Introducción

A fines de 2019, se notificó un grupo de casos de neumonía en Wuhan, China. Se identificó un nuevo coronavirus β (CoV), posteriormente llamado síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS - CoV-2) como el agente causante de la enfermedad, denominada enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).

Varios estudios han proporcionado evidencia del potencial neuroinvasivo de casi todos los β-CoV, incluido el SARS-CoV, on el cual el SARS-CoV-2 comparte una gran similitud estructural. Las características neurológicas en COVID-19 pueden ser relativamente comunes. Dado que Los exámenes neurológicos detallados son difíciles de realizar en una epidemia, algunos signos y síntomas neurológicos pueden haberse pasado por alto previamente.

Presentamos aquí un paciente que desarrolló hiposmia, mioclonías y temblores generalizados transitorios, cambios fluctuantes y transitorios en su nivel de conciencia, opsoclonus intermitentes y finalmente un síndrome asimétrico hipocinético-rígido con anomalías oculares después de una infección severa por SARS-CoV-2.

En algunos aspectos, este síndrome podría parecerse a la encefalitis letárgica de von Economo, una enfermedad para la que se ha presumido desde hace mucho tiempo una etiología viral.

Glosario: CoV = β-coronavirus; COVID-19 = enfermedad del coronavirus 2019; DaT = transporte de dopamina; SARS - CoV-2 = síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2

Objetivo

Informar el caso de un paciente infectado con síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS - CoV-2) que desarrolló de forma aguda un síndrome hipocinético-rígido.

Métodos

Los datos de los pacientes se obtuvieron de las historias clínicas del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid, España. Las imágenes de SPECT del transportador de [123I] -ioflupano dopamina (DaT) se adquirieron 4 horas después de una dosis única de 185 MBq de 123I-FP-CIT. el análisis cuantitativo se realizó con el software DaTQUANT que proporciona la relación de unión específica y los valores de puntuación z del cuerpo estriado.

Resultados

Un hombre diestro de 58 años acudió al servicio de urgencias con una historia de 7 días de tos seca, fiebre, náuseas y disnea. Destacaba su historia clínica por hipertensión y dislipidemia, que fueron controladas con enalapril y simvastatina.

Al ingreso presenta fiebre (38,7 °C) y taquipnea leve. Su nivel de saturación de oxígeno fue del 89% mientras respiraba aire ambiente.

La radiografía de tórax reveló infiltrados en parches difusos bilaterales.

Un frotis nasofaríngeo resultó positivo para el SARS - CoV-2 en un ensayo de PCR de transcripción inversa en tiempo real.

Desarrolló hiposmia, mioclonías generalizadas, cambios fluctuantes y transitorios en el nivel de conciencia, opsoclonus y un síndrome asimétrico hipocinético-rígido con anomalías oculares después de una infección grave por SARS-CoV-2.

La DaT-SPECT confirmó una disminución bilateral en la captación de dopamina presináptica de forma asimétrica que afecta a ambas putaminas. Se observó una mejora significativa de los síntomas parkinsonianos sin ningún tratamiento específico.

DaT-SPECT: (A) Transportador de dopamina (DaT) -SPECT muestra una absorción nigroestriatal bilateralmente reducida, afectando a ambas putaminas, pero asimétricamente, con mayor deterioro de la izquierda. (B) El procesamiento de DaTQUANT muestra un vóxel de interés (VOI) delineado por separado para ajustarse al cuerpo estriado. Los VOI de referencia se establecen en los lóbulos occipitales bilaterales. (C) Los puntos grises representan el valor promedio de los casos normales de la base de datos (DB); las líneas discontinuas representan el intervalo de confianza del 95% (2 DE de la media); y un punto rojo representa nuestro caso en las regiones estriatales derecha e izquierda del cerebro. (D) Los resultados de la relación de unión estriatal (SBR) y la puntuación z corregida por edad para el cuerpo estriado izquierdo y derecho se muestran en la tabla. El valor de SBR es un parámetro cinético preciso que sirve como índice de evaluación cuantitativa de la unión de DAT específica.

Evolución clínica

El día 10 después del inicio de los síntomas, la disnea empeoró. El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos y se inició ventilación mecánica. Requirió una traqueotomía para ventilación prolongada. Después de 23 días de ventilación mecánica sin problemas respiratorios importantes, el paciente finalmente fue retirado del ventilador.

