CENTRO MÉDICO IRVING DA UNIVERSIDAD DE COLUMBIA
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Resumo O SARS-CoV-2 é o patógeno responsável pela pandemia de doença coronavírus 2019 (COVID-19), que desencadeou uma crise global de saúde e sobrecarregou os recursos de saúde. À medida que a população de pacientes em recuperação de COVID-19 cresce, é fundamental estabelecer uma compreensão das questões de saúde que os cercam. COVID-19 é agora reconhecida como uma doença de múltiplos órgãos com um amplo espectro de manifestações. Semelhante às síndromes virais pós-agudas descritas em sobreviventes de outras epidemias de coronavírus, há relatos crescentes de efeitos persistentes e prolongados após COVID-19 agudo. Grupos de pacientes, muitos dos quais se identificam como portadores de longa duração, contribuíram para o reconhecimento de COVID-19 pós-aguda, uma síndrome caracterizada por sintomas persistentes e/ou complicações tardias ou de longo prazo além de 4 semanas do início da doença. A revisão abrange um resumo da literatura atual sobre COVID-19 pós-aguda, sua fisiopatologia e sequelas específicas de órgãos. Além disso, discute as considerações relevantes para o cuidado multidisciplinar de sobreviventes do COVID-19 e propõe uma estrutura para a identificação de pacientes alto risco de enfermidades pós-agudas decorrentes do COVID-19 e seu manejo coordenado por meio de clínicas. |
Introdução
O SARS-CoV-2 é o patógeno responsável pela pandemia da doença coronavírus 2019 (COVID-19), que desencadeou uma crise global da saúde e sobrecarregou os recursos de saúde. Evidências científicas e clínicas apontam sobre os efeitos subagudos e de longo prazo do COVID-19, que podem afetar vários órgãos. Os relatórios sugerem efeitos residuais da infecção por SARS-CoV-2, como fadiga, dispneia, dor no peito, distúrbios cognitivos, artralgia e declínio na qualidade de vida. A resposta imune inata que leva a produção de citocinas inflamatórias e a um estado pró-coagulante induzido pela infecção por SARS-CoV-2 podem contribuir para essas sequelas. Sobreviventes de infecções anteriores por coronavírus, incluindo a epidemia de SARS de 2003 e o surto de síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS) em 2012, demonstraram uma constelação semelhante de sintomas persistentes, reforçando a preocupação com sequelas clinicamente significativas de COVID-19.
Um estudo sistemático das sequelas após a recuperação de COVID-19 agudo é necessário para desenvolver uma abordagem de equipe multidisciplinar baseada em evidências para cuidar desses pacientes e para informar as prioridades de pesquisa. Uma compreensão abrangente das necessidades de atendimento ao paciente além da fase aguda ajudará no desenvolvimento da infraestrutura para as clínicas COVID-19, que serão equipadas para fornecer atendimento multiespecializado integrado no ambiente ambulatorial.
Definiu-se COVID-19 pós-agudo como sintomas persistentes e/ou complicações tardias ou de longo prazo da infecção por SARS-CoV-2 além de 4 semanas do início dos sintomas. Com base na literatura recente, ele é dividido em duas categorias: (1) COVID-19 sintomático subagudo ou contínuo, que inclui sintomas e anormalidades presentes de 4 a 12 semanas além do COVID-19 agudo; e (2) síndrome crônica ou pós-COVID-19, que inclui sintomas e anormalidades persistentes ou presentes além de 12 semanas do início da COVID-19 aguda e não atribuíveis a diagnósticos alternativos.
O COVID-19 agudo geralmente dura até 4 semanas a partir do início dos sintomas, além das quais o SARS-CoV-2 com capacidade de replicação não foi isolado. O COVID-19 pós-agudo é definido como sintomas persistentes e/ou complicações tardias ou de longo prazo além de 4 semanas do início dos sintomas.
Fisiopatologia
Os mecanismos fisiopatológicos predominantes do COVID-19 agudo incluem:
- Toxicidade viral direta
- Dano endotelial e dano microvascular
- Desregulação do sistema imunológico
- Estimulação de um estado hiper inflamatório
- Hipercoagulabilidade resultando em trombose in situ e macrotrombose
- Má adaptação da via da enzima de conversão da angiotensina 2 (ECA2).
A sobreposição das sequelas pós-agudas de COVID-19 com as de SARS e MERS pode ser explicada por semelhanças filogenéticas entre os patógenos responsáveis. A sobreposição da identidade da sequência genômica de SARS-CoV-2 é de 79% com SARS-CoV-1 e 50% com MERS-CoV. Além disso, o SARS-CoV-1 e o SARS-CoV-2 compartilham o mesmo receptor da célula hospedeira: ECA2.
No entanto, existem diferenças notáveis, como a maior afinidade de SARS-CoV-2 para ECA2 em comparação com SARS-CoV-1, o que é provavelmente devido a diferenças no domínio de ligação ao receptor da proteína que medeia o contato ECA2.
