Antecedentes

La pandemia de COVID-19 está afectando a la atención primaria de muchas maneras, incluida la escasez de equipos de protección personal, el triaje con recursos limitados, la falta de estrategias terapéuticas, el uso de la telemedicina y las limitaciones económicas. Sin embargo, otro aspecto de la pandemia está saliendo a la vista: la recuperación tras el tratamiento en una unidad de cuidados intensivos (UCI).

Considerablemente más pacientes sobreviven que mueren a causa del COVID-19, algunos después de una larga estancia en una UCI. A partir de más de dos décadas de investigación, tenemos evidencia sustancial de que muchos sobrevivientes de la UCI no regresan a su estado de salud anterior: Múltiples secuelas físicas, cognitivas y de salud mental, conocidas como síndrome de cuidados post-intensivos (PICS), impactan el regreso de los sobrevivientes al trabajo o actividades significativas durante meses o incluso años.

Al igual que la mayoría de los pacientes con enfermedades crónicas, los sobrevivientes de la UCI continúan recibiendo atención posterior a largo plazo de sus médicos de atención primaria. Dentro de la atención primaria, el conocimiento del PICS puede haber sido bajo hasta ahora, los sobrevivientes de la UCI representan solo un porcentaje muy pequeño de los pacientes de atención primaria. Además, los signos clínicos asociados con el PICS a menudo son similares a los causados por otras enfermedades crónicas.

Además, el flujo de información entre la atención intensiva y la atención primaria se ve obstaculizado, ya que estas especialidades representan los extremos opuestos de un espectro dentro de la atención médica.

Esta situación actual puede cambiar con un número cada vez mayor de sobrevivientes de COVID-19 que son dados de alta en sus hogares y necesitan atención continua. La Sociedad Colegiada de Fisioterapia incluso predice "un tsunami de necesidades de rehabilitación" y también es probable que los médicos de atención primaria encuentren un número sustancialmente mayor de pacientes covid-19 después de la UCI.

En consecuencia, la Facultad Británica de Medicina Intensiva (FICM) advierte acerca de "una oportunidad real para garantizar la plena implementación de los servicios de rehabilitación existentes basados en hospitales y comunidades para las personas que se recuperan de una enfermedad crítica".

El objetivo de este trabajo de perspectiva es sintetizar literatura importante para apoyar a los proveedores de atención primaria en la comprensión y el manejo de las secuelas de la enfermedad crítica debido a COVID-19.

Métodos

Convocamos a un equipo interdisciplinario de autoría que ha colaborado durante un período de hasta 10 años en la investigación posterior a la UCI. Además, varios autores han participado en artículos de guía y revisión sobre la atención post-UCI y post COVID-19.

Resultados
Atención posterior a la UCI

Hasta ahora, la evidencia que apoya la atención posterior estructurada de la UCI es inconsistente: en los ensayos aleatorios, las clínicas ambulatorias posteriores a la UCI no han podido demostrar mejores resultados para los pacientes. Sin embargo, una evaluación clínica de atención primaria, dentro de los 90 días posteriores a la hospitalización, es recomendada por la guía NICE del Reino Unido, incluyendo la reconciliación o eliminación de medicamentos inapropiados.

Para garantizar una evaluación óptima de la atención primaria, se necesitan redes y transferencia de información eficaces. Por ejemplo, las notas detalladas de alta del hospital son esenciales, incluidos los datos sobre respiración, movilidad, deglución, actividades de la vida diaria, así como la cognición y el estado de salud mental. Las cartas de alta entregadas directamente al paciente proporcionan una posible manera de mejorar esta transición entre la atención hospitalaria y la atención primaria.

Dado que las vías de recuperación y las enfermedades subyacentes difieren ampliamente entre los sobrevivientes de la UCI, el proceso de reevaluación debe adaptarse individualmente. En resumen, se recomiendan tres dimensiones clave para los proveedores de atención primaria que atienden a pacientes post-UCI.

