o tempo entre o início dos sintomas (A) e a admissão (B). Em (B), a duração máxima foi de 16 dias. C, pacientes com lesão cardíaca apresentaram maior taxa de mortalidade no teste de log-rank, tanto no início dos sintomas quanto na admissão.

Discussão

O presente estudo demonstra a associação estatisticamente significante entre lesão cardíaca e mortalidade em pacientes com COVID-19. A lesão cardíaca, como complicação comum (19,7%), foi associada a um inesperado alto risco de mortalidade durante a hospitalização.

Em 12 de março de 2020, havia um total de mais de 130.000 casos confirmados em laboratório de COVID-19 em todo o mundo, incluindo mais de 80.000 na China continental. Devido à sua alta infectividade, esse vírus conseguiu substituir a síndrome respiratória aguda grave (SARS) e a síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS) no número de mortos.

O desconforto respiratório grave é geralmente considerado a principal causa de morte induzida por coronavírus. De acordo com um estudo recente da maior amostra clínica na China, a pneumonia grave foi independentemente associada à admissão em uma unidade de terapia intensiva, ventilação mecânica ou morte.

É notável que um relatório recente de 138 pacientes hospitalizados com COVID-19 constatou que 7,2% dos pacientes desenvolveram lesão cardíaca aguda e os pacientes que receberam atendimento na unidade de terapia intensiva apresentaram maior probabilidade de sofrer lesão cardíaca (22,2 %) do que aqueles que não eram pacientes de UTI. Essa observação sugere que a lesão cardíaca está possivelmente associada aos resultados clínicos da COVID-19.

Em um estudo de complicações cardiovasculares da SARS em 121 pacientes, a hipertensão ocorreu em 61 pacientes (50,4%) no hospital. Desses pacientes, 71,9% desenvolveram taquicardia persistente, incluindo 40% com taquicardia contínua durante o acompanhamento ambulatorial. Embora as complicações cardiovasculares taquicárdicas fossem comuns em pacientes com SARS, elas geralmente eram autolimitadas e não estavam associadas ao risco de morte.

Em contraste com a SARS, mais da metade dos pacientes com lesão cardíaca sofreram morte hospitalar neste estudo, indicando que a lesão cardíaca induzida por COVID-19 está associada a resultados clínicos adversos significativos. No entanto, o mecanismo de lesão cardíaca entre esses pacientes com COVID-19 permanece incerto.

Evidências de um relato de caso mostraram que o MERS-CoV causa miocardite aguda, manifestando-se como edema do miocárdio e lesão miocárdica aguda das paredes apical e lateral do ventrículo esquerdo.

Essa lesão regional do miocárdio pode ser o resultado de uma infecção viral direta do miocárdio. Com base em estudos recentes, a enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2) é um receptor celular humano com uma forte afinidade de ligação à proteína SARS-CoV-2 Spike, e a ECA2 também é altamente expressa no coração. Portanto, é racional a hipótese de que a lesão cardíaca induzida por COVID-19 possa ser mediada pela ECA2.

No entanto, um estudo recente de patologia encontrou poucos infiltrados inflamatórios mononucleares intersticiais no tecido cardíaco sem dano miocárdico substancial em um paciente com COVID-19, sugerindo que a COVID-19 pode não causar danos diretos ao coração. O presente estudo carece de evidências de ressonância magnética ou ecocardiografia para determinar as características da lesão do miocárdio. Com base nos resultados atuais dos achados de hs-TNI e ECG em um subconjunto de pacientes, só podemos estimar a gravidade da lesão cardíaca. Portanto, devido às evidências limitadas atuais, a questão de saber se o vírus SARS-CoV-2 pode prejudicar diretamente o coração requer mais demonstração.

Por outro lado, um estudo anterior descobriu que a disfunção ventricular esquerda diastólica subclínica reversível parece ser comum na infecção aguda por SARS, mesmo entre aqueles sem doença cardíaca subjacente, sugerindo que a disfunção ventricular esquerda na fase aguda pode ser atribuída a síndrome da tempestade de citocinas.

Huang et al descobriram que os pacientes com COVID-19 admitidos na unidade de terapia intensiva apresentavam níveis plasmáticos mais elevados de citocinas, incluindo interleucina (IL) -2, IL-7, IL-10, fator estimulador de colônias de granulócitos, induzida pela proteína IgG 10 (também conhecida como quimiocina 10 com motivo CXC), proteína quimioatraente 1 de monócitos, proteína inflamatória macrofágica 1-alfa (também conhecida como ligante de quimiocina 3) e fator de necrose tumoral α.

No presente estudo, também descobrimos que marcadores de resposta inflamatória, como proteína C reativa, procalcitonina e leucócitos, aumentaram significativamente entre os pacientes com lesão cardíaca. A ativação ou liberação aprimorada dessas citocinas inflamatórias pode levar à apoptose ou necrose das células do miocárdio.

Além disso, a doença cardiovascular preexistente também pode ser mais suscetível à lesão cardíaca induzida por COVID-19, uma vez que aproximadamente 30% e 60% dos pacientes com lesão cardíaca no presente estudo tinham histórico de doença cardíaca coronariana e hipertensão, respectivamente, que foram significativamente mais frequentes do que naqueles sem lesão cardíaca. Da mesma forma, em um relatório recente, 25% e 58,3% dos pacientes gravemente doentes com COVID-19 tinham doença cardíaca e hipertensão subjacentes, respectivamente.

De acordo com o "Diagnóstico e tratamento de novas pneumonias por coronavírus (versão de teste 4)", pacientes idosos com doenças subjacentes têm maior probabilidade de serem infectados com SARS-CoV-2 e tendem a ficar gravemente doentes, especialmente aqueles com hipertensão, doença coronariana e diabetes.

Embora existam poucas evidências para estabelecer uma associação direta entre lesão cardíaca e comorbidades cardiovasculares, é racional supor que pacientes com doença arterial coronariana ou insuficiência cardíaca sejam suscetíveis a lesão cardíaca e, uma vez que esses pacientes sejam infectados por pneumonia é mais provável que ocorra isquemia grave ou disfunção cardíaca, levando a deterioração súbita.

Por outro lado, respostas inflamatórias agudas também podem levar a isquemia na presença de doença cardiovascular pré-existente. A atividade inflamatória nas placas ateroscleróticas coronárias é exacerbada durante a resposta inflamatória sistêmica, tornando-as propensas à ruptura.

A inflamação também causa disfunção endotelial e aumenta a atividade procoagulante do sangue, o que pode contribuir para a formação de um trombo oclusivo em uma placa coronariana rompida. Com base nessas linhas de evidência, hipotetizamos que uma intensa resposta inflamatória sobreposta a doenças cardiovasculares pré-existentes possa precipitar a lesão cardíaca observada em pacientes com infecções por COVID-19.