Em contraste com os outros genes estruturais, o gene spike divergiu em SARS-CoV-2, com apenas 73% de similaridade com os aminoácidos da SARS-CoV-1 no domínio de ligação ao receptor da proteína spike. Além disso, um local de clivagem S1-S2 adicional em SARS-CoV-2 permite uma clivagem mais eficiente por proteases do hospedeiro e facilita uma ligação mais eficiente. Esses mecanismos provavelmente contribuíram para uma transmissão mais eficiente e disseminada do SARS-CoV-2.
Os possíveis mecanismos que contribuem para a fisiopatologia do COVID-19 pós-agudo incluem:
(1) Mudanças fisiopatológicas específicas do vírus
(2) Aberrações imunológicas e dano inflamatória na resposta à infecção aguda.
(3) Sequelas esperadas de uma doença pós-crítica.
A síndrome de tratamento pós-intensivo é agora bem reconhecida e inclui anormalidades novas ou que pioram nos domínios físico, cognitivo e psiquiátrico após uma doença crítica. A fisiopatologia da síndrome de cuidado pós-intensivo é multifatorial e tem sido proposta por envolver isquemia e lesão microvascular, imobilidade e distúrbios metabólicos durante a doença crítica.
Além disso, como em estudos anteriores de sobreviventes de SARS, 25-30% dos quais tiveram infecções secundárias, os sobreviventes de COVID-19 agudos podem ter risco aumentado de infecções por bactérias, fungos (aspergilose pulmonar) ou outros patógenos. No entanto, essas infecções secundárias não explicam as sequelas persistentes e prolongadas da COVID-19 pós-aguda.
A colaboração multidisciplinar é essencial para fornecer atendimento ambulatorial integrado para sobreviventes de COVID-19 agudos em clínicas COVID-19. Dependendo dos recursos, a priorização pode ser considerada para aqueles com alto risco para COVID-19 pós-agudo, definidos como aqueles com doença grave durante COVID-19 agudo e/ou necessidade de cuidados em UTI, idade avançada e presença de comorbidades orgânicas (doença respiratória preexistente, obesidade, diabetes, hipertensão, doença cardiovascular crônica, doença renal crônica, pós-transplante de órgão ou câncer ativo). O plano de gestão pulmonar/cardiovascular foi adaptado de um documento de orientação para pacientes hospitalizados com pneumonia COVID-1976. TCAR, tomografia computadorizada de alta resolução; EP, embolia pulmonar.
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Resumo dos sintomas do COVID-19 pós agudo por orgão Respiratório Dispneia, diminuição da capacidade de exercício e hipóxia são geralmente sinais e sintomas persistentes. Capacidade de difusão reduzida, fisiologia pulmonar restritiva e opacidades em vidro fosco e alterações fibróticas nas imagens foram observadas durante o acompanhamento de sobreviventes de COVID-19. A avaliação da progressão ou recuperação da enfermidade pulmonar pode incluir oximetria de pulso em casa, TC6, TFP, tomografia computadorizada de alta resolução do tórax e angiografia pulmonar por tomografia computadorizada conforme clinicamente apropriado Hematológico Os eventos tromboembólicos foram observados em menos de 5% dos pacientes de COVID-19 pós-agudo em estudos retrospectivos. A duração do estado hiperinflamatório induzido pela infecção por SARS-CoV-2 é desconhecida. Heparina de baixo peso molecular e anticoagulantes orais diretos podem ser considerados para tromboprofilaxia prolongada após discussão risco-benefício em pacientes com fatores de risco predisponentes para imobilidade, níveis de dímero D persistentemente elevados (mais de duas vezes o limite superior do normal) e risco de comorbidades, como câncer. Cardiovascular Os sintomas persistentes podem incluir palpitações, dispneia e dor no peito. As sequelas em longo prazo podem incluir aumento da demanda cardiometabólica, fibrose miocárdica, arritmias, taquicardia e disfunção autonômica. Pacientes com complicações cardiovasculares durante uma infecção aguda ou aqueles que apresentam sintomas cardíacos persistentes podem ser monitorados com acompanhamento clínico, ecocardiográfico e eletrocardiográfico em série. Neuropsiquiátrico Anormalidades persistentes podem incluir fadiga, mialgia, cefaleia, disautonomia e comprometimento cognitivo (névoa cerebral). Ansiedade, depressão, distúrbios do sono e distúrbio de estresse pós-traumático foram relatados em 30-40% dos sobreviventes de COVID-19, semelhantes aos sobreviventes das variantes. A fisiopatologia das complicações neuropsiquiátricas é mecanicamente diversa e envolve desregulação imunológica, inflamação, trombose microvascular, efeitos iatrogênicos de medicamentos e impactos psicossociais da infecção. Renal Lesão renal aguda grave (LRA) que requer terapia de substituição renal (TRS) ocorre em 5% de todos os pacientes hospitalizados e em 20 a 31% dos pacientes criticamente enfermos com COVID-19 aguda, particularmente entre aqueles com infecções graves que requerem ventilação