Se observaron sacudidas mioclónicas bilaterales y sincrónicas, afectando predominantemente las extremidades superiores distales. El mioclono estaba presente en reposo y se agravaba tanto por cambios posturales como por movimientos, pero no por estímulos táctiles o auditivos. También se observó temblor postural leve superpuesto.

El análisis de sangre completo no mostró alteraciones metabólicas. Un electroencefalograma no demostró descargas epileptiformes ictales o interictales. El mioclono se resolvió espontáneamente sin tratamiento específico.

Dos días después, el día 36, ​​sufrió un episodio transitorio de disminución de la conciencia. Este episodio no fue agudo. Duró varias horas y no se acompañó de déficits neurológicos o movimientos anormales. La monitorización respiratoria y cardíaca no mostró eventos relevantes.

Las pruebas de laboratorio, la tomografía computarizada de cráneo y la angiografía por tomografía computarizada no mostraron anomalías. Debido a que el paciente se encontraba estable con niveles de oxigenación aceptables, no fue necesario restablecer la ventilación mecánica.

Se realizó un nuevo electroencefalograma, que mostró un enlentecimiento difuso leve y reactivo sin asimetrías ni descargas epileptiformes. Unas horas más tarde, el paciente experimentó otro episodio de disminución de la conciencia; se volvió reactivo sólo a estímulos dolorosos y presentó movimientos oculares errantes.

Se produjo mioclono bilateral en ambas extremidades superiores cuando se alertó al paciente. También se observaron movimientos oculares sacádicos breves conjugados, multidireccionales y caóticos compatibles con opsoclono. Los resultados de la resonancia magnética cerebral fueron normales. Se realizó un examen sistémico durante los episodios y los resultados no fueron notables. Se recuperó gradualmente durante las horas siguientes.

Una vez que el paciente se recuperó, se realizó un examen neurológico detallado. Estaba consciente y no se notaron deficiencias de atención, lenguaje o memoria. Las pruebas olfativas no estandarizadas mostraron hiposmia moderada.

Tenía una ligera restricción de mirar hacia arriba. Los movimientos sacádicos verticales se producían moviendo los ojos en un arco lateral. Se observó opsoclono intermitente espontáneo en la posición primaria de la mirada. El examen de los pares craneales restantes fue normal.

Tenía una tetraparesia proximal leve (4+ de 5 en la escala modificada del Medical Research Council). Los reflejos de estiramiento muscular eran enérgicos. Se observaron reflejos plantares flexores normales. El examen sensorial no mostró anomalías.

El hallazgo más notable fue un síndrome hipocinético-rígido dominante del lado derecho, con temblor mixto postural y de reposo. Se notó pérdida de movimiento espontáneo y una rigidez moderada de la rueda dentada mejorada con la maniobra de Froment. También se produjo hipomimia franca con disminución del parpadeo y el signo del golpe glabelar.

El día 40, la prueba de apomorfina (3 mg) provocó náuseas, vómitos y somnolencia intensa. La prueba se repitió 5 días después usando 2 mg del fármaco, pero no se observaron respuestas clínicas. Se observó una mejora significativa en el temblor, la rigidez y la bradicinesia sin ningún tratamiento específico. En el momento de redactar este informe, la recuperación general y la mejoría del parkinsonismo le permitieron al paciente dar algunos pasos sin apoyo.

Discusión

Presentamos un caso de síndrome asimétrico hipocinético-rígido con temblor leve en reposo y postural, anomalías oculomotoras verticales y opsoclono asociado a hiposmia.

Esta afección se desarrolló después de una infección grave por SARS-CoV-2 y un período de alteración transitoria de la conciencia y mioclonías generalizadas. Esta combinación de signos y síntomas sugiere la participación de estructuras cerebrales basales.

Los resultados de DaT-SPECT demostraron una pérdida asimétrica de integridad en los campos terminales de las neuronas nigroestriatales. Después de un estudio exhaustivo, no se encontró ninguna etiología distinta de COVID-19. Se documentó una notable mejoría espontánea sin ninguna terapia específica.

Hace más de un siglo, Constantin von Economo publicó los primeros casos de encefalitis letárgica. Como en el caso que describimos aquí, durante la fase aguda, los pacientes típicamente experimentaron somnolencia excesiva, trastornos de la motilidad ocular y trastornos del movimiento (como mioclonías o rigidez), a veces con cambios cotidianos en la sintomatología.

