Introducción

Muchos pacientes han estado evitando la atención esencial durante la pandemia de la enfermedad por COVID-19 debido al temor de contraer la infección por SARS-CoV-2 en entornos de atención médica. Esta falta de búsqueda de atención se ha asociado con un aumento en las tasas de mortalidad por afecciones distintas de COVID. Parte de esta ansiedad puede haber sido provocada por informes de brotes generalizados en instalaciones de enfermería y otros entornos colectivos.

Sin embargo, existen pocos datos sobre la idoneidad de las prácticas de control de infecciones y el riesgo de adquirir COVID-19 en los hospitales. Durante las primeras 12 semanas de la pandemia en la región, aproximadamente 700 pacientes ingresaron en el Brigham and Women’s Hospital (Boston, EE.UU.) con COVID-19 y más de 8000 sin COVID-19.

Los autores revisaron a todos los pacientes diagnosticados con COVID-19 en el tercer día de hospitalización o posterior o dentro de los 14 días posteriores al alta hospitalaria para cuantificar la incidencia de transmisión nosocomial y evaluar la efectividad del programa de control de infecciones en el hospital.

Diseño, entorno y participantes

Este estudio de cohorte incluyó a todos los pacientes ingresados ​​en el Brigham and Women's Hospital entre el 7 de marzo y el 30 de mayo de 2020. El seguimiento se realizó hasta el 17 de junio de 2020. Se utilizaron los registros médicos de todos los pacientes que dieron positivo en la prueba para SARS-CoV-2 mediante la reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) en el tercer día de hospitalización o posterior o dentro de los 14 días posteriores al alta hospitalaria.

Exposiciones

Se implementó un programa integral de control de infecciones que incluyó unidades COVID-19 dedicadas con salas de aislamiento respiratorio, equipo de protección personal de acuerdo con las recomendaciones de los CDC de EE. UU., monitoreo de la colocación y  el retiro del equipo de protección personal, enmascaramiento universal, restricción de visitas y pruebas de RT-PCR a pacientes sintomáticos y asintomáticos.

Principales resultados y medidas

Si la infección fue adquirida en la comunidad o en el hospital según el momento de las pruebas, el curso clínico y las exposiciones.

Resultados

Entre el 7 de marzo y el 30 de mayo de 2020, 9.149 pacientes (edad media 46 años; edad mediana 51 años; 5.243 mujeres [57,3%]) fueron admitidos en el hospital, a quien se le realizaron 7.394 pruebas de RT-PCR para SARS-CoV-2; 697 pacientes fueron diagnosticados con su primer episodio de COVID-19.

El censo de pacientes hospitalizados de COVID-19 alcanzó un máximo de 171 pacientes el 21 de abril de 2020. La mediana de la estadía entre los pacientes con COVID-19 fue de 7 días (rango, 1-74 días), lo que se traduce en 8.656 días de atención relacionada con COVID-19.

Casos de COVID-19 de inicio tardío en pacientes hospitalizados

De los 697 pacientes hospitalizados con COVID-19 confirmado, 12 (1,7%) fueron diagnosticados por primera vez el tercer día de hospitalización o después de éste. La mediana de tiempo desde la admisión hasta el primer resultado positivo de la prueba de RT-PCR para estos 12 pacientes fue de 4 días (rango, 3-15 días).

Ninguno de los 12 pacientes tenía exposiciones conocidas de miembros del personal con COVID-19 o habitaciones compartidas con pacientes con COVID-19 confirmado. En la revisión de la historia clínica, se consideró que la infección fue definitivamente adquirida en la comunidad para 4 pacientes y probablemente para 7.

Solo 1 paciente adquirió definitivamente COVID-19 en el hospital porque los síntomas comenzaron el día 15 de hospitalización. Lo más probable es que este paciente estuviera infectado por su cónyuge presintomático que lo visitaba todos los días hasta que se le realizó un diagnóstico de COVID-19 una semana antes de que comenzaran los síntomas del paciente hospitalizado. Este caso ocurrió antes de la implementación de las restricciones de visitantes y el enmascaramiento universal de todos los trabajadores de la salud y los pacientes.