1. Función motora, deglución y estado físico.
2. Salud mental y función cognitiva.
3. Salud familiar y social.

Función motora, deglución y estado físico

La debilidad adquirida en la UCI (ICUAW), comúnmente causada sola o en combinación por atrofia muscular, polineuropatía por enfermedad crítica (CIP) o miopatía por enfermedad crítica (CIM) tiene un gran impacto en la movilidad y otras actividades de la vida diaria. Dentro de la atención primaria, el inicio temprano de la fisioterapia frecuente, la terapia ocupacional y el asesoramiento nutricional pueden facilitar la recuperación de estas afecciones.

Alrededor de un tercio de los pacientes con ventilación mecánica a largo plazo tienen síntomas persistentes de disfagia, lo que aumenta el riesgo de aspiración y neumonía.

La evaluación por un terapeuta/patólogo del habla y el lenguaje (SLP) puede haber ocurrido en el entorno hospitalario antes del alta. La necesidad de terapia continua del habla y del lenguaje debe evaluarse en el entorno de atención primaria.

En pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), que es común en casos graves de infecciones por COVID-19, los deterioros de larga duración y clínicamente importantes en la función pulmonar son sorprendentemente poco frecuentes. Sin embargo, el deterioro combinado en el estado físico y cardiopulmonar contribuye a la reducción duradera de la capacidad de ejercicio (en comparación con un grupo de control emparejado), según lo medido por la prueba de caminata de 6 minutos.

Las experiencias tempranas entre los sobrevivientes de COVID-19 sugieren que la rehabilitación pulmonar temprana, incluida la respiración y el entrenamiento del movimiento, puede mejorar la recuperación de la función respiratoria y física.

Después de la evaluación de la función cardiorrespiratoria por el médico de atención primaria, los ejercicios de respiración y la rehabilitación física pueden ser guiados por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y / o asistentes médicos de atención primaria, con la participación experta de fisiatras, según sea necesario.

Más allá de eso, casi todos los sistemas de órganos pueden verse afectados después de los cuidados intensivos. Presentar todas las posibles complicaciones iría más allá del alcance de este artículo. Sin embargo, es especialmente importante abordar activamente temas potencialmente descuidados, como la disfunción eréctil en pacientes masculinos.

Salud mental y función cognitiva

Muchos pacientes experimentan enfermedades críticas y tratamiento en la UCI como eventos potencialmente mortales. Los síntomas nuevos o empeorados de depresión, ansiedad y/o trastorno de estrés postraumático (TEPT) son comunes a largo plazo. La etiología es compleja : el delirio, los recuerdos intrusivos, el uso de medicamentos sedantes (por ejemplo, benzodiazepinas) y la historia psiquiátrica previa son factores de riesgo comúnmente reportados.

Los factores ambientales relacionados con la pandemia, como el aislamiento de contactos, la mentalidad de crisis o las UCI superpobladas, pueden aumentar este riesgo. Según un estudio observacional de Wuhan, casi todos los sobrevivientes de COVID-19 mostraron síntomas de estrés postraumático. Los psiquiatras esperan próximas tasas de TEPT relacionadas con la pandemia similares a los desastres a gran escala.

Como muchos pacientes afectados pueden evitar hablar de estas experiencias, una exploración proactiva de tales síntomas, por parte del médico de atención primaria, puede ser necesaria, idealmente apoyada por el uso de cuestionarios de cribado. Hablar sobre la experiencia de la UCI, y ser escuchado, se consideran útiles - idealmente utilizando un diario de la UCI, si está disponible.

Los pacientes con síntomas graves o persistentes pueden beneficiarse de la derivación a un psicólogo, psiquiatra u otro médico de salud mental. Entre otros, la terapia cognitiva se ha destacado recientemente para ser aplicada en el TEPT después de una enfermedad crítica.

El deterioro neurocognitivo entre los sobrevivientes de la UCI, asociado con antecedentes de delirio, hipoxia y/o hipotensión en la UCI, puede conducir a un deterioro significativo en la vida diaria.

Los aspectos comunes de esta condición incluyen la atención reducida, la memoria y la función ejecutiva. Las causas reversibles para la debilitación cognoscitiva (e.g. hipotiroidismo) deben ser excluidas. Una vez hecho esto, el médico de atención primaria puede contribuir a la calidad de vida asistiendo al paciente y a la familia a organizar prácticamente la vida diaria, junto con la ayuda especializada de neuropsicólogos y / o terapia de rehabilitación cognitiva.

