Introducción

La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) continúa causando una morbilidad y mortalidad considerables en todo el mundo. Hasta ahora, el énfasis principal de la comunicación de la investigación ha estado en las complicaciones respiratorias agudas, especialmente en pacientes críticamente enfermos.

Varios informes de casos y series pequeñas sugirieron que COVID-19 afecta de manera prominente el sistema cardiovascular al exacerbar la insuficiencia cardíaca en pacientes con afecciones cardíacas preexistentes1-3 y elevación de troponina en pacientes críticamente enfermos. 

Se sospechó miocarditis fulminante en el 7% de los pacientes con enfermedades letales. Los mecanismos fisiopatológicos propuestos de la lesión cardíaca incluyen la rotura de la placa inflamatoria, la trombosis del stent, el estrés cardíaco debido al alto gasto cardíaco y la infección a través de los receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 que causan endotelitis sistémica.

Un pequeño número de casos de autopsia sugieren infiltración por células inflamatorias mononucleares intersticiales, lo que sugiere inflamación del miocardio como mecanismo subyacente, y se han informado algunos casos graves de miocarditis.

En un pequeño estudio de pacientes recuperados con síntomas cardíacos en curso, la resonancia magnética cardiovascular (RMC) reveló síntomas cardíacos afectación en el 58% de los pacientes consistente en edema de miocardio y cicatriz por realce tardío con gadolinio (LGE) .

Sigue habiendo poca percepción de las secuelas cardiovasculares en pacientes no seleccionados, incluidos aquellos sin afecciones preexistentes, que no fueron hospitalizados o que no tenían síntomas o solo tenían síntomas leves.

Para comprender mejor la prevalencia, la extensión y el tipo de secuelas cardiovasculares, examinamos de manera proactiva a los pacientes con una infección reciente documentada por COVID-19 utilizando marcadores serológicos de lesión cardíaca e imágenes en profundidad altamente estandarizadas con RMC.

Resumen

Importancia

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) continúa causando una morbilidad y mortalidad considerables en todo el mundo. Los informes de casos de pacientes hospitalizados sugieren que COVID-19 afecta de manera prominente el sistema cardiovascular, pero el impacto general sigue siendo desconocido.

Objetivo

Evaluar la presencia de lesión miocárdica en pacientes no seleccionados recientemente recuperados de la enfermedad por COVID-19.

Diseño, entorno y participantes

En este estudio de cohorte observacional prospectivo, se identificaron 100 pacientes recientemente recuperados de la enfermedad COVID-19 en el Registro COVID-19 del Hospital Universitario de Frankfurt entre abril y junio de 2020.

Exposición

Recuperación reciente de la infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo, según lo determinado por transcripción inversa - reacción en cadena de la polimerasa en la prueba de frotis del tracto respiratorio superior.

Principales resultados y medidas

Se obtuvieron las características demográficas, los marcadores sanguíneos cardíacos y la resonancia magnética cardiovascular (RMC).

Se realizaron comparaciones con grupos de control de voluntarios sanos emparejados por edad y sexo (n = 50) y pacientes emparejados por factores de riesgo (n = 57).

Resultados

De los 100 pacientes incluidos, 53 (53%) eran varones y la mediana de edad (rango intercuartílico [IQR]) fue de 49 (45-53) años. El intervalo de tiempo medio (IQR) entre el diagnóstico de COVID-19 y la CMR fue de 71 (64-92) días.

De los 100 pacientes que se recuperaron recientemente de COVID-19, 67 (67%) se recuperaron en casa, mientras que 33 (33%) requirieron hospitalización.

En el momento de la RMC, la troponina T de alta sensibilidad (hsTnT) era detectable (3 pg / mL o más) en 71 pacientes recientemente recuperados de COVID-19 (71%) y significativamente elevada (13,9 pg / mL o más) en 5 pacientes (5%).

En comparación con los controles sanos y los controles emparejados por factores de riesgo, los pacientes que se recuperaron recientemente de COVID-19 tenían una fracción de eyección del ventrículo izquierdo más baja, volúmenes del ventrículo izquierdo más altos, una masa del ventrículo izquierdo más alta y T1 y T2 nativos elevados.

Un total de 78 pacientes que se recuperaron recientemente de COVID-19 (78%) presentaron hallazgos anormales en la RMC, incluyendo aumento de T1 nativo del miocardio (n = 73), aumento de T2 nativo del miocardio (n = 60), realce tardío de gadolinio del miocardio (n = 32) y realce pericárdico (n = 22).

Hubo una diferencia pequeña pero significativa entre los pacientes que se recuperaron en el hogar y en el hospital para el mapeo T1 nativo (mediana [IQR], 1122 [1113-1132] ms frente a 1143 [1131-1156] ms; P = 0,02) pero no para mapeo T2 nativo o niveles hsTnT. Ninguna de estas medidas se correlacionó con el tiempo desde el diagnóstico de COVID-19 (T1 nativo: r = 0.07; P = .47; T2 nativo: r = 0.14; P = .15; hsTnT: r = −0.07; P = 0.50).

La troponina T de alta sensibilidad se correlacionó significativamente con el mapeo T1 nativo (r = 0,35; P <0,001) y el mapeo T2 nativo (r = 0,22; P = 0,03).

La biopsia endomiocárdica en pacientes con hallazgos graves reveló inflamación linfocítica activa. T1 y T2 nativos fueron las medidas con la mejor capacidad discriminatoria para detectar patología miocárdica relacionada con COVID-19.

