Antecedentes

La terapia con corticosteroides se usa comúnmente en pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), mientras que su impacto en los resultados y qué pacientes podrían beneficiarse de la terapia con corticosteroides son inciertos.

Pregunta de investigación

Si los fenotipos clínicos de COVID-19 se asociaron con una respuesta diferencial a la terapia con corticosteroides.

Diseño y métodos de estudio

Se incluyeron pacientes críticamente enfermos con COVID-19 del hospital de Tongji entre enero de 2020 y febrero de 2020, y la principal exposición de interés fue la administración de corticosteroides intravenosos.

El resultado primario fue la mortalidad a los 28 días. Se utilizó un modelo estructural marginal para tener en cuenta los factores de confusión dependientes del tiempo y la línea de base. Se llevó a cabo un enfoque de aprendizaje automático no supervisado para identificar fenotipos de COVID-19.

Resultados

Análisis de conglomerados

Para derivar los fenotipos, seleccionamos 9 marcadores de inflamación que incluyen recuento de glóbulos blancos, proteína C reactiva de alta sensibilidad, interleucina (IL) -2R, IL-6, IL-8, IL-10, factor de necrosis tumoral (TNF ) -α, dímero D y proporción de neutrófilos a linfocitos (NLR), según investigaciones anteriores y su asociación con el resultado.

Se incluyeron un total de 428 pacientes, y 280/428 (65,4%) pacientes recibieron tratamiento con corticosteroides.

La mortalidad a los 28 días fue significativamente mayor en los pacientes que recibieron terapia con corticosteroides que en los que no la recibieron (53,9% frente a 19,6%; p <0,0001).

Después del modelado estructural marginal, la terapia con corticosteroides no se asoció significativamente con la mortalidad a los 28 días (HR 0,80; IC del 95%: 0,54-1,18; p = 0,26).

Nuestro análisis identificó dos fenotipos de COVID-19.

En comparación con el fenotipo hipoinflamatorio, el fenotipo hiperinflamatorio se caracterizó por niveles elevados de citocinas proinflamatorias, puntuaciones SOFA más altas y tasas más altas de complicaciones.

La terapia con corticosteroides se asoció con una reducción de la mortalidad a los 28 días (HR 0,45; IC del 95%: 0,25-0,80; p = 0,0062) en pacientes con fenotipo hiperinflamatorio.

Discusión

Los principales hallazgos de nuestro estudio se pueden resumir de la siguiente manera: derivamos dos fenotipos clínicos distintos de COVID-19 y concluimos que la terapia con corticosteroides se asoció con una reducción de la mortalidad a los 28 días en pacientes con el fenotipo hiperinflamatorio y sin impacto en el fenotipo hipoinflamatorio.

La terapia con corticosteroides se usó comúnmente para pacientes críticamente enfermos con COVID-19, y la proporción fue del 74,8% en nuestro estudio. Después de usar MSCM para tener en cuenta los factores de confusión dependientes del tiempo se eliminó la asociación significativa entre la terapia con corticosteroides y el aumento de la mortalidad a 28 días obtenida por el modelo de riesgo proporcional de Cox. Este fenómeno también se observó en dos estudios observacionales sobre H1N1 y MERS6,22.

De manera similar a nuestros hallazgos, los estudios observacionales anteriores identificaron la ausencia de daño o la mejora del resultado solo después de los ajustes para múltiples factores de confusión.

Nuestros resultados subrayan las graves limitaciones de los metanálisis que incorporan todos los estudios observacionales sin restringir la selección a aquellos que se ajustan a los factores de confusión basales y dependientes del tiempo, y proporcionan detalles sobre el tratamiento con corticosteroides.

Dicho de otra manera, los estudios observacionales grandes con corrección de los factores de confusión y el análisis de los componentes del tratamiento con corticosteroides pueden proporcionar datos más significativos que los metanálisis imprecisos.