Salud familiar y social

Los miembros de la familia a menudo experimentan de cerca el curso de la UCI de su ser querido. Por lo tanto, alrededor del 30% de ellos pueden sufrir síntomas relevantes de ansiedad, TEPT o depresión durante o después de una enfermedad crítica de un familiar. Por lo tanto, se introdujo un término separado para crear conciencia sobre estos problemas: PICS-Familiar.

El acceso restringido a los pacientes hospitalizados en tiempos de pandemia puede aumentar este riesgo particular. En consecuencia, la evaluación de los síntomas psicológicos también debe extenderse a los familiares cercanos de un paciente. Incluso si es un desafío debido a limitaciones de tiempo, esto puede ser especialmente necesario en el entorno de atención primaria.

La reintegración en el lugar de trabajo es otra cuestión importante a tener en cuenta: aproximadamente el 40 % de los supervivientes de enfermedades críticas están desempleados a los 12 meses de haber sido dados de alta, mientras que los que se reincorporan al trabajo pueden experimentar cambios adversos en la ocupación o la situación laboral. El desempleo, en general, se asocia con resultados adversos de salud mental y podría agravar aún más el estado de los pacientes. Durante la pandemia de COVID-10, no está claro cómo el cierre económico sin precedentes puede exacerbar aún más el desempleo en los sobrevivientes de la UCI.

Hasta ahora, ha habido poca evidencia con respecto a las intervenciones específicas que promueven el retorno al trabajo después de una enfermedad crítica. Sin embargo, los pacientes afectados podrían beneficiarse de la rehabilitación multidisciplinaria, incluida la estrecha coordinación entre su médico de atención primaria, empleador y especialistas en medicina del trabajo.

Opciones de soporte

El seguimiento de la UCI dentro de la atención primaria es un desafío; se necesita apoyo adicional para los pacientes y los proveedores de atención primaria. La continuidad de la atención en tiempos de restricciones de contacto se ampliará cada vez más al espacio virtual. Los pacientes pueden recibir apoyo a través de aplicaciones móviles que promuevan la activación conductual, los ejercicios de respiración o la atención plena. 

Incluso se ha demostrado que una intervención telefónica aumenta las habilidades de afrontamiento después del alta de la UCI. Una creciente selección de recursos web apoya el diagnóstico y la planificación del tratamiento. El progreso en el estado de un paciente puede ser rastreado utilizando una "lista de verificación de conciliación funcional", que se considera útil, aunque su impacto no ha sido evaluado. 

Los instrumentos de cribado estandarizados posiblemente faciliten la evaluación diagnóstica de las deficiencias asociadas con el PICS, según lo acordado internacionalmente para los supervivientes de insuficiencia respiratoria aguda. Los pacientes con edad avanzada, condiciones crónicas preexistentes, alta intensidad de cuidados intensivos y también antecedentes de minorías étnicas tienen el mayor riesgo de deficiencias; el uso de instrumentos de cribado debe centrarse en estos grupos.

Además, los pacientes y sus familiares pueden ser referidos a un grupo de apoyo de cuidados intensivos o clínica de seguimiento, si está disponible. Además, se ha publicado una guía detallada de instrucciones de ejercicio para ayudar a los sobrevivientes de COVID-19 en la rehabilitación física en el hogar.

Los médicos de atención primaria necesitan capacitación en el manejo de los sobrevivientes de la UCI.

Los autores abogan por la integración de la atención post-UCI en la formación en atención primaria y la educación médica continua. Entre otras ideas, las pasantías longitudinales para seguir los cursos del paciente desde la UCI hasta la atención primaria pueden proporcionar un posible enfoque.

Limitaciones

La información presentada en esta revisión narrativa no representa una guía de práctica clínica, ya que está limitada por la identificación no sistemática de los estudios, así como por la falta de una evaluación formal del riesgo de sesgo de la literatura seleccionada. Dado el rápido desarrollo de la investigación durante la pandemia, pueden surgir nuevos datos y cambiar cualquier información presentada en este documento. Sin embargo, consideramos que el principio de colaboración multidisciplinaria seguirá siendo un principio rector importante en el campo, con los médicos de atención primaria desempeñando un papel clave en la gestión posterior a la UCI.