La fase crónica, con parkinsonismo postencefalítico, se observó años más tarde. Desde entonces, los científicos han intentado vincular algunas infecciones virales con trastornos del movimiento como la enfermedad de Parkinson. Se ha informado parkinsonismo posncefalítico después de la infección con ciertos virus que pueden involucrar la sustancia negra. Aunque el parkinsonismo no se ha descrito en asociación con brotes de coronavirus, se han identificado 10 anticuerpos anti-CoV en el LCR de individuos con enfermedad de Parkinson.

El SARS-CoV y otros coronavirus tienen el potencial de ser neuroinvasores en humanos. Los estudios experimentales han demostrado que cuando se inoculan por vía intranasal, los coronavirus y otros virus respiratorios como H1N1 y H1N5 se propagan transneuronalmente a primer y segundo orden. estructuras conectadas con el bulbo olfatorio.

Ciertas poblaciones neuronales son luego infectadas secuencialmente por propagación neurona a neurona, afectando áreas del SNC como el mesencéfalo. Cabe destacar que estos modelos animales han demostrado que el virus induce una mínima infiltración celular alrededor de las neuronas infectadas y no se detecta en el LCR, como en nuestro caso.

Recientemente informamos de otros 3 pacientes con COVID-19 que posteriormente desarrollaron hiposmia, somnolencia y mioclonías generalizadas. Presumimos que el SARS - CoV-2 puede afectar secuencialmente a ciertas poblaciones neuronales desde el bulbo olfatorio hasta el diencéfalo, llegando finalmente al tronco encefálico.

Debido a que no existe una buena explicación alternativa para la aparición de un síndrome asimétrico hipocinético-rígido, y todos los signos y síntomas del paciente no pueden atribuirse a ninguna enfermedad neurológica conocida, creemos que este estudio de caso sugiere que el SNC está afectado por el SRAS. CoV-2. En este caso, asumimos que los hallazgos normales de la RM sin realce de contraste y la falta de pleocitosis en el LCR no pueden descartar una infección neuronal.

Hipotetizamos esto sobre la base de los estudios experimentales con animales antes mencionados, que no mostraron lesiones histológicas o encefalitis. No tenemos explicación para los niveles altos de proteína en el LCR porque ni la disfunción de la barrera hematoencefálica ni las bandas oligoclonales se detectaron en el LCR. Se necesitan estudios adicionales que cuantifiquen las proteínas derivadas del cerebro en el LCR (como neurofilamentos, α-sinucleína o proteína tau), marcadores de daño neuronal (es decir, enolasa específica de neuronas) y marcadores de la actividad de la microglía (es decir, neopterina).

El paciente experimentó una mejoría sintomática llamativa pero incompleta después de 14 días sin ningún tratamiento específico.

Algunos modelos animales han propuesto disfunción celular de las neuronas nigroestriatales como resultado de una infección viral. Si este mecanismo, un efecto citolítico sobre las neuronas o ambos procesos están involucrados en este caso clínico, es una pregunta que no puede ser respondida en el presente. hora. Sin embargo, esperamos que la evolución clínica y las pruebas repetidas de DaT-SPECT arrojen algo de luz sobre este tema.

Los mecanismos parainfecciosos o inmunes que afectan la función neural de diferentes estructuras del mesencéfalo también podrían considerarse después del COVID-19 y, sobre la base del conocimiento actual, esta teoría no puede descartarse.

El informe actual genera preocupación por los posibles efectos a corto plazo del SARS - CoV-2 en el sistema nervioso. Varios estudios han demostrado que los virus pueden activar el sistema inmunológico innato del SNC, provocando respuestas de larga duración en el cerebro que pueden persistir durante años y contribuir a trastornos de agregación de proteínas y neurodegeneración. En consecuencia, se pueden detectar efectos a largo plazo en el cerebro. futuro.

Este estudio de caso proporciona evidencia de neuroimagen clínica y funcional para respaldar que el SARS - CoV-2 podría obtener acceso al SNC, afectando las estructuras del mesencéfalo y provocando signos y síntomas neurológicos. En general, se trata de un informe de caso único y se necesitan más observaciones para determinar si el SNC está afectado por el SARS - CoV-2.