mecânica. Estudos com acompanhamento de curto prazo em pacientes que requerem TRS mostraram que 27–64% estavam em diálise independente em 28 dias ou na alta da UTI. Taxa de filtração glomerular estimada diminuída (eTFG; definida como <90 ml min − 1 por 1,73 m2) foi relatada em 35% dos pacientes em 6 meses no estudo chinês COVID-19 pós-agudo, e 13% desenvolveram redução de início recente de eTFG após função renal normal documentada durante COVID-19 agudo. Com dados de acompanhamento de longo prazo adequados, os pacientes que requerem TRS para IRA grave apresentam alta mortalidade, com probabilidade de sobrevida de 0,46 a 60 dias e taxas de recuperação renal supostamente de 84% entre os sobreviventes. Sobreviventes de COVID-19 com insuficiência renal persistente podem se beneficiar de acompanhamento precoce e imediato nas clínicas de sobreviventes de LRA. Endócrino As sequelas endócrinas podem incluir controle novo ou agravamento do diabetes mellitus existente, tireoidite subaguda e desmineralização óssea. Pacientes com diabetes recém-diagnosticado na ausência de fatores de risco tradicionais para diabetes tipo 2, suspeita de supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal ou hipertireoidismo devem ser submetidos a exames laboratoriais apropriados e encaminhados para endocrinologia. Gastrointestinal e hepatobiliar Eliminação fecal viral prolongada pode ocorrer em COVID-19, mesmo após um teste de esfregaço nasofaríngeo negativo. COVID-19 tem o potencial de perturbar o microbioma intestinal, incluindo enriquecimento de organismos oportunistas e esgotamento de comensais benéficos. Dermatológico A perda de cabelo é o sintoma predominante e foi relatada em aproximadamente 20% dos sobreviventes de COVID-19. Pediatria A síndrome multissistêmica inflamatória pediátrica associada com SARS-CoV-2 (MIS-C) é pela presença dos seguintes sintomas em pessoas <21 anos (ou ≤19 anos por mundo Definição da Organização de Saúde): febre; marcadores inflamatórios elevados; disfunção de múltiplos órgãos; infecção atual ou recente por SARS-CoV-2; e exclusão de outros diagnósticos plausíveis. Geralmente afeta crianças maiores de 7 anos e desproporcionalmente de origem africana, afro-caribenha ou hispânica. As apresentações clínicas de MIS-C incluem febre, dor abdominal, vômitos, diarreia, erupção cutânea, lesões mucocutâneas, hipotensão e comprometimento cardiovascular e neurológico. Podem ocorrer complicações cardiovasculares (aneurisma da artéria coronária) e neurológicas (dor de cabeça, encefalopatia, acidente vascular cerebral e convulsões). |
Conclusões e direções futuras
As sequelas de múltiplos órgãos de COVID-19 além da fase aguda da infecção são cada vez mais apreciadas como dados e experiência clínica neste período. Pesquisas que identifiquem e caracterizem as principais características clínicas, sorológicas, de imagem e epidemiológicas da COVID-19 nas fases aguda, subaguda e crônica da doença são necessárias. Essas ajudarão a compreender melhor a história natural e a fisiopatologia desta nova doença.
Atualmente, os profissionais de saúde que cuidam de sobreviventes agudos de COVID-19 têm o papel principal de reconhecer, documentar cuidadosamente, investigar e controlar os sintomas novos ou em curso, bem como rastrear complicações orgânicas específicas que se desenvolveram durante a doença aguda. Também é imperativo que os médicos forneçam informações em formatos acessíveis, incluindo ensaios clínicos disponíveis para participação e recursos adicionais, como grupos de apoio.
Além disso, percebe-se que o atendimento aos pacientes com COVID-19 não se esgota no momento da alta hospitalar, sendo necessária a cooperação interdisciplinar para o atendimento integral desses pacientes em regime ambulatorial.
Como tal, é crucial que os sistemas de saúde e hospitais reconheçam a necessidade de estabelecer clínicas de COVID-19, onde especialistas de várias disciplinas podem fornecer atendimento integrado.
A priorização de cuidados de acompanhamento pode ser considerada para aqueles com alto risco para COVID-19 pós-agudo, incluindo os que tiveram doença grave durante a doença aguda e/ou cuidados de UTI necessários, os mais suscetíveis a complicações (por exemplo, idosos, aqueles com comorbidades de múltiplos órgãos, pacientes pós-transplante e aqueles com histórico de câncer ativo) e aqueles com a maior carga de sintomas persistentes.
Dada a escala global desta pandemia, é claro que as necessidades de cuidados de saúde para pacientes com sequelas de COVID-19 continuarão a aumentar no futuro previsível. Enfrentar esse desafio exigirá o aproveitamento da infraestrutura existente para pacientes externos, o desenvolvimento de modelos de saúde escalonáveis e a integração interdisciplinar para melhorar a saúde física e mental de longo prazo dos sobreviventes do COVID-19.