El nivel de troponina T de alta sensibilidad el día de la resonancia magnética cardíaca fue de 17,8 pg / ml. El paciente se recuperó en casa de la enfermedad COVID-19 con síntomas mínimos, que incluían pérdida del olfato y el gusto y solo un leve aumento de la temperatura durante 2 días. No se conocían condiciones previas o uso regular de medicamentos. La histología reveló edema intracelular como cardiomiocitos agrandados sin evidencia de fibrosis intersticial o de reemplazo. A y B, la tinción inmunohistoquímica reveló infiltración linfocítica aguda (antígeno 1 asociado a la función de los linfocitos y antígeno CD45R0 del linfocito T activado), así como la molécula de adhesión intercelular activada 1. C y D, la resonancia magnética cardíaca reveló volúmenes aumentados en las adquisiciones de mapas del miocardio, incluyendo T1 nativo y T2 nativo significativamente elevados. E y F, se observaron realce y derrame pericárdico (puntas de flecha amarillas) y realce epicárdico e intramiocárdico (puntas de flecha blancas) en la adquisición de realce tardío con gadolinio (LGE).

Discusión

Un total de 78 pacientes que se recuperaron de la infección por COVID-19 (78%) tenían compromiso cardiovascular detectado por RMC estandarizada, independientemente de las condiciones preexistentes, la gravedad y el curso general de la presentación de COVID-19, el tiempo desde el diagnóstico original o la presencia de síntomas cardíacos.

La anomalía más prevalente fue la inflamación del miocardio (definida como medidas anormales de T1 y T2 nativas), detectada en 60 pacientes recientemente recuperados de COVID-19 (60%), seguida de cicatriz regional y realce pericárdico. Los hallazgos sobre los parámetros clásicos, como los volúmenes y las fracciones de eyección, fueron levemente anormales.

Las medidas miocárdicas, las medidas T1 nativas y las medidas T2 nativas proporcionaron el mejor valor discriminatorio contra los controles sanos y los controles emparejados por factores de riesgo para la exclusión de cualquier enfermedad del miocardio o la confirmación de la participación relacionada con COVID-19, respectivamente.

Hasta donde sabemos, este es el primer informe prospectivo de una cohorte de pacientes no seleccionados con una infección reciente por COVID-19 identificada en un centro de pruebas local que se sometió voluntariamente a una evaluación de compromiso cardíaco con RMC. Los resultados de nuestro estudio proporcionan información importante sobre la prevalencia de la afectación cardiovascular en la etapa de convalecencia temprana.

Nuestras observaciones concuerdan con los primeros informes de casos en pacientes hospitalizados que muestran una presencia frecuente de RTG3,25 afectación inflamatoria difusa y un aumento significativo de los niveles de troponina T. A diferencia de estos estudios previos, nuestros hallazgos revelan que se produce una afectación cardiaca significativa independientemente de la gravedad de la presentación original y persiste más allá del período de presentación aguda, sin una tendencia significativa hacia la reducción de los hallazgos por imágenes o serológicos durante el período de recuperación.

Nuestros hallazgos pueden proporcionar una indicación de una carga potencialmente considerable de enfermedad inflamatoria en partes grandes y en crecimiento de la población y requieren confirmación urgente en una cohorte más grande.

Aunque aún no se pueden determinar los efectos sobre la salud a largo plazo de estos hallazgos, varias de las anomalías descritas se han relacionado previamente con un peor resultado en las miocardiopatías inflamatorias. La mayoría de los hallazgos de imágenes apuntan a una perimiocarditis continua después de la infección por COVID-19. Esto se confirma aún más por la correlación cruzada entre las medidas de T1 y T2 y hsTnT, así como la verificación histológica de los cambios inflamatorios en los casos más graves.

Cada uno de los parámetros de imagen anormales puede estar relacionado con un proceso fisiopatológico subyacente y un peor resultado.

El LGE periepicárdico en las áreas con mayor captación de agente de contraste representa daño regional debido a la inflamación del miocardio. Especialmente en combinación con derrame pericárdico, estas observaciones se pueden atribuir a fibrosis y / o edema debido a una pericarditis activa en curso. Los patrones no isquémicos de RMC miocárdica se observan principalmente en pacientes con miocarditis aguda o curada y se han relacionado fuertemente con un resultado reducido.

El aumento de las medidas de T1 nativa representa fibrosis miocárdica difusa y / o edema, mientras que la T2 nativa es específica por lo tanto, los pacientes con medidas de T1 y T2 nativas aumentadas tienen un proceso inflamatorio activo, mientras que aquellos con medidas de T1 nativas aumentadas y T2 nativas normales han cicatrizado con algo de daño miocárdico difuso residual (aunque las medidas de T1 nativas pueden incrementarse en una variedad de fisiopatología, ya que muchas vías diferentes conducen a la fibrosis difusa, incluida la hipertensión o las miocardiopatías genéticas).

Sin embargo, la combinación con los hallazgos histológicos, así como el aumento en relación con los controles emparejados por edad, sexo y factores de riesgo, hace que un proceso inflamatorio relacionado con COVID-19 sea la patofisiología subyacente muy probable.

El aumento de las medidas de T1 nativa se ha relacionado fuertemente con un peor resultado en pacientes con cardiopatía isquémica y miocardiopatías no isquémicas. El aumento de los niveles de troponina T y proteína C reactiva indica de manera similar daño miocárdico inflamatorio y parcialmente continuo y se ha relacionado con peor resultado, incluso si solo aumentó mínimamente.

Si bien la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y derecho se redujo significativamente, hubo una gran superposición entre los pacientes recientemente recuperados de COVID-19 y ambos grupos de control, lo que demuestra que los volúmenes y la función son marcadores inferiores de detección de la enfermedad en comparación con la caracterización directa de tejidos con medidas de mapeo.

Es importante destacar que los volúmenes y la función han demostrado ser menos relevantes para predecir el resultado que la LGE y el mapeo, destacando la relevancia de los marcadores más sensibles de daño cardíaco temprano.