Introdução

Muitos pacientes têm evitado cuidados essenciais durante a pandemia da doença COVID-19 devido ao medo de contrair a infecção por SARS-CoV-2 em estabelecimentos de saúde. Esta falta de procura de cuidados tem sido associada a um aumento nas taxas de mortalidade por outras doenças além da COVID. Parte dessa ansiedade pode ter sido desencadeada por relatos de surtos generalizados em instalações de enfermagem e outros ambientes coletivos.

No entanto, há poucos dados sobre a adequação das práticas de controle de infecção e o risco de adquirir COVID-19 em hospitais. Durante as primeiras 12 semanas da pandemia na região, aproximadamente 700 pacientes foram admitidos no Brigham and Women's Hospital (Boston, EUA) com COVID-19 e mais de 8.000 sem COVID-19.

Os autores revisaram todos os pacientes com diagnóstico de COVID-19 no terceiro dia de internação ou mais tarde ou em até 14 dias após a alta hospitalar para quantificar a incidência de transmissão nosocomial e avaliar a eficácia do programa de controle de infecção no hospital.

Design, ambiente e participantes

Este estudo de coorte incluiu todos os pacientes internados no Brigham and Women's Hospital entre 7 de março e 30 de maio de 2020. O acompanhamento foi até 17 de junho de 2020. Todos os prontuários médicos foram usados. pacientes com teste positivo para SARS-CoV-2 por reação em cadeia da polimerase de transcrição reversa (RT-PCR) no terceiro dia de internação ou mais tarde ou em até 14 dias após a alta hospitalar.

Exposições

Foi implementado um programa de controle de infecção abrangente que incluiu unidades COVID-19 dedicadas com salas de isolamento respiratório, equipamento de proteção individual de acordo com as recomendações do CDC dos EUA, monitoramento da colocação e remoção do equipamento. proteção individual, mascaramento universal, restrição de consultas e testes de RT-PCR para pacientes sintomáticos e assintomáticos.

Principais resultados e medidas

Se a infecção foi adquirida na comunidade ou no hospital com base no tempo de teste, curso clínico e exposições.

Resultados

Entre 7 de março e 30 de maio de 2020, 9.149 pacientes (idade média de 46 anos; idade mediana de 51 anos; 5.243 mulheres [57,3%]) foram admitidos no hospital, que foram submetidos a 7.394 testes de RT-PCR para SARS-CoV-2; 697 pacientes foram diagnosticados com seu primeiro episódio de COVID-19.

O censo de pacientes internados COVID-19 atingiu o pico de 171 pacientes em 21 de abril de 2020. A permanência média entre os pacientes COVID-19 foi de 7 dias (variação, 1-74 dias), que é se traduz em 8.656 dias de cuidados relacionados ao COVID-19.

Casos COVID-19 de início tardio em pacientes hospitalizados

Dos 697 pacientes hospitalizados com COVID-19 confirmado, 12 (1,7%) foram diagnosticados pela primeira vez no ou após o terceiro dia de internação. O tempo médio desde a admissão até o primeiro resultado positivo do teste RT-PCR para esses 12 pacientes foi de 4 dias (variação, 3-15 dias).

Nenhum dos 12 pacientes tinha exposições conhecidas de membros da equipe com COVID-19 ou quartos compartilhados com pacientes com COVID-19 confirmados. Na revisão da história médica, considerou-se que a infecção foi definitivamente adquirida na comunidade em 4 pacientes e provavelmente em 7.

Apenas 1 paciente adquiriu COVID-19 definitivamente no hospital, pois os sintomas começaram no 15º dia de internação. Este paciente foi provavelmente infectado por seu cônjuge pré-sintomático, que o visitava todos os dias até que o diagnóstico de COVID-19 fosse feito uma semana antes do início dos sintomas do paciente internado. Este caso ocorreu antes da implementação de restrições de visitantes e uso de máscara universal a todos os profissionais de saúde e pacientes.