Entre los 11 casos definitivos o probablemente adquiridos en la comunidad, los factores asociados con el diagnóstico tardío (en o después del día 3 de hospitalización) incluyeron sospecha tardía porque los síntomas al ingreso se atribuyeron a una causa alternativa (2 casos); resultados iniciales negativos de la prueba de RT-PCR seguidos de resultados positivos en muestras seriadas de pacientes con alta sospecha de COVID-19 (3 ​​casos); falta de pruebas al ingreso debido a la ausencia de síntomas pero con la aparición de síntomas que desencadenan la prueba 1 a 2 días después (2 casos); y la aparición tardía de los síntomas en pacientes con factores de riesgo epidemiológico que dieron negativo en la prueba del SARS-CoV-2 al ingreso cuando el virus aún se encontraba en el período de incubación inicial (4 casos).

Los casos de COVID-19 hospitalizados de inicio tardío se definieron como los pacientes que dieron positivo por primera vez al coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo mediante la reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (PCR) el día 3 o después del hospital.

Casos de COVID-19 posteriores al alta

Entre 8.370 pacientes que fueron hospitalizados con afecciones no relacionadas con COVID-19 y que fueron dados de alta hasta el 17 de junio de 2020, 11 (0.1%) dieron positivo dentro de los 14 días posteriores al alta (tiempo medio hasta el diagnóstico, 6 días; rango de 1 a 14 días).

Solo 1 caso se consideró probablemente adquirido en el hospital, aunque sin exposiciones conocidas dentro del hospital. Este paciente tuvo una hospitalización postoperatoria prolongada y desarrolló nuevos síntomas febriles 4 días después del alta, sin contactos conocidos con enfermedad en el domicilio o factores epidemiológicos de alto riesgo.

Otros dos pacientes que recibieron diagnósticos poco después del alta probablemente tuvieron diagnósticos tardíos de COVID-19 porque presentaron progresión de los mismos síndromes responsables de sus hospitalizaciones iniciales, pero no fueron evaluados en la admisión inicial; estos casos ocurrieron en marzo antes de que se instituyeran prácticas de prueba más agresivas.

Otro paciente probablemente tuvo resultados falsos negativos durante la hospitalización inicial, ya que el paciente se presentó nuevamente al hospital con progresión del mismo síndrome que había estado en curso durante 4 semanas y se le diagnosticó COVID-19 basado en un resultado de la prueba de RT-PCR.

Los 7 casos restantes probablemente se adquirieron después del alta: 3 pacientes tuvieron exposiciones de alto riesgo después del alta y 4 fueron dados de alta a centros de rehabilitación o de enfermería especializada con brotes de COVID-19.

Ninguno de los 11 pacientes diagnosticados con COVID-19 después del alta compartió habitación con un paciente con COVID-19 confirmado. Un paciente recibió atención de un miembro del personal diagnosticado con COVID-19, pero también vivía con un cónyuge que dio positivo por SARS-CoV-2 una semana antes de que el paciente se enfermara.

Se consideró que este caso probablemente fue adquirido en la comunidad debido a la alta tasa de transmisión del SARS-CoV-2 en los hogares, el mayor contacto del paciente con el cónyuge que con el trabajador de la salud y que el enmascaramiento universal de todos los trabajadores de la salud ya había sido implementado.

Discusión

COVID-19 presenta importantes desafíos para el control de infecciones. Una proporción sustancial de pacientes son asintomáticos o presintomáticos, pero muy contagiosos. Las pruebas de diagnóstico actuales son imperfectas, especialmente al principio del período de incubación, y es posible que los pacientes no desarrollen síntomas hasta 14 días o más después de la inoculación. Además, aunque se cree que el modo principal de transmisión es a través del contacto cercano y la exposición a gotitas, la infección por fómites contaminados es posible y el papel de la transmisión aérea sigue siendo un tema de debate.

Este análisis, sin embargo, reveló que un programa de control de infecciones multifacético basado en la guía de los CDC de EE. UU. puede estar asociado con un riesgo mínimo de transmisión nosocomial de la infección por SARS-CoV-2.

Durante las primeras 12 semanas de la pandemia en los EE. UU., este hospital atendió a más de 9.000 pacientes, incluidos aproximadamente 700 con COVID-19 que estuvieron presentes durante 8.656 días de hospitalización.