Entre os 11 casos definitivos ou provavelmente adquiridos na comunidade, os fatores associados ao diagnóstico tardio (no ou após o terceiro dia de internação) incluíram a suspeita tardia porque os sintomas na admissão foram atribuídos a uma causa alternativa (2 casos); Resultado inicial negativo do teste de RT-PCR seguido de resultado positivo em amostras seriadas de pacientes com alta suspeita de COVID-19 (3 ​​casos); falta de exames na admissão por ausência de sintomas, mas com aparecimento de sintomas que desencadeiam o exame 1 a 2 dias após (2 casos); e início tardio dos sintomas em pacientes com fatores de risco epidemiológicos que tiveram resultado negativo para SARS-CoV-2 na admissão quando o vírus ainda estava no período inicial de incubação (4 casos).

Os casos de COVID-19 hospitalizados de início tardio foram definidos como pacientes que tiveram primeiro teste positivo para síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 por reação em cadeia da polimerase de transcrição reversa (PCR) no dia 3 ou após o hospital.

Casos COVID-19 pós-alta

Entre 8.370 pacientes que foram hospitalizados com condições não relacionadas ao COVID-19 e que receberam alta até 17 de junho de 2020, 11 (0,1%) testaram positivo dentro de 14 dias após a alta (tempo médio para o diagnóstico, 6 dias; intervalo de 1 a 14 dias).

Apenas 1 caso foi considerado provavelmente adquirido no hospital, embora sem exposições conhecidas dentro do hospital. Este paciente teve internação pós-operatória prolongada e desenvolveu novos sintomas febris 4 dias após a alta, sem contato conhecido com doença em casa ou fatores epidemiológicos de alto risco.

Dois outros pacientes que receberam diagnósticos logo após a alta hospitalar provavelmente tiveram diagnóstico tardio de COVID-19 porque tiveram progressão das mesmas síndromes responsáveis ​​por suas hospitalizações iniciais, mas não foram avaliados na admissão inicial; esses casos ocorreram em março, antes que práticas de teste mais agressivas fossem instituídas.

Outro paciente provavelmente apresentou resultados falso-negativos durante a hospitalização inicial, pois o paciente apresentou novamente ao hospital com progressão da mesma síndrome que estava em curso por 4 semanas e foi diagnosticado com COVID-19 com base em um resultado de teste de RT-PCR.

Os 7 casos restantes foram provavelmente adquiridos após a alta: 3 pacientes tiveram exposições de alto risco após a alta e 4 receberam alta para reabilitação ou enfermaria especializada com surtos de COVID-19.

Nenhum dos 11 pacientes com diagnóstico de COVID-19 após a alta compartilhou um quarto com um paciente com COVID-19 confirmado. Um paciente recebeu cuidados de um membro da equipe com diagnóstico de COVID-19, mas também morava com um cônjuge que testou positivo para SARS-CoV-2 uma semana antes do paciente ficar doente.

Considerou-se que este caso provavelmente foi adquirido na comunidade devido ao alto índice de transmissão do SARS-CoV-2 nos domicílios, ao maior contato do paciente com o cônjuge do que com o profissional de saúde e ao mascaramento universal de todos profissionais de saúde já implantados.

Discussão

COVID-19 apresenta desafios significativos para o controle de infecção. Uma proporção substancial de pacientes é assintomática ou pré-sintomática, mas altamente contagiosa. Os testes diagnósticos atuais são imperfeitos, especialmente no início do período de incubação, e os pacientes podem não desenvolver sintomas por 14 dias ou mais após a inoculação. Além disso, embora se acredite que o principal modo de transmissão seja por meio do contato próximo e da exposição a gotículas, a infecção por fômites contaminados é possível e o papel da transmissão aérea permanece uma questão de debate.

Esta análise, no entanto, revelou que um programa de controle de infecção multifacetado com base na orientação do CDC dos EUA pode estar associado a um risco mínimo de transmissão nosocomial de infecção por SARS-CoV-2.

Durante as primeiras 12 semanas da pandemia nos Estados Unidos, este hospital atendeu mais de 9.000 pacientes, incluindo aproximadamente 700 com COVID-19 que estiveram presentes por 8.656 dias de hospitalização.

Apesar da alta carga de COVID-19 no referido hospital, os autores identificaram apenas 2 pacientes que provavelmente foram infectados no hospital, incluindo 1 que provavelmente foi infectado pelo cônjuge antes das restrições de visitação e mascaramento universal.

Os presentes achados diferem dos resultados de uma revisão recente que sugeriu que até 44% das infecções por COVID-19 podem ser nosocomiais. No entanto, essa revisão foi limitada a séries de casos conduzidas no início do surto em Wuhan, China, antes do reconhecimento do vírus e da instituição de controle de infecção e práticas de EPI.

Uma questão importante que emergiu desta revisão de caso foi a necessidade de testes em série de pacientes com suspeita elevada de síndromes clínicas COVID-19. Pelo menos 3 pacientes com síndromes preocupantes testaram inicialmente negativo para SARS-CoV-2, mas testaram positivo no novo teste.

Outros pesquisadores também documentaram que a repetição do teste de RT-PCR pode produzir resultados positivos para pacientes com resultados negativos iniciais, embora em taxas relativamente baixas. Com base na experiência inicial, os autores instituíram um protocolo que exigia pelo menos 2 resultados de teste RT-PCR negativos para pacientes sintomáticos antes de interromper o isolamento.

Outra observação que surgiu foi que vários pacientes só foram testados pela primeira vez no terceiro dia de internação ou mais tarde, às vezes devido a sintomas atípicos que foram inicialmente atribuídos a outras condições que não o COVID.

Esses casos destacam a importância da implementação de testes universais na admissão, e os autores observaram menos casos de início tardio após essa intervenção. No entanto, o teste universal não é infalível porque vários pacientes inicialmente tiveram resultados negativos enquanto assintomáticos e depois testaram positivos após o início dos sintomas, vários dias depois. Isso ressalta a menor sensibilidade do RT-PCR no início do curso da infecção.

Pontos fortes e limitações

Este estudo tem pontos fortes. Esta foi uma revisão abrangente e análise de todos os pacientes que tiveram o primeiro teste positivo para SARS-CoV-2 no terceiro dia no hospital ou após ou dentro de 14 dias da alta hospitalar. Regulamentações nacionais recentes exigem apenas a notificação de casos diagnosticados até o 14º dia de hospitalização ou mais tarde.

Embora essa estratégia garanta que a maioria dos casos relatados foram realmente adquiridos em hospitais, ela torna os hospitais cegos para infecções nosocomiais que se manifestaram antes de 14 dias (o que pode ser comum devido ao período médio de incubação para SARS -CoV-2 é de 5 dias) ou após a hospitalização.

Este estudo também tem limitações.

Primeiro, é difícil saber a origem da infecção em todos os casos.

Em segundo lugar, apesar da implementação de práticas de teste agressivas, pode haver casos nosocomiais não detectados adicionais relacionados a resultados de testes RT-PCR falsos negativos ou de pacientes que podem ter adquirido uma infecção assintomática no hospital, mas nunca foram avaliados.

Terceiro, pode haver pacientes que foram diagnosticados após a alta fora do sistema de saúde.

Quarto, os pacientes que desenvolveram sintomas logo após a alta, mas não fizeram o teste até 14 dias depois, podem ter passado despercebidos.

Quinto, esses achados não fornecem informações sobre o risco de infecção nosocomial entre os profissionais de saúde. Os autores consideram que isso justifica uma análise detalhada separada.

Em sexto lugar, não está claro quais das medidas implementadas foram mais eficazes, especialmente porque as políticas evoluíram rapidamente. Algumas medidas, como o uso de salas de isolamento respiratório para todos os pacientes com COVID-19 ou o monitoramento do procedimento de colocação e retirada do EPI, não são viáveis ​​em todos os hospitais e podem não ser necessárias para prevenir a transmissão nosocomial.

Sétimo, há variação na adesão às práticas básicas de controle de infecção em hospitais, e isso pode ser particularmente verdadeiro durante uma pandemia porque alguns hospitais ficaram sobrecarregados com pacientes com COVID-19, enquanto outros permaneceram dentro de seus capacidade. Portanto, esses achados podem não ser generalizáveis ​​para todos os hospitais.