A pesar de la alta carga de COVID-19 en dicho hospital, los autores identificaron solo 2 pacientes que probablemente adquirieron la infección en el hospital, incluido 1 que probablemente fue infectado por un cónyuge antes de las restricciones de visitas y el enmascaramiento universal.

Los presentes hallazgos difieren de los resultados de una revisión reciente que sugirió que hasta un 44% de las infecciones por COVID-19 pueden ser nosocomiales. Sin embargo, esa revisión se limitó a series de casos realizadas al principio del brote en Wuhan, China, antes del reconocimiento del virus y la institución de prácticas de control de infecciones y EPP.

Un tema importante que surgió de esta revisión de casos fue la necesidad de realizar pruebas seriadas de pacientes con síndromes clínicos altamente sospechosos de COVID-19. Al menos 3 pacientes con síndromes preocupantes inicialmente dieron negativo para el SARS-CoV-2, pero tuvieron resultados positivos en la repetición de la prueba.

Otros investigadores también han documentado que la repetición de la prueba de RT-PCR puede producir resultados positivos para los pacientes con resultados negativos iniciales, aunque a tasas relativamente bajas. Sobre la base de la experiencia inicial, los autores instituyeron un protocolo que requería al menos 2 resultados negativos de la prueba de RT-PCR para pacientes sintomáticos antes de interrumpir el aislamiento.

Otra observación que surgió fue que a varios pacientes solo se les hizo la prueba por primera vez al tercer día de la hospitalización o más adelante, a veces debido a síntomas atípicos que inicialmente se atribuyeron a afecciones distintas de COVID.

Estos casos resaltan la importancia de implementar pruebas universales al ingreso, y los autores observaron menos casos de inicio tardío después de esta intervención. Sin embargo, la prueba universal no es infalible porque varios pacientes inicialmente dieron negativo mientras estaban asintomáticos y luego dieron positivo después de que los síntomas comenzaron, varios días después. Esto subraya la menor sensibilidad de la RT-PCR al principio del curso de la infección.

Fortalezas y limitaciones

Este estudio tiene fortalezas. Este fue un análisis y una revisión exhaustiva de todos los pacientes que dieron positivo por primera vez al SARS-CoV-2 en el tercer día en el hospital o después o dentro de los 14 días posteriores al alta hospitalaria. Las reglamentaciones nacionales recientes solo exigen la notificación de los casos diagnosticados por el día 14 de hospitalización o posterior.

Aunque esta estrategia asegura que la mayoría de los casos notificados se adquirieron verdaderamente en el hospital, hace que los hospitales sean ciegos a las infecciones nosocomiales que se manifestaron antes de los 14 días (lo que puede ser común porque el período medio de incubación del SARS-CoV-2 es de 5 días) o después de la hospitalización.

Este estudio también tiene limitaciones.

Primero, es difícil saber la fuente de infección en todos los casos.

En segundo lugar, a pesar de la implementación de prácticas de prueba agresivas, puede haber casos nosocomiales adicionales no detectados relacionados con resultados de prueba de RT-PCR falsos negativos o de pacientes que podrían haber adquirido una infección asintomática en el hospital pero que nunca fueron evaluados.

En tercer lugar, puede haber pacientes que fueron diagnosticados después del alta fuera del sistema de atención médica.

En cuarto lugar, es posible que se hayan pasado por alto a pacientes que desarrollaron síntomas poco después del alta, pero no realizaron el testeo hasta después de 14 días.

En quinto lugar, estos hallazgos no brindan información sobre el riesgo de infección nosocomial entre los trabajadores de la salud. Los autores consideran que esto justifica un análisis detallado por separado.

En sexto lugar, no está claro cuáles de las medidas que se implementaron fueron más efectivas, en particular porque las políticas evolucionaron rápidamente. Algunas medidas, como el uso de salas de aislamiento respiratorio para todos los pacientes con COVID-19 o monitoreo del procedimiento para ponerse y quitarse el EPP, no son factibles en todos los hospitales y pueden no ser necesarias para prevenir la transmisión nosocomial.

Séptimo, existe una variación en la adherencia a las prácticas básicas de control de infecciones en los hospitales, y esto puede ser particularmente cierto durante una pandemia porque algunos hospitales se han visto abrumados con pacientes con COVID-19 mientras que otros han permanecido dentro de su capacidad. Por lo tanto, estos hallazgos pueden no ser generalizables a todos los hospitales.